ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Зав ОМО БУЗ РСПК

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Зав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УР Суворов Алексей Владимирович

Приказ МЗ РФ от 25. 11. 2002 г. № 363 Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, положительными, так и отрицательными как

Осложнения переливания компонентов крови (классификация) По времени возникновения : - непосредственные; - отдаленные. Ø Ø По причине возникновения : - иммунные; - неиммунные.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Ø Возникают после переливания эритроцитсодержащих трансфузионных сред; Ø В основе их лежит взаимодействие эритроцитарных антигенов и соответствующих антител (иммуноглобулинов класса M и G);

Иммунные гемолитические осложнения Непосредственные Отдаленные Острый гемолиз в результате групповой несовместимости эритроцитов донора и реципиента Отсроченный гемолиз в результате повторных трансфузий с образованием антител к антигенам эритроцитов

Группы крови Ø Все генетически наследуемые факторы, выявляемые в крови человека. Ø Более 300 антигенов эритроцитов, образуют 30 систем. Ø Система группы крови состоит из одного или более антитетичных генетически связанных антигенов.

Системы эритроцитарных антигенов Система номер Число антигенов Хромосомная локализация АВ 0 MNS 001 002 4 38 9 q 34. 2 4 q 28. 2 -q 31. 1 P Rh 003 004 1 51 22 q 11. 2 1 p 36. 1 -p 34 -3 Lutheran (LU) Kell (KEL) 005 006 20 24 19 q 13. 2 7 q 33 Lewis (LE) Duffy (FY) 007 008 3 6 19 p 13. 3 1 q 22 -q 23 Kidd (JK) Diego (DI) 009 010 3 4 18 q 11 -q 12 17 q 21 -22

Мембрана эритроцита

Свойства антигенов Полноценные антигены обладают Ø иммуногенностью - способностью вызывать образование антител при поступлении в организм; Ø специфичностью - способностью соединяться с антителами.

Шкала антигенности эритроцитарных антигенов ØA > B > Ø D> ØK >c>E> Cw> e > C > Jka Ø Fya > s Ø

Острые гемолитические иммунные осложнения Причиной их является иммунная реакция антигенов и антител: Системы АВО – в 80 -90 % случаев, Системы Резус – в 10 -15 %; Других систем – в 1 -5 % случаев.

Острые гемолитические иммунные осложнения Возникают с частотой 1 на 500 тысяч трансфузий. Из них от 20 до 30 % заканчиваются летально. 1 летальный случай на число несовместимых трансфузий: В США – 1 на 18; В Великобритании – 1 на 10.

Причины тяжести ПТО при АВО несовместимости Ø Наличие естественных антител; Ø Антитела класса Ig. M (или Ig. G); Ø Связывают комплемент; Ø Высокая плотность антигенов на мембране эритроцита.

Механизм иммунной реакции Соединение антигена и антитела(образование иммунного комплекса - ИК) Ø Присоединение к ИК комплемента Ø Разрыв мембраны Ø

Комплементарный лизис клетки Ø Образование мембранатакующ его комплекса (МАК) из фракций комплемента; Ø Перфорация мембраны клетки

Острый гемолиз

Патогенез гемолитического ПТО Гемолиз ▼ Свободный гемоглобин, анафилотоксины ▼ Шок, ДВС, нарушение микроциркуляции ▼ Закупорка почечных канальцев ▼

Клиническая картина Ø Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония).

Клиническая картина В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), Ø признаки внутрисосудистого гемолиза гемоглобинемия, билирубинемия, Ø в моче – гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Ø

Тяжесть ПТО обусловлена Ø Дозой - объем перелитых несовместимых эритроцитов, Ø Характером основного заболевания, Ø Состояния реципиента перед переливанием.

Лечение ПТО Ø Немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды; Ø Интенсивная инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, альбумин) Ø Удаление из циркуляции свободного гемоглобина – плазмаферез в объеме не менее 1, 5 л с замещением СЗП.

Лечение ПТО Ø Стимуляция диуреза - осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0, 5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4 -6 мг/кг массы тела. Ø Коррекция гемостаза – гепарин 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ и СЗП – для профилактики ДВС; Ø Преднизолон – 3 -5 мг/кг; Ø Допамин – до 5 мкг/кг в мин.

Критерии терапии Ø Гемодинамика - стабильная; Ø Диурез - величина почасового диуреза, должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение 18 -24 часов после возникновения острого гемолиза.

Другие антитела, способные вызвать острый гемолиз Ø Антитела Ig. G 3 и Ig. G 1 к эритроцитарным антигенам систем Даффи (Fya), Кидд (Jka) и Келл (К) способны активировать комплемент. Ø Антитела к антигенам системы Резус могут вызвать внутрисосудистый гемолиз без активации комплемента, т. к. вызывают повышение цитолитической активности NK-клеток.

Аллоиммунизация Ø Аллоиммунизация – иммунизация (выработка антител) на антигены другого человека. Ø 2 причины: - переливание клеток крови; - беременность более 10 нед. и роды.

Соотношение частоты иммунизации по гендерному признаку (%)

Иммунизация населения

Частота необоснованных трансфузий Компонент крови Частота (%) Ср. частота(%) Эритроциты 4 -55 19 Тромбоциты 5 -41 29 СЗП 1 -67 31 4 -42 27 Все компоненты

Причиной отсроченных гемолитических реакций являются антигены систем : Ø Резус (C, c, E, e, Cw) Ø Келл (K и др. ) Ø Кидд (Jka) Ø Даффи (Fya) Ø MNSs (S, s)

Частота отсроченных гемолитических реакций Ø Германия: 1 на 3500 трансфузий эритроцитов; Ø США: 1 на 2300 трансфузий эритроцитов; Ø Дания: 1 на 18 тысяч трансфузий эритроцитов; Ø Голландия: 1 на 30 тысяч трансфузий эритроцитов; Ø Россия – нет данных.

Отсроченные гемолитические реакции Ø Ø Ø Клинические признаки появляются через несколько дней после трансфузии; Инициированы реиммунизацией с образованием Ig. G 1 и 3; Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги; Внесосудистый гемолиз - разрушение эритроцитов происходит в печени и селезенке; Интенсивность гемолиза при отсроченных ГТР определяется объемом перелитых эритроцитов.

Отсроченный гемолиз

Симптомы отсроченного гемолиза Ø повышение температуры, Ø иктеричностиь, Ø увеличение паренхиматозных органов, Ø беспричинная анемия, Ø отсутствие эффекта (роста гемоглобина, например) после гемотрансфузии, Ø потемнение мочи.

Симптомы отсроченного гемолиза Ø Основным показателем перенесенной ГТР является прямой антиглобулиновый тест, который остается положительным до окончательной элиминации донорских эритроцитов. Ø Подтверждают диагноз возникшей отсроченной ГТР могут выявление в крови микросфероцитов (измененные после фагоцитоза эритроциты) и ретикулоцитов

Антиглобулиновый тест

Терапия отсроченных реакций Ø Адекватная гидратация; Ø Пациент должен быть проинформирован об осложнении для обеспечения безопасной трансфузии в будущем.

Переливание несовместимой крови по АВО вызвано техническими или клерикальными ошибками Ø Ошибка в идентификации проб крови; Ø Неправильное установление пациента; Ø Нарушение порядка и условий проведения тестирования крови; Ø Ошибки при маркировке компонентов.

Этапы возникновения ПТО Определение показаний к гемотрансфузии. Ø Определение вида и количества тр. среды. Ø Заказ компонента, форма запроса. Ø Маркировка гемотрансфузионной среды. Ø Доставка и хранение гемокомпонента. Ø Проведение тестирования на совместимость. Ø Проведение трансфузии. Ø

Система гемовиджиленс (Hemo-кровь; Vigilance - бдительность) Ø Сбор данных о нежелательных инцидентах при трансфузиях; Ø Контроль за возможными ПТО; Ø Выявление антител в крови реципиента после трансфузий; Ø Учет носителей антител.

Контроль за проведением ИТТ на всех этапах Ø Показания (обоснованность); Ø Транспортировка тр. сред; Ø Сбор анамнеза; Ø Тестирование; Ø Проведение трансфузий; Ø Оформление документов; Ø Подготовка персонала.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Зав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УР Суворов Алексей Владимирович