ПОСТГИПОКСИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Основные факторы патогенеза постишемических и

ПОСТГИПОКСИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Основные факторы патогенеза постишемических и постреанимационных изменений в головном мозге • Поэтапные патологические изменения мозгового кровообращения с появлением фаз отсроченной гипо - и вторичной гиперперфузии; • Образование свободных радикалов, интенсификация ПОЛ, появление большого количества БАВ и накопление токсических соединений; • Дальнейшее нарушение липидного обмена и окисление накопившихся жирных кислот, в основном арахидоновой, по ряду путей, приводящее к появлению биологически активных соединений (простагландинов, эндоперекисей и др. );

• Повторное перераспределение ионов Са , приводящее вместе с действием свободных радикалов к повреждению ДНК и появлению патогенных белков и, кроме того, вызывающее ангиоспазм и нарушение микроциркуляции с повторным ишемическим повреждением; • Развитие прогрессирующей аутоиммунной патологии мозга вследствие повышения проницаемости ГЭБ; • Нейрофизиологический фактор, заключающийся в нарушении баланса возбуждения и торможения; • Эксцитотоксический фактор, развитие которого связано с отсроченной гибелью нейронов ряда избирательно ранимых областей мозга в результате изменения их чувствительности к нейромедиаторам.

СТАДИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦНС • Острый период Стадия жизнеопасной комы Стадия стабилизации вегетативных функций • Подострый период • Отдаленный период

ПЕРИОДЫ ЧМТ • Нейрореанимационный период (1 -15 сутки) • Период гнойно-септических осложнений и органной недостаточности (с 5 -10 суток) • Реабилитационный период

Деление больных на группы в зависимости от тяжести неврологических нарушений • Больные с неосложненным восстановлением функций нервной системы, нарушение сознания у которых отмечается не более 3 -4 ч. • Больные с осложненным восстановлением функций нервной системы, нарушение сознания у которых отмечается в пределах тех же сроков, но при этом общемозговая симптоматика сопровождается верхне-стволовой; в эту же группу относятся пациенты с расстройствами сознания разной степени до 24 ч. • Больные с задержанным восстановлением функций нервной системы, у которых сознание восстановилось позднее 24 ч.

ФАКТОРЫ ВТОРИЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА ВНЕЧЕРЕПНЫЕ ФАКТОРЫ: • артериальная гипотония (АД сист. < 90 мм рт. • • ст. ), гипоксемия (Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. ), гиперкапния (Ра. СО 2 > 45 мм рт. ст. ), тяжелая гипокапния (Ра. СО 2 < 30 мм рт. ст. ), гипертермия, гипонатриемия, анемия (гематокрит < 30 %), диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гипо-, гипергликемия.

ФАКТОРЫ ВТОРИЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ФАКТОРЫ: • • • внутричерепная гипертензия, дислокационный синдром, церебральный вазоспазм, судороги, внутричерепная инфекция

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО ИССЛЕДУЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БАЛЛЫ Открывание глаз • • Спонтанное На речевую команду На боль Отсутствует 4 3 2 1

ИССЛЕДУЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Словесный ответ • • • развернутая спонтанная речь отдельные фразы бессвязные слова невнятное бормотание отсутствие ответа 5 4 3 2 1

ИССЛЕДУЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Двигательный ответ • • • на речевую команду на болевое раздражение с локализацией боли отдергивание конечности в ответ на боль патологические сгибательные движения в ответ на болевой раздражитель патологические разгибательные движения в ответ на болевой раздражитель отсутствие двигательных реакций 6 5 4 3 2 1

Основные принципы лечения I. Общие мероприятия. • • 1. Респираторная терапия. 2. Коррекция центральной гемодинамики. 2. 1. Инфузионная терапия и коррекция электролитных расстройств. 2. 2. Нормализация кислородной емкости крови (трансфузионная терапия). 2. 3. Профилактика тромбоэболических и геморрагических осложнений. • 3. Нутритивная поддержка. • 4. Лечение внечерепных и внутричерепных гнойно-септических осложнений. • 5. Мероприятия по уходу.

Коррекция центральной гемодинамики Главная цель - профилактика и лечение нарушений церебральной перфузии • • • Задачи Поддержание адекватного церебрального перфузионного давления Обеспечение доставки кислорода к пораженному мозгу Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови

ЦПД=САД-ВЧД Среднее АД (САД)=АДдиаст. +1/3 (АДсист. -АДдиаст. ) Адекватное ЦПД - выше 70 мм рт. ст. Верхний предел нормального ВЧД считается 20 мм рт. ст. Sjо 2 насыщение Нв кислородом в оттекающей от мозга крови (55 -75%)

Осмолярность некоторых растворов Раствор Осмолярность, м. Осм/л Хлосоль 291 Рингера 307 Хартмана 271 Ацесоль 246 Трисоль 292 Гелофузин 274 Венофундин 309 Рефортан

Электролитные нарушения, обусловленные неадекватной секрецией гормонов • Дефицит АДГ (центральный несахарный диабет). Этиология: поражение гипофиза. Потери воды преобладают над потерями натрия. Гипернатриемия в сочетании с избыточным выделением гипотоничной мочи с низким содержанием натрия. Лечение: адиуретин 2 -3 капли интраназально.

Электролитные нарушения, обусловленные неадекватной секрецией гормонов (продолжение) • Синдром избыточной выработки АДГ. Этиология: поражение гипофиза. Задержка воды за счет ее повышенной реабсорбции. Гипонатриемия, олигоурия. Большая концентрация натрия в моче (компенсаторная стимуляция предсердного натрийуретического фактора и подавление секреции альдостерона). Лечение: ограничение жидкости, 3% раствор натрия хлорида, при гиперволемии – салуретики.

Электролитные нарушения, обусловленные неадекватной секрецией гормонов (продолжение) • Минералокортикоидная недостаточность Этиология: почечная патология. Низкое содержание альдостерона, нарушение обратного всасывания натрия. Гипонатриемия, высокое содержание натрия в моче. Диагностика и лечение: гидрокортизон в дозе 100 -200 мг из-за присущего этому препарату сочетания минерало- и кортикостероидной активности.

Подходы к протезированию дыхательных путей • Ранняя экстубация • Продленная интубация и поздняя экстубация • Выполнение трахеостомии

КРИТЕРИИ ЭКСТУБАЦИИ БОЛЬНОГО • уровень сознания не менее оглушения • стабильная гемодинамика • насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови 97 -99% при дыхании воздухом в течение 3 -4 часов (Sа. О 2, Sр. О 2) • нормальный ритм и глубина дыхания • уверенность в обеспечении адекватной санации ТБД

Основные принципы лечения II. Специфическая (интракраниальная) терапия. • 1. Снижение энергетических потребностей • • мозга. 1. 1. Фармакологическая защита (лечебный наркоз). 1. 2. Немедикаментозная защита. 2. Коррекция внутричерепной гипертензии. 3. Нейропротекторы.

Причины внутричерепной гипертензии • Избыточная двигательная активность и (или) борьба с респиратором. Терапия: коррекция параметров ИВЛ, седация. • Церебральная гиперемия или переполнение мозговых сосудов кровью. Увеличение Sjо 2 более 75%. Наиболее частая причина – гипертермия. Терапия: коррекция гипертермии (анальгетики, физические методы охлаждения, КЦГ с оговорками). При отсутствии гипертермии: умеренная гипервентиляция.

Причины внутричерепной гипертензии (продолжение) • Нарушение ликворооттока из полости черепа. Признаки обструктивной гидроцефалии при КТ. Терапия: приподнятое (30 -40 °) положение, блокада ликворопродукции маннитолом 0, 51, 5 г/кг и салуретиками 60 -120 мг/кг, вентрикулярное дренирование. • Судороги. Противосудорожная терапия: бензодиазепины, барбитураты. Наркотические анальгетики и миорелаксанты не действуют на судорожный очаг. • Нарастание ишемии и отека мозга.

Механизм действия салуретиков • Блокируют реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах. • Гипернатриемия, вызванная гиповолемией, «извлекает воду из мозга» . • Гиповолемия способствует гипоперфузии мозга и увеличивает вязкость крови.

Показания к применению салуретиков • Почечная недостаточность. • Сердечная недостаточность. • Обструктивная гидроцефалия и внутричерепная гипертензия. • ОРДС (одна из методик лечения).

Клинические признаки центрального тенториального вклинения мозга ДИЭНЦЕФАЛЬНАЯ СТАДИЯ • Уровень сознания: Сонливость, заторможенность, • • • затем - оглушение и сопор. Дыхание: Регулярное, прерываемое зевотой и глубокими вздохами; в дальнейшем – дыхание Чейна. Стокса. Зрачки: Узкие, симметричные, реакция на свет с малой амплитудой; спонтанное движение глазных яблок сохранены. Рефлексы: Выполнение команд, локализация болевого раздражителя, защитная реакция в ответ на боль (в зависимости от уровня сознания). Позднее – нецеленаправленная реакция на боль, декортикационная ригидность. Двухсторонний симптом Бабинского.

CТАДИЯ СРЕДНЕГО МОСТА – ВЕРХНЕГО МОСТА • Дыхание: Нейрогенная гипервентиляция или дыхание • • типа Чейна-Стокса. Зрачки: Расширены до 5 мм, фиксированы в среднем положении. Реакция на свет отсутствует. Рефлексы: Окуловестибулярный рефлекс сохранен, окулоцефалический угасает (проверяют при отсутствии спонтанных движений глаз). Часто – двухсторонняя ригидность разгибателей в ответ на боль. Децеребрационная ригидность.

СТАДИЯ НИЖНЕГО МОСТА – ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА • Дыхание: Угасание тахипноэ, атактическое дыхание. • Зрачки: Фиксированные зрачки среднего диаметра, • реакция на свет отсутствует. Рефлексы: Вестибулярные рефлексы отсутствуют. Двухсторонний симптом Бабинского, мышечная атония. Болевая импульсация не вызывает двигательного ответа.

СТАДИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА • Дыхание: Агональное. • Зрачки: Широкие фиксированные зрачки, реакция на • свет отсутствует. Рефлексы: Арефлексия.

Расширенный протокол мониторинга • Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии, инвазивного АД, р. СО 2 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха, сатурации гемоглобина в яремной вене (путем установки в ретроградном направлении фиброоптического датчика или обычного сосудистого катетера), церебральной оксиметрии, ВЧД, ЦПД, ЦВД • Неврологический осмотр не реже 1 раза в 1 час. • Анализ артериальной крови с определением р. СО 2 и р. О 2 не реже 3 раз в сутки. Определение осмоляльности, концентрации натрия, калия и глюкозы венозной крови – 2 -4 раза в сутки.

Стандартный протокол мониторинга • Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии, неинвазивного АД (не реже 1 раза в 15 минут), церебральной оксиметрии, ВЧД. • Неврологический осмотр не реже 1 раза в 1 час. • Анализ артериальной крови с определением р. СО 2 и р. О 2 не реже 2 раз в сутки. Определение осмоляльности, концентрации глюкозы, натрия и калия венозной крови – 1 -2 раза в сутки.

Протокол диагностических мероприятий при поступлении в отделении реанимации • Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника, грудной клетки. • Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки. • Исследование в венозной крови концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия и осмоляльности. • Исследование в артериальной крови р. Н, р. О 2 , р. СО 2 , ВЕ, Sat. О 2. • Общий анализ мочи. • Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. • КТ головного мозга. • Электрокардиограмма. • Осмотр нейрохирургом, абдоминальным хирургом, травматологом.

Примерный суточный лист назначений (5 -е сутки ЧМТ) • ВИВЛ в режиме Assist Control, Fi. O 2 0, 4, дыхательный объем – 500 мл, пиковый поток – 40 л/мин, чувствительность триггера (-4) см вод. ст. , РЕЕР (+5) см вод. ст. , ограничение пикового давления на вдохе – 30 см вод. ст. • Санация трахеи – только по показаниям. Манжеточный режим. • Внутривенно капельно: 1. Раствор натрия хлорида 0, 9% 400 мл ×. 8 раз/сут 2. Раствор глюкозы 10% 400 мл + раствор калия хлорида 10% 40 мл + 10 ЕД инсулина × 2 раз/сут 3. Свежезамороженная плазма 250 мл × 1 раз/сут. 4. Диоксидин 1% 100 мл × 1 раз/сут.

Примерный суточный лист назначений (5 -е сутки ЧМТ) • Через перфузор: 1. Допамин - 6 мкг/кг/мин (систолическое АД не менее 140 мм рт. ст. ). При необходимости – коррекция дозировок. • Внутривенно струйно: 5. Гентамицин – 480 мг × 1 раз /сут. • Подкожно: 6. Низкомолекулярный гепарин (например, фраксипарин 0, 3 мл × 1 раз/сут).

Примерный суточный лист назначений (5 -е сутки ЧМТ) • • В зонд: 1. Сбалансированная полисубстратная 20%-ная энтеральная смесь – по 150 -200 мл каждые 2 часа. • Положение головного конца кровати - 30°. • Повороты больного с боку на бок каждые 3 часа. • Обтирание тела и обработка полости рта – 4 раза /сут. • Промывание мочевого пузыря антисептиком – 2 раза /сут. Назначение гиперосмоляльных препаратов, антипиретиков и седативных средств - по показаниям.

Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 мм рт. ст. • При наличии судорог ввести противосудорожные препараты. • При повышении внутригрудного давления из-за несинхронности с респиратором и двигательного беспокойства больного изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции), ввести седативные препараты и наркотические анальгетики (контроль системного АД!). • При гипертермии ввести жаропонижающие, применить методы физического охлаждения (контроль системного АД!). • Повысить Fi. О 2 до 0, 6 -1, 0. • Приподнять головной конец кровати до 70 -80° (контроль системного АД!).

Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 мм рт. ст. • Ввести гиперосмоляльные препараты (20 -25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида). • Применить коллоидные препараты и вазопрессоры для повышения ЦПД более 70 мм рт. ст. • При гиперемии мозга (по данным югулярной оксиметрии более 75% или церебральной оксиметрии более 80%) применить умеренную гипервентиляцию. Пределом применения метода является снижение р. СО 2 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха до 20 мм рт. ст. (р. СО 2 в артериальной крови – до 28 мм рт. ст. ) и насыщения гемоглобина в церебральной венозной крови - до 55%. • При отсутствии эффекта провести КТ головного мозга и рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаления очага ушиба, установки вентрикулярного дренажа, декомпрессионной трепанации).

Основные фармакодинамические свойства некоторых анестетиков Препарат Тиопентал Пропофол Кетамин Влияние на сердечнососудистую систему АД ср ЧСС Вазодилятация АД ср и ЧСС Влияние на систему дыхания Влияние на ЦНС Депрессия дыхания МК, СМRО 2 ВЧД ЦПД Бронходилятация МК, СМRО 2 ВЧД ЦПД Не вызывает депрессии дыхания, бронходилятация МК, СМRО 2 ВЧД ЦПД

Мидазолам АД ср Вазодилятация Не вызывает значительной депрессии дыхания МК, СМRО 2 ВЧД = ЦПД Этомидат АД ср ЧСС Вазодилятация Не вызывает значительной депрессии дыхания МК, СМRО 2 ВЧД = ЦПД Испаряемые анестетики АД ср Вазодилятация Бронходилятация МК, СМRО 2 ВЧД ЦПД