Послеродовые кровотечения Классификация Ранние послеродовые кровотечения 2

Послеродовые кровотечения

Классификация Ранние послеродовые кровотечения (2 часа после родов) n Поздние послеродовые кровотечения (Более 2 часов после родов) – чаще причиной является “послешоковая” матка n

Причины послеродовых кровотечений (4 Т) Т-тонус n Т-ткань n Т-травма n Т-тромбин n

Тонус

Ткань

Травма

Тромбин

Факторы риска послеродовых кровотечений Высокий риск: n Отслойка плаценты n Предлежание плаценты n Многоплодная беременность n Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности

Факторы риска послеродовых кровотечений Умеренный риск: n Послеродовое кровотечение в анамнезе n Принадлежность к азиатской расе n Ожирение (ИМТ более 35) n Анемия (гемоглобин менее 90 г/л)

Факторы риска послеродовых кровотечений Факторы риска, возникающие во время родоразрешения: n Экстренная операция кесарева сечения n Плановая операция кесарева сечения n Индуцированные роды n Оставшиеся части плаценты n Эпизиотомия n Длительные роды более 12 ч n Оперативное влагалищное родоразрешение n Крупный плод более 4 кг n Гипертермия в родах n Возраст первородящей более 40 лет

Определение величины кровопотери n n Визуальный метод – 30% ошибок Взвешивание материала КП= ОЦК (должный) × (Нt должный – Ht фактический)/ Нt должный Индекс Альговера: Индекс Альговера Объем кровопотери (в % ОЦК) 0, 8 и менее 0, 9 -1, 2 1, 3 -1, 4 1, 5 и более 10% 20% 30% 40%

Расчет объема депонированной крови в полости матки (по УЗИ) V=(А×В×С) × 0, 523 Где: n А - длина(мм), n В - высота(мм), n С - ширина полости матки (мм), n 0, 523 - коэффициент n

Величина максимально допустимой физиологической кровопотери 0, 5% от веса или 5 мл на кг веса

Патологическая кровопотеря При родах- более 500 мл. n При операции кесарева сечения - более 1000 мл. Некоторые критерии массивной, критической кровопотери: n Более 150 мл/мин n Более 50% ОЦК в течение 3 ч n Более 1500 -2000 мл n

Причины летальности при кровотечениях Запоздалый неадекватный гемостаз n Неверная тактика инфузионнотрансфузионной терапии n Нарушение этапности акушерской помощи n

Основные этапы лечения послеродового кровотечения Предварительный этап n Консервативный этап n Хирургический этап n

Предварительный этап Установление причины кровотечения n Катетеризация мочевого пузыря n Катетеризация двух периферических вен n Мониторинг( АД, пульс, дыхание) n Кислородотерапия n Лабораторное обследование (Hb, Ht, тромбоциты, время кровотечения, ПВ, АЧТВ) n Наружный массаж матки? n

Консервативный этап n Введение утеротоников: окситоцин 10 ЕД в/м (введенный ранее для профилактики кровотечения); 10 ЕД окситоцина на 20, 0 физ. раствора болюсно; 10 -20 ЕД на 1 л физ. раствора в/в капельно * метилэргометрин 0, 2 мг в/м до 5 доз. нельзя при гипертензии!! * мизопростол 800 -1000 мкг ректально однократно n Ручное обследование полости матки (удаление содержимого однократно) Бимануальная компрессия матки Балонная тампонада n n

Бимануальная компрессия матки

Задачи балонной тампонады Остановить кровотечение (в большинстве случаев) n Идентифицировать пациенток на раннем этапе кровотечения, которым показана лапаротомия (“тампонадный тест”) n

Основная доля материнских смертей является результатом не быстрых и массивных кровопотерь, а обусловлена неэффективным лечением волнообразно текущего затянувшегося кровотечения низкой интенсивности.

Считать ли акушерское кровотечение массивным Если 1500 мл в течении 1 часа Если 375 мл в течении 15 мин Начало хирургического этапа гемостаза, имеющего целью сохранить матку в том числе Состояние пациентки стабильное. Сохранено время для принятия радикального решения Потеря как времени так и инициативы. Нарастание тяжести геморрагического шока. Пуск каскада ДВС Однозначность решения экстирпации матки на фоне сформировавшегося крайне тяжелого состояния родильницы

Хирургический этап n n Ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки Гемостатические компрессионные швы БЛинча и Перейра Перевязка подвздошных артерий или их эмболизация Ампутация или экстерпация матки

Лигирование маточных сосудов

Техника наложения компрессионного шва по Б-Линчу

Техника наложения компрессионных швов. Виды компрессионных швов

Лигирование внутренних подвздошных артерий

Оценка тяжести кровопотери (масса тела 70 кг)

Схема инфузионнотрансфузионной терапии кровопотери

Общий объём инфузии n n n При кровопотери до 20% ОЦК – возмещение 200 -250% от кровопотери При кровопотери от 20 до 40% ОЦК не менее 300% от кровопотери При массивных кровопотерях, составляющих 50% и более ОЦК, объём инфузии должен на 300% превышать крвопотерю, объём переливаемой крови должен составлять не менее 100% от кровопотери.

Скорость инфузионной терапии При АД ниже критического (70 мм. рт. ст. ) – 300 мм/мин. n При достижении 70 мм. рт. ст. 200 мл/мин. n При достижении 100 мм. рт. ст. – капельно внутривенно n

Состав инфузионнотрансфузионной терапии Кровопотеря До 1000, 0(10 -15%) Кристаллоиды Трехкратное возмещение кровопотери 1000, 01500, 0 (1525%) 1500, 02100, 0 (2535%) Более 2100, 0 (более 35%) 2000, 0 Коллоиды - 500, 0 -1000, 01500, 0 2000, 0 СЗП - 12 -15 мл/кг 20 -30 мл/кг Эр. масса - - 250, 0 -500, 0 и более при Hb ниже 70 г/л и Ht 25%

Терапия шока Кортикостероиды до 1, 5 г/сут. n Ингибиторы протеаз (контрикал 60000 ЕД) n Сосудорасширяющие средства n Стимуляция сосудистотромбоцитарного звена гемостаза (децинон 0, 5 г. ; этамзилат 750 мг. ; транексамовая кислота до 1000 мг. ) n

История открытия Транексам® В 1962 г. Okamoto U. Синтезировал изомер-трансформу – транс-4 аминометилциклогексанкарбоновую кислоту, известную под названием транексамовая кислота (ТК), которая активнее эпсилон-аминокапроновой кислоты в 25 раз! (in vivo). В клинической практике препарат применяется в Европе с 1964 г. (Dubber A. H. C. et al) В настоящее время транексамовая кислота производится более, чем в 40 странах мира под различными торговыми наименованиями: Трансамин, Трансамча, Экзацил, Цикло-Ф и др. В России – производится с 2006 г. компанией ООО «МИР-ФАРМ» ( «ОХФК» ) под названием «Транексам» .

Транексам® Специфически ингибирует плазминоген и плазмин, пролонгируя лизис фибринового тромба в поврежденном сосуде (гемостатический эфект). Подавление образования кининов и др. активных пептидов, оказывая противовоспалительное, противоаллергическое и обезболивающее действие. Не обладает тромбогенной активностью. Отсутствие эмбиотоксического и тератогенного эффектов. Быстрота действия – max концентрация в плазме через 3 часа для таблетированной формы, действие «на конце иглы» для ампульной формы. Продолжительный эффект в тканях – до 17 часов. Действие и эффекты ТК дозозависимы!

Транексам® «Транексам рекомендован к использованию на догоспитальном этапе для лечения кровотечений во время беременности (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты и т. д. ), а также раннем послеродовом периоде (при гипотонии матки) в дозе 1000 мг в/венно болюсно» профессор Л. И. Мальцева

Показания к применению в акушерстве и гинекологии Транексам® Угроза прерывания беременности на ранних сроках (отслойка хориона, гематомы); Низкое расположение плаценты и кровотечения в I и II триместрах беременности; Беременность при пороках развития матки (двурогая, двойная, перегородка в матке и др. ); Заоболочечные гематомы во II триместре беременности; Краевая отслойка нормальнорасположенной плаценты во II триместре беременности;

Показания к применению в акушерстве и гинекологии Транексам® - Кровотечения или риск кровотечения на фоне усиления фибринолиза: генерализованного (послеродовые кровотечения, ручное отделение последа, отслойка хориона, все хирургические вмешательства и др. ); местного (маточные, после конизации шейки матки и др. ). Хирургические манипуляции при системной воспалительной реакции (сепсис, тяжелый и средней степени тяжести гестоз, перитонит, шок различной этиологии и другие критические состояния). Хирургические манипуляции при наследственных коагулопатиях (тромбоцитопении, гемофилия, лейкоз, болезнь Виллебранта и др. )

Форма выпуска Транексам® Таблетки по 250 мг № 10 Таблетки по 250 мг № 30 Ампулы по 250 мг (50 мг/5 мл) № 10 n n Профилактически при хроническом ДВС, тромбоцитопении – 250 мг 3 раза в день; 3 -5 дней per os; 250 мг накануне родов в/м и 500 мг в/м в первом периоде родов. При наличии факторов риска послеродового кровотечения 15 мг/кг в первом периоде родов. После отделения последа 10 мг/кг

Дозировка препарата Транексам® Разовая доза 15 мг/кг, кратность приема 3 раза в сутки Сохранение беременности (I, III триместры) – по 2 таб 3 раза в сутки в течение 5 -7 дней (контроль УЗИ). Профузные маточные кровотечения (ДМК, мено- и метроррагии), на фоне ВМС и др. – по 4 таб 3 раза в сутки в течение 3 дней. Мax доза – 6 грамм в сутки (24 таб)! После конизации шейки матки – по 2 таб 3 раза в сутки в течение 12 -14 дней.

Коагил - VII n n Рекомбинантный фактор свертывания VIIa, получаемый методом генной инженерии из клеток почек хомячков (ВНК-клетки). Молекулярная масса составляет приблизительно 50 000 дальтон. Механизм действия заключается в связывании фактора свертывания крови VIIa с высвободившимся тканевым фактором в зоне повреждения. Образовавшийся комплекс стимулирует переход факторов свертывания крови IX и X в активную форму IХа и Ха. Затем фактор свертывания крови Ха запускает начальные процессы превращения протромбина (II) в тромбин. Тромбин путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки, а также способствует активации тромбоцитов и факторов свертывания крови V и VIII в зоне повреждения.

Коагил - VII n n Дозировка: 2, 4 мг в/в медленно

Частота послеродовых кровотечений при профилактическом применении утеротоников Метилэргометрин - 13, 6% n Окситоцин - 10, 0% n Без профилактики - 19, 3% n

Повышение артериального давления в раннем послеродовом периоде Метилэргометрин – 33, 9% n Окситоцин – 0% n

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!