ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
«БОЛЬШАЯ ПЯТЕРКА» ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ Кровотечение Сепсис Эклампсия Клинически узкий таз «Опасный» аборт
ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ внезапность массивность страдание плода (срочное родоразрешение до стойкой стабилизации гемодинамических показателей) особенности макро- и микроциркуляции у беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторнозащитных механизмов акушерские кровотечения, в отличие от хирургических, не являются потенциально останавливаемыми, пока не удалена матка
ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ в первой половине беременности начавшийся выкидыш нарушенная внематочная беременность во второй половине беременности и в родах предлежание плаценты преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в последовом периоде аномалии прикрепления плаценты травма мягких тканей родового канала врожденные коагулопатии в раннем послеродовом периоде гипотония матки задержка в полости матки частей детского места травма мягких тканей родового канала врожденные коагулопатии в позднем послеродовом периоде гипотония матки задержка в полости матки частей детского места травма мягких тканей родового канала врожденные коагулопатии инфекционно-воспалительные заболевания
ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ 4 «Т» Тонус Ткани Травма Тромбин
Факторы риска послеродового кровотечения Этиологический Т Клинические Нарушение сократительной функции матки (Т-тонус) процесс факторы риска Перерастяжение матки Многоводие, многоплодие, крупный плод Истощение сократительной способности миометрия Быстрые роды, затяжные роды, многорожавшие Инфекционный процесс Хориоамнионит, лихорадка в родах Функциональная или анатомическая особенность матки Миома матки, предлежание плаценты, аномалии матки
Задержка тканей в полости матки (Т-ткань) Задержка частей последа Дефект последа, оперированная матка, многорожавшие, плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты Задержка сгустков крови в полости матки Гипотония матки Травмы родовых путей Разрыв шейки матки, влагалища, промежности Быстрые роды, оперативные вагинальные роды Травматический Неправильное разрыв матки во время положение плода, кесарева сечения низкое расположение предлежащей части Разрыв матки Оперированная матка Выворот матки Многорожавшие, расположение плаценты в дне матки
Нарушение коагуляции (Т-тромбин) Врождённые заболевания (гемофилия А, болезнь Виллебранда) Наследственные коагулопатии, заболевания печени Приобретённые при беременности идиопатическая тромбоцитопения Гематомы и/или кровоточивость (в том числе в местах инъекций), преэклампсия, HELLPсиндром Тромбоцитопения с преэклампсией ДВС (преэклампсия, антенатальная гибель плода, тяжёлая иинфекция, эмболия околоплодными водами) Антенатальная гибель плода, хориоамнионит, дородовое кровотечение Лечение антикоагулянтами Не образуется сгустков крови
ПРОБЛЕМЫ И ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Заниженная оценка кровопотери из-за смешивания крови с околоплодными водами и мочой, впитывания в простыни и полотенца, недоучета крови, вылившейся в лотки и на пол Недооценка исходного гемоглобина Медленное и длительное кровотечение может быть незамеченным Недооценка риска послеродового кровотечения Недостаточное и несвоевременное привлечение опытных сотрудников Недостаточное количество препаратов крови Отказ или задержка трансфузии препаратов крови Слишком позднее начало хирургического гемостаза
ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Запоздалый неадекватный гемостаз Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии Нарушение этапности акушерской помощи
СТРАТЕГИЧЕСКСКИЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Правильная оценка количественного (объем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери Своевременная и адекватная инфузионнотрансфузионная терапия (программа ИТТ) Своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика) Постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза (ЦВД!!!)
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Предварительный этап Консервативный этап Хирургический этап
ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Предварительный этап 1. Мобилизация свободного персонала. Не оставляя пациентку без присмотра, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиологареаниматолога, лаборанта. 2. Оценка объем кровопотери 3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания). 4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии 5. Катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым) 6. Катетеризация двух периферических вен для начала инфузии крситаллоидов и коллоидов в отношении 3: 1 к объему кровопотери и введения утеротоников 7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие) 8. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость 9. Установление причины кровотечения
ПОСОБИЯ Тонус Бимануальная компрессия или ручное обследование стенок полости матки при неуверенности в отсутствии остатков элементов плодного яйца и целости стенок матки Ткань Ручное обследование стенок полости матки Травма Осмотр родовых путей, зашивание разрывов. При разрыве матки - лапаротомия Тромбин Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы). Антифибринолитики
ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Консервативный этап Пособия (ручное обследование полости матки, бимануальная компрессия матки) Введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин, простагландин F 2α)
БИМАНУАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ МАТКИ 1. 2. 3. В асептических условиях руку, сжатую в кулак ввести в передний свод влагалища и надавить ею на переднюю стенку матки. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке, введённой во влагалище. Продолжать сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнёт сокращаться.
ВВЕДЕНИЕ УТЕРОТОНИКОВ 1 -я очередь Окситоцин 2 -я очередь Метилэргометр ин 3 -я очередь Простагландин F 2 a (Энзапрост) Начальная доза и способ введения 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно) 0, 2 мг в/м или в/в (медленно) Повторные дозы 10 ЕД в/в капельно в 500 мл раствора со скоростью 60 кап. в мин (+энзапрст 2, 5 мг первые 30 мин, поддерживающа я доза 5 мг 1 -3 0, 2 мг в/м Энзапрост 2, 5 мг каждые 15 мин (при необходимости 0. 2 мг в/м или в/в медленно каждые 4 ч) Энзапрост 2, 5 мг в/м возможно в мышцу (шейку матки) Динопростон 0, 25 мг в/м возможно в шеёку матки; Миролют(мизопросто л, сайтотек) 8001000 мкг per rectum однократно
Максимальная доза Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин 5 доз (1 мг) Энзапрост 8 доз (20 мг) Противопоказания Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца Астма, глаукома, АГ Периферическая вазоконстрикция, тонические сокращения матки Гипотония, увеличение ЧСС, увеличение ЧДД, тошнота, рвота, головная боль, гипертонический криз - Опасные побочные Расслабление эффекты мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС
ПРИКРОВАТНЫЙ ТЕСТ ЛИ - УАЙТА Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (гипокоагуляции)
СДАВЛЕНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ
ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ (ЛАПАРОТОМИЯ) Хирургический этап Энзапрост в мышцу матки Ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки Гемостатические компрессионные швы Б-Линча (B-Lynch) и Перейра Перевязка подвздошных артерий Ангиографическая эмболизация Ампутация или экстирпация матки
ИШЕМИЗАЦИЯ МАТКИ ПУТЕМ ПЕРЕВЯЗКИ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ
ИШЕМИЗАЦИЯ МАТКИ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ ЗАЖИМОВ И ЛИГАТУР НА СОСУДИСТЫЕ ПУЧКИ
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ Б-ЛИНЧА (B-Lynch)
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ ПЕРЕЙРА
ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ Хирургический этап
ШОКОВЫЙ ИНДЕКС (индекс Альговера) Шоковый индекс = ЧСС / АДс Индекс Альговера Объем кровопотери (в % ОЦК) 0, 8 и менее 10 0, 9 – 1, 2 20 1, 3 -1, 4 30 1, 5 и более 40
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ ПО ПЛОТНОСТИ КРОВИ И ГЕМАТОКРИТУ Плотность крови (кг/л) Гематокрит (л/л) Объем кровопотери (мл) 1057 -1054 0, 44 -0, 40 до 500 1053 -1050 0, 38 -0, 32 1000 1049 -1044 0, 30 -0, 22 1500 менее 1044 менее 0, 22 более 1500
Оценка тяжести кровопотери Показатель Степень III Степень IV Потеря крови, мл <750 750 -1500 -2000 >2000 Пульс, уд. в мин. <100 >120 >140 АД норма снижено Пульсовое давление, мм норма снижено Снижено Диурез, мл/ч >30 20 -30 5 -15 анурия Сознание Лёгкое Умеренное беспокойство беспокойств Беспокойство, Сонливость спутанность Частота дыхания, в мин. 14 -20 30 -40 20 -30 >40
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Дефицит ОЦК (%) Объем восполнения (% от кровопотери) 10 - 15 150 - 200 кристаллоиды (3: 1) 200 - 250 кристаллоиды : коллоиды (2: 1) + СЗП (50% от кровопотери) 300 кристаллоиды : коллоиды (1, 5: 1) + СЗП (100% от кровопотери) + эр-масса (20 -30% от кровопотери) 15 - 30 30 - 40 > 350 Инфузионные среды : коллоиды кристаллоиды : коллоиды (1: 1) + СЗП ( > 100% от кровопотери) + эр-масса ( > 30% от
Схема лечения беременных с кровотечением при самопроизвольных родах Мониторинг гемодинамики АД, ЧСС Диурез Клинический анализ крови HB, Ht, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты Гемостазиограмма При кровопотере 10 -15% ОЦК Утеротонические препараты в/в или в шейку матки, в/в болюсное введение ингибиторов фибринолиза: транексам 10 мг/кг гордокс 500000 КИЕ ИТТ: ГЭК/кристаллоиды=1: 1 или только кристаллоиды Соотношение V ИТТ/V кровопотери=2: 1 ГЭК 20 мл/кг м. т. /сут Мониторинг гемодинамики АД, ЧСС Диурез Гемостазиограмма Кровотечение продолжается При кровопотере 15 -20% ОЦК Катетеризация 2 периферических вен, ингаляция О 2, трансфузия СЗП в объёме 10 -15 мл/кг со скоростью 20 мл/мин, утеротоническая терапия, болюсное введение ингибиторов фибринолиза: транексам 10 мг/кг, гордокс 500000 КИЕ. ГЭК 20 мл/кг м. т. /сут. Соотношение V ИТТ/V
Мониторинг гемодинамики АД, ЧСС, ЦВД Диурез Сатурация О 2 Клинический анализ крови HB, Ht, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты КОС Кровотечение продолжается При кровопотере 20 -30% ОЦК Катетеризация центральной вены, ингаляция О 2, трансфузия СЗП в объёме 20 мл/кг со скоростью 20 мл/мин, утеротоническая терапия, болюсное введение ингибиторов фибринолиза: транексам 10 мг/кг, гордокс 500000 КИЕ. Коррекция глобулярного объёма эр. массой при Hb<70 г/л, Ht<25. ГЭК 20 мл/кг /сут. Скорость и V ИТТ под контролем ЦВД Мониторинг гемодинамики АД, ЧСС, ЦВД Диурез Сатурация О 2 Клинический анализ крови HB, Ht, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты КОС Кровотечение продолжается При кровопотере 30 -40% ОЦК ИВЛ, трансфузия СЗП в объёме 15 -20 мл/кг со скоростью 25 мл/мин, утеротоническая терапия, болюсное введение ингибиторов фибринолиза: транексам 10 мг/кг, гордокс 500000 КИЕ. Коррекция глобулярного объёма эр. массой при Hb<70 г/л, Ht<25. ГЭК 20 мл/кг /сут. Скорость и V ИТТ под контролем ЦВД
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КРОВОСБЕРЕЖЕНИЯ Аутоплазма. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов ( «Cellsaver» ). Предоперационная эксфузия с последующей нормоволемической гемодилюцией
СОВРЕМЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Новосэвен (90 -100 мкг/кг) (рекомбинантный VIIа фактор свертывания крови).
Скачать презентацию ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ БОЛЬШАЯ ПЯТЕРКА ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ
Кровотечения .ppt