Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости и спаечная болезнь

Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости и спаечная болезнь брюшины: современные подходы к профилактике Липатов В. А. кандидат медицинских наук, доцент, российский координатор Международного общества изучения спаек (International Adhesion Society, Dallas, TX, USA) 1

С развитием спаек брюшной полости связывают: послеоперационный спаечный процесс брюшной полости, послеоперационную спаечную болезнь брюшины и спаечную кишечную непроходимость. 2

Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости (СПБП) - процесс брюшной полости (СПБП) это с одной стороны защитноприспособительный, с другой - патологический процесс образования спаек (соеденительнотканных сращений) в брюшной полости, причиной которого является оперативное вмешательство. 3

Послеоперационная спаечная болезнь брюшины (СББ) - это заболевание, брюшины (СББ) развивающееся в послеоперационном периоде и характеризующееся чрезмерным спайкообразованием с наличием соответствующих клинических проявлений. 4

Спаечная кишечная непроходимость (СКН) - это жизненно опасное (СКН) осложнение СББ, характеризующееся прекращением пассажа пищевых масс по ЖКТ, как следствие чрезмерного СПБП. 5

Послеоперационная СКН Послеоперационная СББ (СПБП+клиника) Послеоперационный СПБП 6

По поводу СББ ежегодно в хирургических отделениях лечится около 1 % ранее прооперированных больных У 50 – 75% этой категории пациентов развивается СКН Консервативное лечение СББ малоэффективно После оперативных вмешательств по поводу спаек брюшной полости рецидивы составляют 32 – 71% Надежные средства профилактики послеоперационного СПБП до настоящего времени отсутствуют. 7

Этиология 1. Травма брюшины 2. Воспаление 3. Прочие причины 8

Основа реализации защитных свойств брюшины Секреция Резорбция 9

Изменения состояния аппарата, регулирующего объем перитонеальной жидкости после лапаротомии Повышение проницаемости артериолл и уменьшение проницаемости венул Вскрытие брюшной полости Увеличение объема перитонеальной жидкости Сужение просвета лимфатических «стом» 10

Операционная травма (повреждение мезотелия и глубже лежащих слоев брюшины), воспаление. Экссудация Выпадение фибрина Иммунологический компонент Соприкосновение двух раневых поверхностей, лишенных мезотелиального покрова Рефлекторный парез кишечника Образование спаек 11

Повреждение Мезотелизация дефекта брюшины Спайкообразование Образование рыхлых спаек Подпаивание сальника к дефекту брюшины Образование плотных соединительнотканных сращений Рассасывание спаек 12

Морфология зрелой спайки 1. Преобладание в структуре спайки коллагеновых волокон над эластическими. 2. Неоднородность, пёстрость спайки с чередованием организованных соединительнотканных структур и очагов эволюции новообразованной ткани (некрозы, зоны ишемического повреждения, воспаления и отека, свежие очаги пролиферации, гиалинизации и петрификации (кальцинации), адипоциты и т. д. ). 3. Особо морфологически организованная система зрелых сосудов. 4. Фибриллярные структуры (мышечные волокона). 13

Образование плотных спаек, не способных к рассасыванию (СПБП) Внутриспаечные процессы, дискенезия и дисфункция органов ЖКТ, болевой синдром, хроническое нарушение пассажа пищевых масс по ЖКТ, спаечное бесплодие у женщин и т. д. (СББП) Полное прекращение пассажа пищевых масс по ЖКТ, с некрозом кишечника или без (СКН) Прогрессирование пролиферации и фиброза

Стадийность СПБП фаза повреждения реактивная фаза, фаза экссудации, фаза рыхлых сращений, фаза плотных сращений, послеоперационная СББ, послеоперационная СКН. 15

Классификация СПБП 1. По распространенности: 1. 1. локализованный (локальный), I ст. – ограничен одной анатомической областью, 1. 2. распространенный (выраженный), II ст. – распространяется за приделы анатомической области, но занимает не более ½ брюшной полости, 1. 3. диффузный (тотальный), III ст. захватывает более ½ или всю брюшную полость. 16

Классификация СПБП 2. По выраженности • уровень СПБП (по А. А. Воробьеву) – геометрическая методика вычислений объема спаечных сращений • метод семантического дифференциала - в баллах по пятибалльной системе с учетом коэффециентов значимости каждого фактора оценки спаечного процесса (собственная методика) 17

Выраженность СПБП методом семантического дифференциала № Показатели Коэффициенты Баллы выраженности значимости спаечного процесса Произведение 1. Распространенность 0, 4555556 3 1, 366667 2. Деформация органов 3. Плоскостные 0, 3388889 2 0, 677778 0, 0662346 4 0, 264938 4. Перепончатые 0, 0461358 1 0, 046136 5. Тракционные 0, 045679 1 0, 045679 6. Шнуровидные 0, 0315185 5 0, 157593 7. Сальниковые 0, 0159877 5 0, 079938 ИТОГО: 2, 6387 18

Классификация СПБП 3. По отношению к листкам брюшины: 3. 1. висцеро-париетальные, 3. 2. висцеро-висцеральные, 3. 3. парието-париетальные. 19

Классификация СПБП 4. По макроморфологической организации: 4. 1. плоскостные, 4. 2. перепончатые, 4. 3. тракционные, 4. 4. шнуровидные, 4. 5. сальниковые. 20

Классификация СПБП 5. По гистоморфологической организации: 5. 1. рыхлые, 5. 2. плотные, 5. 3. слоистые. 21

Классификация СББ 1. Хроническое нарушение пассажа пищевых масс по ЖКТ. 2. Болевая форма (локализованная и диффузная): 2. 1. хроническая болевая форма, 2. 2. рецидивирующая абдоминальная колика: 2. 2. 1. ремиссия, 2. 2. 2. рецидив, 2. 2. 3. абдоминальный криз. 3. Отдельно выделяемые синдромы: 3. 1. латентная (бессимптомная) форма (СПБП) 3. 2. СББ с эпигастральным синдромом, 3. 3. СББ с синдромом хронических (рецидивирующих) тазовых болей, 3. 4. синдром трубного бесплодия (сактосальпингс), 3. 5. синдром перидуоденит-дуоденостаза, 3. 6. синдром натянутого сальника, 3. 7. синдром переполненной петли. 22

Классификация СКН Ранняя Поздняя Высокая Низкая 23

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПБП Общие Специальные 24

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ФИБРОЗА В ЗОНЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ОБЩИЕ Щадящее отношение к тканям в области операции, использование соответствующего инструментария, адекватное обезболивание, достаточное разведение лекарственных веществ при их местном использовании во время вмешательства и т. п. 25

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ФИБРОЗА В ЗОНЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЧАСТНЫЕ Фибринолитические и протеолитические ферменты (стрептокиназа, урокиназа, трипсин, химотрипсин и т. д. ). Системная энзимотерапия (вобэнзим, Флогензим). Антикоагулянты (низкомоллекулярный гепарин) и антиагреганты. Противовоспалительные препараты: - глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др. ); - не стероидные противовоспалительные препараты; - антимикробные средства (в т. ч. антибиотики). Неспецифическая десенсебилизирующая терапия (антигистаминные препараты). Препараты гиалуронидазы (лидаза). Сочетание различных методик. 26

БАРЬЕРНЫЕ СРЕДСТВА Газообразные Аэрозоли Жидкости Гели Твердые вещества (мембраны, пленки, устройства) 27

ГИДРОГЕЛИ ЦЕЛЛЮЛОЗЫ • Обладают свойствами «барьерного» средства • Высоко биологически инертны • Биосовместимы • Биоратсворимы • Предохраняет брюшину от высыхания • Предотвращает миграцию и адгезию сальника • Не влияют на размножение микроорганизмов • Способствуют регенерации тканей • Обладают противоотечным и опосредованным противовоспалительным действием 28

Патогенетическая направленность и принцип действия барьерных средств в брюшной полости 29

30

Материалы и методы э к с п е р и м е н т Группы Характеристика n Группы сравнения Опыт 6 Внутрибрюшное введение препарата 66 Парентеральное введение препарата 42 Внутрибрюшное введение + Мезогель Контроль Модель без профилактики СПБП 66 Парентеральное введение + Мезогель • Моделирование перитонаельной травмы • Выведение животных из эксперимента на разных сроках • Морфологические исследования • Статистическая обработка результатов 42 31

Выраженность спаечного процесса в контрольной и опытной сериях при изучении противоспаечного эффекта метилцеллюлозы в эксперименте 1 серия (контроль) Количество животных в 30 серии Количество животных 30 со спаечным процессом 100% Выраженность спаечного процесса методом семантического дифференциала в баллах 2 серия (опыт) 30 p 4 1, 2% < 0, 05 3, 58 ± 0, 18 0, 02 ± 0, 001 < 0, 01 32

Новообразованная сосудистая сеть зреющей спайки (стрелка) у животного первой (контрольной) серии Окраска Г+Э, ув. 10 х8 (а) и 10 х40 (б) 33

Измененные мышечные волокна в структуре спайки (а), дистрофические изменения кишечной стенки в области прикрепления спайки (б) у животного первой (контрольной) серии Окраска Ван-Гизон, ув. 10 х20 (а) и Г+Э, ув. 10 х8 (б) 34

35

Введение растворов лекарственных веществ в брюшную полость способно повлиять на: • Проницаемость капилляров • Функцию лимфатических «стом» • Морфо-функциональное состояние мезотелиального покрова • Осмоллярный и онкотический баланс в брюшной полости • Функциональное состояние местных иммунокомпетентных клеток (выход и активация перитонеальных макрофагов, как один из факторов стимуляции фибробластов, участвующих в организации спаек) 36

Влияние лекарственных препаратов на выраженность спаечного процесса брюшной полости С использованием моделей спаечного процесса мы изучили влияние на его выраженность: АНТИСЕПТИКОВ Хлоргексидина биглюконата Гипохлорита натрия Мирамистина 37

Влияние лекарственных препаратов на выраженность спаечного процесса брюшной полости С использованием моделей спаечного процесса мы изучили влияние на его выраженность: ЦИТОСТАТИКА 5 -фторурацила 38

Влияние лекарственных препаратов на выраженность спаечного процесса брюшной полости С использованием моделей спаечного процесса мы изучили влияние на его выраженность: РЕПАРАНТОВ Актовегина Солкосерила 39

Влияние лекарственных препаратов на выраженность спаечного процесса брюшной полости С использованием моделей спаечного процесса мы изучили влияние на его выраженность: ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ Миелопида Дерината 40

Влияние лекарственных препаратов на выраженность спаечного процесса брюшной полости С использованием моделей спаечного процесса мы изучили влияние на его выраженность: АНТИОКСИДАНТОВ Мексикора Мексидола Полиоксидония 41

Макроморфологические изменения 42

Парентеральное введение растворов препаратов Внутрибрюшное введение растворов препаратов 43

Влияние лекарственных препаратов на выраженность спаечного процесса брюшной полости Внутрибрюшное введение водных растворов Парентеральное применение (внутримышечно) Депонирование в геле Парентеральное применение в сочетании с имплантацией геля Антисептики - - Цитостатики - - Репаранты Иммуномодуляторы Антиоксиданты Отсутствие влияния на СПБП Увеличение выраженности СПБП Уменьшение выраженности СПБП 44

Наши разработки в имплантологии Профилактика спаек в серозных полостях, полостях полых органов и рубцовых осложнений в тканях • Рассасывающиеся гели • Рассасывающиеся мембраны Биосовместимые полимерные волокна • Сетчатые эндопротезы для укрепления брюшной стенки в лечении и профилактике грыж • Новые шовные материалы • Сложные конструкции из полимерных волокон Остановка кровотечений из паренхиматозных органов с применением новых аппликационных средств • Губчатые и пленчатые имплантаты • Гемостатические средства с заданными свойствами 45

Контакты http: //drli. ru http: //drli. ds 8. ru drli@yandex. ru +79038708983 46