Послеродовые гнойно воспалительные заболевания Доцент, к. м. н. Хамадьянова А. У.
Послеродовый период - это заключительный этап гестационного периода. Послеродовый период начинается с момента рождения последа и продолжается 6 -8 недель. Морфофункциональная перестройка происходит : n в половой системе n молочных железах n в эндокринном статусе n в центральной нервной системе n в сердечно -сосудистой n мочевыделительной n иммунной и др.
После рождения плода и последа в результате мощного мышечного сокращения и снижения кровоснабжения в матке начинается процесс обратного развития (физиологическая инволюция). После родов масса матки составляет около 1000 г. В результате инволютивных процессов к концу 1 -й недели пуэрперия масса матки снижается до 500 г. , ко 2 -й 300 г. , к 3 -й - 200 г. , а к 6 -7 нед послеродового периода не превышает 50 - 70 г.
На инволюцию послеродовой матки влияют : n особенности течения родовой деятельности n частота , сила и длительность послеродовых схваток n состояние лактационной функции у родильницы n наличие и характер оперативного вмешательства В первые 2 -3 нед пуэрперия имеется высокий риск развития гнойно - воспалительных осложнений : n связано с наличием входных ворот инфекции (раневых поверхностей в полости матки. шейке и влагалище ) n большого количества некротизированных остатков децидуальной оболочки и сгустков крови n сниженного редокс - потенциала тканей n увеличения р. Н содержимого влагалища n изменениями в составе микрофлоры половых путей n (снижение численности лактобацилл и увеличение условно патогенных микроорганизмов ) n экспансией влагалищной микрофлоры в шейку матки
При патологическом течении наиболее частыми осложнениями послеродового периода являются кровотечения и гнойно-септические заболевания. Кровотечения в послеродовом периоде развиваются в 3. 5 % всех родов и связаны: n с нарушениями процессов сокращения матки и тромбообразования n предлежания плаценты n преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты n плотное прикрепление или истинное врастание ворсин плаценты n задержка рождения отделившегося последа или его частей и др.
Серьезной проблемой в послеродовом периоде продолжают оставаться гнойно - септические заболевания. Послеродовая гнойно -септическая инфекция встречается от 13. 3 до 54. 3 % наблюдений и занимает 2 -4 место среди причин материнской смертности. Высокой частоте послеродовой инфекции способствует : n тяжелая экстрагенитальная патология n гестоз n анемия и пиелонефрит (возникшие во время беременности ) n предлежание плаценты n фетоплацентарная недостаточность n внутриутробное инфицирование плода n многоводие n индуцированная беременность n гормональная и хирургическая коррекция недонашивания беременности n генитальная инфекция и др.
Одной из основных факторов являются : n осложненные роды n длительный безводный промежуток n слабость родовой деятельности n многократные влагалищные исследования n хориоамнионит в родах n травмы родовых путей n кровотечения n оперативные вмешательства в родах Возрастанию частоты гнойно -септических осложнений способствует : n использование инвазивных методов диагностики (амниоцентез. кордоцентез и др. ) n увеличение частоты кесарева сечения n неоправданное использование антибиотиков широкого спектра действия и др.
Характерным признаком послеродовой инфекции является : n микробная ассоциация возбудителей n сочетания условно - патогенной аэробной и анаэробной флоры n происходит активация собственной условно – патогенной флоры n процесс аутозаражения происходит путем восходящего инфицирования
В практическом акушерстве широко используется классификация Сазонова -Бартельса послеродовых инфекционных заболеваний : n Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны : послеродовая язва. послеродовый эндометрит. инфицирование послеоперационной раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения. n Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны. но осталась локализованной в пределах малого таза : метроэндометрит. параметрит. сальпингоофорит. ограниченный тромбофлебит. абсцесс малого таза. n Третий этап - инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации : прогрессирующий тромбофлебит. перитонит. септический шок. анаэробная газовая инфекция. n Четвертый этап - генерализованная инфекция : сепсис n ( септицемия. септикопиемия ).
К послеродовым инфекционным заболеваниям также относят : n послеродовый мастит n инфекцию мочевых путей (бессимптомную бактериурию. цистит. пиелонефрит ) n осложнения со стороны легких (ацинозные ателектазы и пневмонию ) n сердца (септический эндокардит ) В структуре инфекционных осложнений преобладают : n эндометрит (частота после самопроизвольных родов достигает 7 -8 % ) n лактационный мастит n заболевания мочевых путей n послеродовый тромбофлебит и др. Играют важную роль в генерализации инфекции с развитием перитонита и или сепсиса.
Этиология. патогенез : n послеродового эндометирита в основном не отличается от таковых после кесарева сечения. n В последние годы появились данные о немаловажной роли в развитии пуэрперальной инфекции. таких возбудителей. как хламидии. микоплазмы. уреаплазмы. а также гарднереллы. Возникновение и течение инфекционного заболевания определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета : n уже в конце беременности наблюдается резкое угнетение способности лимфоцитов к пролиферации в ответ на бактериальные антигены n восстановление пролиферативной реактивности лимфоцитов происходит только через 3 мес после родов. n снижается общее число Т - и В- лимфоцитов n изменения концентраций Ig. G и Ig. M n наличие вторичного иммунодефицита.
Следует отметить. что при эндометрите на фоне задержки остатков плацентарной ткани вследствие истинного врастания ворсин в миометрий (выявленных с помощью цветного доплеровского картирования кровотока ) с целью их удаления в наших наблюдениях была использована новая методика гистерорезектоскопии. (А. Н. Стрижаков. А. И. Давыдов. 2009 год ) Не менее редким септическим осложнением послеродового периода является лактационный мастит. (от 0. 5 до 6 % ). Заболевание развивается через 2 -3 нед после родов чаще у первородящих. Факторами риска возникновения мастита являются : n трещины сосков n лактостаз Причинами появления трещин на сосках могут быть : n позднее прикладывание ребенка к груди n неправильная техника кормления ребенка грудью n грубое сцеживание молока n нарушение гигиены молочных желез
Установлено. что в 85. 8 % лактостаз предшествует маститу. По данным ряда авторов. лактостаз следует рассматривать как латентную стадию мастита. По характеру течения воспалительного процесса различают несколько стадий мастита : n Серозная n Инфильтративная n Гнойная - инфильтративно -гнойная - гнойная ( абсцедирующая ) - флегмонозная - гангренозная По локализации очага воспаления мастит может быть : n подкожным n субареолярным n интрамаммарным n ретромаммарным n тотальным
Заболевание начинается остро : n чувство тяжести и боль в молочной железе n температура тела повышается до 37. 5 -38 С n увеличиваются в объеме. гиперемия кожи n сцеживание молока болезненное При несвоевременном или неэффективном лечении через 3 -4 дня инфильтративная стадия переходит в гнойную. Молоко сцеживается с примесью гноя. В общем анализе крови лейкоцитоз до 12 -20 тыс. нейтрофилез. ускоренная СОЭ. снижение гемоглобина. в моче появляется белок и гиалиновые цилиндры. При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис. При серозном и инфильтративном мастите проводится консервативная терапия , гнойном - хирургическое лечение. Консервативная терапия применяется при длительности заболевания не более 2 -3 дней и удовлетворительном состоянии больной.
Течение послеродового периода часто осложняется инфекционными заболеваниями мочевых путей бессимптомной бактериурией. циститом и пиелонефритом. Без лечения бессимптомная бактериурия у 40 % женщин переходит в пиелонефрит. Факторы риска развития пиелонефрита у родильниц : n нейрогуморальная дискинезия и изменения уродинамики верхних мочевых путей (гидроуретер. пузырно -мочеточниково -лоханочный рефлюкс и др. ) n длительное нахождение катетера в мочевом пузыре в родах и операции кесарева сечения n бессимптомная бактериурия и или наличие инфекции в мочеполовой системе (цистит. хронический пиелонефрит во время беременности. кольпит и др. )
Пиелонефрит в послеродовом периоде возникает на 4 -6 и 12 -14 -й день (критические сроки ) и протекает в острой форме и по типу хронического процесса. Выделяют : n интерстициальную n серозную n гнойную формы Гнойный пиелонефрит может осложниться : n карбункулом и абсцессом почки n септическим шоком n апостематозным нефритом Иногда возникает необходимость в пункционной нефропиелостомии. При гнойном пиелонефрите и безуспешности консервативной терапии проводят нефростомию. декапсуляцию почки. вскрытие карбункулов. При абсцессе почки или развившейся вторично - сморщенной почки показана нефрэктомия.
Другим. не менее опасным. осложнением является послеродовый тромбофлебит. ( частота 3 % ). По степени распространения выделяют : n ограниченный n прогрессирующий разлитой тромбофлебит. По локализации : n тромбофлебит внетазовый (поверхностных и глубоких вен нижних конечностей ) n внутритазовый ( метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза ) В последние годы принят термин “ венозный тромбоэмболизм “ : n клинически проявляется в виде тромбоза глубоких вен n тромбоэмболии легочной артерии или их сочетанием.
Возбудителями септического тромбофлебита вен таза являются стафилококки. аэробные и анаэробные стрептококки. Proteus spp. и Bacteroides spp. Он возникает как осложнение метроэндометрита (метротромбофлебит ) и сальпингоофорита (тромбофлебит правой яичниковой вены). Клиника тромбофлебита вен таза n начинается обычно не ранее 6 -го дня пуэрперия n имеется болезненность при пальпации боковых поверхностей матки и паховых областей n гипертермия от субфебрильной до 38. 5 С. ознобы n длительные темно-кровянистые выделения из половых путей n повышенное время свертывания крови и др.
При влагалищном исследовании пальпируется больших размеров матка. болезненная. больше по боковым поверхностям. При тромбофлебите правой яичниковой вены сбоку и несколько выше от матки. определяется объемное образование ( конгломерат извитых утолщенных вен ). которое может сдавить правый мочеточник и вызвать явления гематурии. Дополнительные методы исследования : n цветное доплеровское исследование n контрастная флебография n импедансную плетизмографию n МРТ n мультиспиральную компьютерную томографию Осложнения тромбофлебита : n абсцесс в области таза n септическая эмболия легочной артерии.
В патогенезе тромбообразования ведущую роль играют : n стаз крови n повреждения эндотелия сосудов n гиперкоагуляция n наличие инфекционных агентов При осложненном течении беременности. родов и послеродового периода нарушается физиологическое равновесие между факторами свертывания и фибринолиза. что может вызывать внутрисосудистое тромбообразование. В послеродовом периоде вероятность тромбогенных осложнений возрастает в 2 -10 раз. Ряд женщин предрасположены к тромбозу вследствие изменений свертывающей системы крови и системы фибринолиза. Предрасположенность может быть : n врожденной (врожденные тромбофилии - это недостаточность протеина С и S. антитромбина 111 и др. ) n приобретенной ( антифосфолипидный синдром ).
Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде : n антиагреганты ( курантил 1 -2 мл вв. аспирин 0. 25 гсут ) n гепарин по 5000 МЕ 3 раза в сутки пк через 8 -12 часов после родов или операции в течение 5 -7 дней. n ношение эластических чулок n использовать пневматические сапоги n антибиотики широкого спектра действия n инфузионная терапия n ангиопротекторы и непрямые антикоагулянты При неэффективности консервативной терапии показана консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. Изучение физиологического и осложненного течения послеродового периода является одним из приоритетных направлений современного акушерства.
Спасибо за внимание !
Литература: 1) Стрижаков А. Н. Давыдов А. И. Акушерство. Учебое пособие. Москва 2009 год. 2) Кулаков В. И. Клинические рекомендации. М. 2006 год 3) Макацария А. Д. Бицадзе В. О. Акиньшина С. В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско - гинекологической практике. Москва 2007 год 4) Акушерский перитонит: Учебное пособие / А. У. Хамадьянова, А. И. Галимов, И. М. Таюпова, У. Р. Хамадьянов. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава» , 2010. – 47 с. 5) Кесарево сечение в современном акушерстве. Возможные осложнения и их профилактика: Учебное пособие по специальности акушерство и гинекология / А. У. Хамадьянова, С. У. Хамадьянова, А. И. Галимов. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава» , 2010. – 95 с.
Скачать презентацию Послеродовые гнойно воспалительные заболевания Доцент к м н
послеродовые гнойно-воспалит.ppt