ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ Классификация

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ)

Классификация Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов; Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

Кровопотеря физиологическую – кровопотеря до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и 1000 мл во время кесарева сечения. патологическую – кровопотеря от 10 до 25 -30% ОЦК или более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения массивную – кровопотеря, превышающая 25 -30% ОЦК. МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ – ГРАВИМЕТРИЧЕСКИЙ.

Степень геморрагического шока Компенсация Степень кровопотери Кровопотеря Легкая Умеренная Тяжелая I II IV 500 -1000 ml (10 -15%) 1000 -1500 (15 -25%) ml 1500 -2000 ml 2000 -3000 ml (25 -35%) (35 -45%) Изменение АД (сист) нет умеренное значимое Выраженное снижение (80 - снижение (70 - снижение (50 100 мм. рт. ст) 80 мм. рт. ст ) -70 мм. рт. ст) Симптомы Учащенное Слабость, сердцебиение, тахикардия, головокружени потоотделение е тахикардия Беспокойство спутанность, бледность, олигурия Коллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания

Факторы риска - Отягощенный геморрагический анамнез; - антенатальное или послеродовое кровотечение; - исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т. д. ); - предлежание плаценты, вращение плаценты; - длительные роды (особенно с родовозбуждением); - миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения; - многоплодная беременность; - крупный плод или многоводие; - повторнородящая (более 3 -х родов); - ожирение; - возраст матери старше 40 лет.

Этиология: T(tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония; T(tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки; T (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.

Диагностика причины кровотечения пальпация матки; осмотр последа и оболочек; осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; показатели гемостазиограммы (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), Dдимер).

Профилактика послеродового кровотечения Активное ведение III периода родов (см. базовый протокол ведения родов) Установка в/в капельной системы и в/в катетера большего диаметра (18 G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения Введение транексама 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза Аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение (см. протокол аутоплазмотранфузии). Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения (см. протокол интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов).

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении: Первый этап: установить его причину, предпринять необходимые меры по остановке кровотечения и назначить необходимые обследования. Для определения этиологии кровотечения необходимо обследование целостности стенок послеродовой матки и родовых путей. Действия по диагностике, остановке кровотечения и инфузионной терапии выполняются одновременно с организацией мероприятий по контролю за состоянием пациентки

Оповещение: Вызвать: дополнительную акушерку, второго врача акушера-гинеколога; Вызвать (по громкой связи): анестезиолога, трансфузиолога, лаборанта; Вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови; Назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций; При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога и вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции: внутривенный катетер (два), катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов. Исследования: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), метод Lee White, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора

Меры остановки кровотечения ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), наружновнутренний массаж, зашивание разрывов мягких родовых путей, назначение лекарственных средств для лечения атонии, и коррекция нарушений параметров гемостаза

Утеротонические средства препарат окситоцин дозы 10 Ед в/м или в мышцу матки; 5 Ед в/в струйно; 20 Ед/л или 10 мл на 400 физиологического раствора или раствора Рингера метилэргометрин 0, 125 мг в/в с возможным повторным введением через 5 минут. противопоказания тошнота, рвота, безболезненные сокращения матки, редко встречающийся побочный эффект – водная интоксикация тошнота, рвота, периферический вазоспазм, гипертензия

Второй этап: при продолжающемся кровотечении. Манипуляции: +/- Тампонада матки +/- Компрессионные швы (во время кесарева сечения) Продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки.

Шов по B-Lynch Маточная труба Круглая связка Шов, проходящий позади задней стенки матки Шов, проходящий впереди передней стенки матки 70 мм игла Прокол матки Разрез при КС

Инфузионно-трансфузионная терапия Кровопотеря (мл) До 1000 -1500 -2100 и более Кровопотеря % ОЦК Кровопотеря % массы тела Кристаллоиды (мл) До 15 До 1, 5 15 -25 1, 5 -2, 5 25 -35 2, 5 -3, 5 35 и более 3, 5 и более V кровопотери х 2 1500 -2000 600 -800 12 -15 800 -1200 15 -20 1200 -1500 20 -30 Коллоиды (мл/кг) СЗП (мл/кг) Эр масса (мл) Концентрат тромбоцитов Криопреципитат rf. VIIa Транексамовая кислота 250 -500 и более при Hb<60 -70 г/л Если уровень тромбоцитов < 50 х109/л (при отсутствии аутоиммунной тромбоцитопении) Если фибриноген < 1 г/л Массивная кровопотеря, последний этап консервативного ведения, перед операцией 90 мкг/кг, вероятность пользы выше вероятности осложнений 10 -15 мг/кг в/в

Третий этап: хирургический В случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови

Хирургический этап Лапаротомия Компрессионные швы Перевязка маточных или внутренних подвздошных сосудов Ангиографическая эмболизация Гистерэктомия

Компрессионные швы

Лигирование маточных сосудов Яичниковая артерия Маточная артерия и вена Перевязка маточных артерий имеет преимущества перед лигированием внутренних подвздошных сосудов, заключающиеся в более простой диссекции сосудов, меньшем количестве осложнений, более дистальной окклюзии артерий с меньшим риском повторного кровотечения

Лигирование внутренних подвздошных сосудов Наружная подвздошная артерия требует высокого профессионализма хирурга и связано с риском кровотечения при повреждении подвздошной вены.

Ангиографическая эмболизация. врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру эта методика не используется во всех центрах и требует 1 -2 часа для проведения

Гистерэктомия + быстрое устранение источника кровотечения и владение этой техникой большинством акушеров-гинекологов. - потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции

Четвертый этап: реабилитация лечение постгеморрагической анемии (эритропоэтин; препараты железа в/в; витамины группы В 12 и фолиевая кислота). профилактика возникновения послеродовой недостаточности гипофиза или развития диэнцефального поражения.

Карта наблюдения ДАТА ВРЕМЯ Т, С 39, 5 39 38, 5 38 37, 5 37 36 35 3 3 3 1 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 3 3 2 2 2 1 1 3 ПОДИТОГ АД, мм. рт. ст. (систол. АД) 1 3 3 3 АД систолическое, ПОДИТОГ АД диастолическое, ПОДИТОГ Ps (уд/мин) 130 120 110 105 100 90 80 75 70 60 50 40 3 2 2 1 1 1 2 2 3

ПОДИТОГ ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ (дых/мин) 35 30 25 20 15 10 5 3 3 2 1 1 2 3 ПОДИТОГ ДИУРЕЗ/ВРЕМЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦНС Sp. O 2, % ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ РАСТВОРЫ ВРЕМЯ НАЧАЛА ВВЕДЕНИЯ РАСТВОРА Общее к-во Окситоцин 5 -10 Ед+физ. р-р 1 л Р-р Хартмана, 1 л Физиологический р-р, 1 л Коллоидные р-ры СЗП Эритроцитарная масса Тромбоцитарная масса, криопреципитат, новосэвен Лекарственные средства Время, дозировка и метод введения Общее к-во Метилэргометрин в/м, в/в Окситоцин 5 Ед в/в струйно Энзапрост Мизопростол Другие Дополнительные комментарии Подпись врача: