ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Послеоперационный период n

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Послеоперационный период n период с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или исхода

Послеоперационный период зависит n от области вмешательства n качества обезболивания n репаративных процессов n коррекции нарушений функции органов и систем

Послеоперационный период зависит n от условий выполнения самой операции

Деление операций по травматичности n n Малотравматичные (не вызывают существенного изменения гомеостаза) Легкотравматичные (преходящие нарушения гомеостаза) Среднетравматичные (выраженные нарушения гомеостаза) Сильнотравматичные (стойкие нарушения жизненно важных функций)

Экстренные операции n n минимальная предоперационная подготовка, исходные нарушения гомеостаза, выполнение операций в ночное время и др. сопровождаются большим количеством осложнений и летальных исходов

Послеоперационные осложнения и летальность Операции Осложнения Летальность Экстренные 1, 9 % 0, 7 % Отсроченные 1, 3% 0, 5 % Плановые 0, 4 % 0, 1%

Послеоперационные осложнения и летальность

Послеоперационный период фазы 1. Адренергически-кортикоидная 2. Анаболическая (переходная) 3. Анаболитическая (анаболическая) 4. Фаза прибавления массы тела (реабилитации)

Послеоперационный период Ф. 1 Адренергически-кортикоидная (катаболическая, диссимиляции) n n n 3 -4 дня активация гормональной системы нарушение кровотока и микроциркуляции в органах и тканях катаболизмом белка в органах и тканях функции ЖКТ, почек, легких и т. д. Био. смысл – субстратное и энергетическое обеспечение оперированных тканей

Послеоперационный период Ф. 2. Анаболическая (переходная) n с 4 -5 дня после операции n формируется (+) баланс белка, К+ n начинается регенерация

Послеоперационный период Ф. 3 Анаболитическая (анаболическая) n n n до 7 -16 дня восстановление повреждений, вызванных операцией восстановление энергообмена организма

Послеоперационный период Ф. 4. Фаза прибавления массы тела (реабилитации) n с полным восстановлением трофики и функции тканей

Послеоперационный период n Определить переход катаболизма в анаболизм трудно, особенно при гнойных заболеваниях и осложнениях, когда катаболизм превалирует длительное время

Послеоперационный период Условно ПОП делится на 3 этапа:

Послеоперационный период Этапы ПОП-1 n ближайший – первые 2 -3 дня, наиболее угрожаемые по осложнениям (фаза катаболизма)

Послеоперационный период Этапы ПОП-2 n ранний (переходная и анаболическая фазы) n до выписки из стационара;

Послеоперационный период Этапы ПОП-3 n отдаленный (реабилитационная фаза) – с момента выписки из стационара до восстановления трудоспособности

Послеоперационный период n После операции пациентов с низким риском осложнений ведут в хирургических отделениях в п/о палатах

Послеоперационный период n n n Тяжелые больные: с нарушениями гемодинамики обмена гиповолемией с риском осложнений в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

Послеоперационный период n Задача врача – удержать реакцию в физиологических защитных пределах, не допустить цепной реакции разрушения гомеостаза

Неосложнённый послеоперационный период n После операции первые 2 -3 суток – постоянное наблюдение за пациентом

Неосложнённый послеоперационный период n У больных в удовлетворительном и среднетяжелом состоянии, находящихся в хирургическом отделении, постовые медсестры каждые 2 часа оценивают общее состояние и его изменения, уровень сознания, адекватность

Неосложнённый послеоперационный период n n n n Пульс АД ЧДД Диурез и стул Дважды в день измеряют Т С, Один раз в сутки учитывают объем и характер отделяемого по дренажам и зондам Данные фиксируют в листах наблюдения

Неосложнённый послеоперационный период n Врач обязан осматривать больных каждые 4 часа

Неосложнённый послеоперационный период n Оценивает: общее состояние, динамику изменений Т С, пульса, АД, внешнего дыхания, физиологические отправления, состояние повязки функция дренажей

Неосложнённый послеоперационный период n n n Общий физикальный контроль Локальный статус Назначает: лабораторные исследования, консультации других специалистов, инструментальные и функциональные исследования

Неосложнённый послеоперационный период n n Клинические и биохимические лабораторные исследования проводят ежедневно ЭКГ, рентгенографию легких и другие исследования проводят по показаниям

Неосложнённый послеоперационный период n n Коррекция назначений в зависимости от динамики Перевязки: 1 -я - на следующий день после операции, а затем – перед снятием швов

Неосложнённый послеоперационный период n Основополагающий принцип: каждому симптому должно 1) немедленно даваться патофизиологическое обоснование 2) принятие соответствующих мер

Неосложнённый послеоперационный период n В ОРИТ, где находятся больные в тяжелом состоянии – интенсивное наблюдение: наблюдение за больным реаниматолог и постовая медсестра, ведут постоянно

Неосложнённый послеоперационный период n Каждый час АД, пульса, ЧДД, Sp. O 2, диурез, выделений по дренажам, стул, Т С

Неосложнённый послеоперационный период n Ежедневно (по показаниям - в любой момент) исследуют ЦВД, центральную гемодинамику (мониторирование), ЭКГ, комплекс клинических и б/х лабораторных исследований, газы крови, Rö и эндоскопические исследования

Неосложнённый послеоперационный период Режим ведения больного n зависит от общего состояния n При наличии дренажей и тампонов в ране могут быть ограничения по объему движений пациента n Постельный режим – не более 1 -3 дней; только после грыжесечения - до 5 дней.

Неосложнённый послеоперационный период Режим ведения больного n Активизацию в постели начинают сразу после выхода из наркоза, меняя положение тела каждые 2 часа

Неосложнённый послеоперационный период Режим ведения больного n Со второго дня - дыхательная гимнастика и ЛФК (начинают с движений в мелких суставах, затем включают и крупные), массаж рук, ног, грудной клетки

Неосложнённый послеоперационный период Режим ведения больного n Для профилактики пролежней не реже двух раз в день спину и ягодицы растирают камфарным или 0, 5% нашатырным спиртом, меняют постельное белье.

Неосложнённый послеоперационный период Питание n Если операция проводилась не на органах брюшной полости, пить дают к вечеру после операции, на второй день назначают « 0» , затем общий стол (в зависимости от патологии: 5, 7, 9, 15).

Неосложнённый послеоперационный период Питание n После операций на органах брюшной полости: первые 2 дня - голод, первый день пить не дают, рот смачивают салфеткой, на второй день дают кипяченую воду мелкими глотками до 500 мл в сутки (если операция не на желудке можно дать чай или кисель); на 3 -й день - стол « 1 А» ; на 4 -5 -й диету расширяют – стол « 1 Б» .

Неосложнённый послеоперационный период Питание n Только с 5 -6 дня переводят на 1 -й стол, а затем на общий стол: после операции на печени и желчевыводящих путях – 5 -й; после операции на почках- 7 -й; при сахарном диабете – 9 -й; остальным -15 -й

Неосложнённый послеоперационный период Питание n При нарушениях диеты могут развиться осложнения со стороны ЖКТ, вплоть до несостоятельности анастомоза, может усилиться парез кишечника

Неосложнённый послеоперационный период Анальгезия n n n Важнейшим синдромом, требующим коррекции, является болевой Продолжается 3 -5 дней Запускает сложный патогенетический комплекс нарушений деятельности внутренних органов n Парез кишечника n Дыхательная недостаточность n Послеоперационный шок

Неосложнённый послеоперационный период Анальгезия n n n В зависимости от интенсивности банальная аналгезия (НПВС, синтетические наркоподбные в-ва, наркотические анальгетики) Атаральгезия Региональная анестезия длительная перидуральная анестезия

Неосложнённый послеоперационный период Проявления n 1 -2 -й дни: боли в области послеоперационной раны и в полости, на которой была произведена операция, слабость, недомогание. n Т С тела субфебрильная. n Кожные покровы бледные, м. б. чуть цианотичными n ЧДД , но не >20 в минуту

Неосложнённый послеоперационный период Проявления n Аускультативно в легких везикулярное дыхание, м. б. сухие и влажные хрипы, как трахеобронхеальная реакция на наркоз n Гипотония и тахикардия незначительные, стабильные в течение дня

Неосложнённый послеоперационный период Проявления n n n Живот, если операция была не на брюшной полости, мягкий, безболезненный, перистальтика и отхождение газов появляются в 1 -й день Если операция на брюшной полости, на второй день отмечается умеренная боль, напряжение передней брюшной стенки в области разреза; перистальтика и отхождение газов начинаются к концу второго дня Диурез нормальный

Неосложнённый послеоперационный период Проявления n В анализах крови - умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ. n Биохимия крови не изменена, хотя может и отмечаться некоторое трансаминаз, сахара крови, общего белка.

Неосложнённый послеоперационный период Лечение n Общая терапия не имеет специфического характера

Неосложнённый послеоперационный период Лечение n n n Важно: Обезболивание в первые 2 -3 дня Устранение гиповолемии путем инфузионной терапии, гемодилюция для предотвращения коагулопатий

Неосложнённый послеоперационный период Лечение n Антибактериальную профилактику не проводят? ? n Если нет выраженных функциональных изменений или не развиваются осложнения, важен уход за больным, лечение раны

Неосложнённый послеоперационный период Лечение n Общее лечение тяжелых больных является компетенцией реаниматолога и клинического физиолога в тесном контакте с оперировавшим хирургом

Осложнения Определение n Послеоперационное осложнение – новое патологическое состояние, нехарактерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся закономерным следствием прогрессирования основного заболевания

Осложнения Четыре группы n 1) ПОО – следствие общих и местных нарушений в организме больного, вызванных основным заболеванием (эвентрация)

Осложнения Четыре группы n 2) Глубокие нарушения жизненно важных систем, обусловленные фоновыми или сопутствующими заболеваниями, декомпенсировавшими после операции

Осложнения Четыре группы n 3) ПОО – следствие дефектов операции

Осложнения Четыре группы n 4) Следствие выполнения хирургических операций или других методов лечения (сдавление петли кишки дренажом)

Неосложнённый послеоперацион ный период

Неосложнённый послеоперационный период Ведение послеоперационной раны. n Повязку кровь смачивает пятнами, в норме ее очень мало, повязка сухая. n 1 -ю перевязкя – на следующий день после операции n Полуспиртовая повязка

Неосложнённый послеоперационный период Ведение послеоперационной раны. n В первые 2 дня вокруг раны держится небольшой отек, который с 3 -го дня уменьшаются, а к 5 -6 дню исчезает полностью

Неосложнённый послеоперационный период Ведение послеоперационной раны. n n Если рана дренирована резиновой полоской, ее удаляют на 2 -3 день. Трубчатые и промывные дренажи удаляют на 3 -4 день после операции, если нет нагноения

Неосложнённый послеоперационный период Ведение послеоперационной раны. n К 3 -6 дню происходит и заживление раны первичным натяжением с эпителизацией с краёв, n реже поверх раны образуется тонкий струп - корочка, эпителизация под струпом

Неосложнённый послеоперационный период Ведение послеоперационной раны. n При спокойном течении раны боли и отек уменьшаются n Ориентир отека - стежки шва n На операции нити затягивают до сведения краев n В первые дни отека они не должны врезаться в кожу, затем они лежат свободно

Осложнения n Врезание нитей в кожу говорит о воспалении или гематоме

Осложнения 1 n Наиболее ранним осложнением раны является кровотечение из краев

Осложнения 1 n n При капиллярном кровотечении кровь обильно пропитывает повязку, но не вытекает за ее пределы необходимо наложить груз, пузырь со льдом Этого бывает достаточно на следующий день - ревизия раны на наличие гематомы

Осложнения 1 n n n При венозном кровотечении, повязка обильно промокает кровью и она подтекает за ее пределы Показана немедленная ревизия раны Снимают несколько швов, сосуд или перевязывают в ране, или коагулируют, или прошивают с тканями Швы можно наложить вновь на следующий день – ревизия раны на гематому

Осложнения 1 n n n Ревизия раны Желобоватый зонд проводят в раневую щель между швов Экссудат или кровь полностью удаляют без снятия швов, дренируют резиновой полоской, накладывают спиртовую повязку

Осложнения 2 Нагноение раны. n Признаки (общие+местные): -увеличение отека (швы врезаются в кожу), -гиперемия, -усиление боли, -озноб, -гипертермия -др. признаки интоксикации n

Осложнения 2 При ревизии раны зондом n В 1 -2 -е сутки выделяется мутная жидкость с неприятным запахом n Позднее – гной n Гной просачивается между швов у нерадивых Х…в n

Осложнения 2 Серозная стадия – возможен эффект консервативных мероприятий: n снятие 1 -2 швов n Дренирование резиновой полоской n антисептические повязки n общую антибактериальная терапия

Осложнения 2 n n n При нагноении: снимают несколько швов с раны иногда полностью разводят рану; промывают антисептиками, проводят ревизию подапоневротического пространства зондом, при выявлении гноя снимают часть швов и с апоневроза Далее рану ведут как гнойную

Осложнения - ИОХВ В западной литературе применяется термин, распространяющийся ныне и в РФ: «инфекция в области хирургического вмешательства» (ИОХВ)

Осложнения - ИОХВ - две группы: 1. инфекции хирургического разреза (хирургической раны) в свою очередь подразделяются на n инфекции кожи и подкожных тканей (поверхностные ИОХВ) n глубоких мягких тканей в месте разреза (глубокие ИОХВ).

Осложнения - ИОХВ - две группы: 2. инфекции органа/полости n ИОХВ органа/полости вовлекают любую анатомическую часть организма (то есть орган или полость), кроме тканей в области разреза, которые были вскрыты или подвергались манипуляциям в процессе операции

Осложнения - ИОХВ Поверхностная ИОХВ - критерии • Возникновение не позднее 30 дней после операции с вовлечением кожи и подкожных тканей в обл. разреза

Осложнения - ИОХВ Поверхностная ИОХВ - критерии • Наличие хотя бы одного из обстоятельств: n 1) гнойное отделяемое с поверхности разреза n 2) выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, из области поверхностного разреза;

Осложнения - ИОХВ Поверхностная ИОХВ - критерии n 3) хирург намеренно открывает рану, имеется по крайней мере один из симптомов инфекции: боль, болезненность, ограниченная припухлость, краснота, повышение температуры, за исключением случаев, когда посев из раны (-)

Осложнения - ИОХВ n Поверхностная ИОХВ - критерии 4) диагноз поверхностной ИОХВ поставлен хирургом или другим лечащим врачом

Осложнения - ИОХВ Глубокая ИОХВ - критерии • Возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее 1 года при наличии имплантата в месте операции • Инфекция связана с хирургической операцией и вовлекает глубокие мягкие ткани (напр. , фасциальный и мышечный слои) в области разреза

Осложнения - ИОХВ Глубокая ИОХВ - критерии • При этом у пациента имеется хотя бы одно из обстоятельств: n 1) гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте данного хирургического вмешательства;

Осложнения - ИОХВ n Глубокая ИОХВ - критерии 2) спонтанное расхождение краев раны или ее открытие хирургом, когда имеется по крайней мере один из симптомов: лихорадка (> 37, 5° С) локализованная боль болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны (-);

Осложнения - ИОХВ Глубокая ИОХВ - критерии n n 3) при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом (Rö-) исследовании обнаружен абсцесс или др. признаки инфекции в глубине разреза; 4) диагноз глубокой ИОХВ поставлен хирургом или другим лечащим врачом.

Осложнения - ИОХВ органа/полости - критерии • возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее 1 года при наличии имплантата в месте операции • инфекция связана с данной хирургической операцией и вовлекает любую часть организма, исключая: кожи, фасций мышечных слоев, которые были затронуты в процессе операции

Осложнения - ИОХВ органа/полости - критерии • При этом имеется хотя бы одно из обстоятельств: n 1) гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости; n 2) выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной из органа/полости;

Осложнения - ИОХВ органа/полости - критерии n n 3) при непосредственном осмотре (во время повторной операции) гистопатологическом рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающей орган/полость; 4) диагноз ИОХВ органа/полости поставлен хирургом или другим лечащим врачом

Осложнения - ИОХВ n ИОХВ органа/полости классификация по локализации Например, если у пациента, перенесшего аппендэктомию, развился интраабдоминальный абсцесс, не дренирующийся через разрез, такая инфекция – ИОХВ органа/полости внутрибрюшной локализации.

Осложнения - ИОХВ n ИОХВ органа/полости: классификация по локализации Если инфекция в области разреза вовлекает как область поверхностного разреза, так и фасциальный и мышечный слои, она расценивается как глубокая ИОХВ

Осложнения - ИОХВ n ИОХВ органа/полости: классификация по локализации Идентификация ИОХВ органа/полости проводится с учетом конкретной анатомической локализации

Осложнения - ИОХВ Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции (ВБИ) – любые инфекционные заболевания (состояния), возникшие в стационаре (и не имевшиеся до поступления в стационар даже в инкубационном периоде) и проявившиеся в условиях стационара или после выписки пациента в течение периода инкубации

Осложнения - ИОХВ n Иначе ВБИ можно определить как любые инфекции, возникновение которых связано с оказанием медицинской помощи

Осложнения - ИОХВ n n Определенная доля ИОХВ в современных условиях является неотвратимой Характер патологии, особенности больного внутренний риск ИОХВ Качество ухода за пациентом внешний риск

Осложнения - ИОХВ Факторы риска Разделение больных по выраженности факторов риска стратификация

Осложнения - ИОХВ n n Факторы риска SENIC, 1980 абдоминальная операция; длительность операции более 2 ч; контаминированная или «грязная» операция; 3 или более диагнозов при выписке n (внутренние факторы риска)

Осложнения - ИОХВ n n n Факторы риска NNIS предоперационная оценка состояния операция контаминированная или «грязная» длительность операции

Осложнения - ИОХВ n n n ИОХВ занимают ведущее место в структуре внутрибольничных инфекций возникают примерно у 5 -35 из 100 оперированных пациентов ИОХВ увеличивают срок пребывания пациента в среднем на 5 -8 дней

Осложнения - ИОХВ n n n Удельный вес ИОХВ в клиниках Общей хирургии - 88, 3%, Кардиохирургии - 70, 3%, Урологических - 13%, Равматологии - 75, 7% Неонатологии - 2, 9%.

Осложнения - ИОХВ n n Большинство случаев ИОХВ в абдоминальной хирургии эндогенное инфицирование (80 -85%), Подтверждение - преобладание в этиологии E. coli (50% и более) — микрофлора кишечника

Осложнения - ИОХВ Микробы могут проникать в рану с покровов n кожи n слизистых • желудочно-кишечный тракт • женские половые органы • верхние дыхательные пути

Осложнения - ИОХВ n n Обсеменение операционной раны микробами из полых органов происходит при: Перфорации Рассечении Транслокации Гемато- и лимфогенно

Осложнения - ИОХВ n n n Экзогенное инфицирование - 1 Источники инфекции. Экзогенное заражение является результатом передачи микроорганизмов пациенту от больных медицинского персонала внешней среды отделения

Осложнения - ИОХВ n Экзогенное инфицирование -2 Категории источников инфекции различаются в зависимости от этиологической формы ИОХВ. Для синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa) 1 -ая категория источников инфекции - внешняя среда

Осложнения - ИОХВ n Экзогенное инфицирование -3 Для ИОХВ стафилококком, основным источниками инфекции служат больные и медперсонал (носители). Частота носительства стафилококков сотрудников стационаров - 12 -90%

Осложнения - ИОХВ n Экзогенное инфицирование -4 Основные источники инфекции протеями – больные с нагноением раны

Осложнения - ИОХВ Экзогенное инфицирование - 5 n экзогенная ИОХВ, вызванная кишечными палочками, встречается крайне редко

Осложнения - ИОХВ Экзогенное инфицирование - 6 n В то же время существуют специфические отделения (например, кардиохирургия), где этиологическим фактором ИОХВ является S. epidermidis

Осложнения - ИОХВ n n n Места заражения Операционные Перевязочные палаты (если в них осуществляются перевязки)

Осложнения - ИОХВ Пути передачи - 1 n n n n Ведущее значение – контактный Руки персонала Дренажные системы, инструменты Реанимационная аппаратура Глазные капли Различные жидкости Матрацы Каталки и др.

Осложнения - ИОХВ Пути передачи - 2 n Воздушно-капельная передача наблюдается значительно реже когда осуществляются длительные операции или манипуляции на открытых ранах

Осложнения - ИОХВ n n Госпитальные ИОХВ имеют многофакторную этиологию Факторы риска развития ИОХВ состояние пациента предоперационный период операция послеоперационный период

Осложнения - ИОХВ Факторы риска развития ИОХВ – 1. 1 n n n Обусловленные состоянием организма возраст (риск выше в раннем периоде (до 1 года) и в пожилом возрасте) пол (М страдают чаще Ж) исходное состояние пациента (хр. заболевания, нарушение микроциркуляции, нарушение гемодинамики и др. ) ожирение (трудности на операции) генетические факторы

Осложнения - ИОХВ Факторы риска развития ИОХВ – 1. 2 Повлиять на факторы, обусловленные состоянием организма, довольно сложно, но нужно

Осложнения - ИОХВ Факторы риска развития ИОХВ – 2. 1 Связанные с лечебно-диагностическим процессом: n Длительность пребывания в стационаре перед операцией Увеличение срока пребывания в стационаре увеличивает риск инфицирования. • (-) воздействие на резистентность организма окружающей среды стационара. • Возможно заражение госпитальными штаммами

Осложнения - ИОХВ Факторы риска развития ИОХВ – 2. 2 Связанные с лечебно-диагностическим процессом: n Время проведения операции Есть данные о неблагоприятном исходе операций, проведенных в ночное время

Осложнения - ИОХВ Факторы риска развития ИОХВ – 2. 3 Связанные с лечебно-диагностическим процессом: n Техника операции. Многие исследования доказывают значимость этого фактора

Осложнения - ИОХВ Факторы риска развития ИОХВ – 2. 4 Связанные с лечебно-диагностическим процессом: n Продолжительность операции Длительность операции — совокупный показатель, отражающий • тяжесть основной патологии, • травматический эффект операции

Осложнения - ИОХВ Факторы риска развития ИОХВ – 2. 5 n n Связанные с лечебно-диагностическим процессом: Причины роста риска при удлинении операции увеличение числа микроорганизмов, контаминирующих рану, более интенсивное повреждение тканей, более выраженное подавление общих механизмов защиты организма утомление хирургов

Осложнения - ИОХВ Факторы риска развития ИОХВ – 2. 6 Связанные с лечебно-диагностическим процессом: n Качество шовного материала Плетеные нити чаще, чем мононити вызывают нагноения. Биологически инертны лавсан, полипропилен и другие синтетики.

Осложнения - ИОХВ Факторы риска развития ИОХВ – 2. 7 Связанные с лечебно-диагностическим процессом: n Характер и количество послеоперационных процедур n Качество противоэпидемического режима в перевязочной n Техника и качество проведения перевязок

Осложнения - ИОХВ Факторы риска развития ИОХВ – 2. 8 Влиять на качество лечебно-диагностических мероприятий необходимо, так как это дает хорошие результаты

Осложнения - ИОХВ Профилактические мероприятия - 1 разумно начинать еще до операции n Амбулаторное обследование n Лечение хронических заболеваний и т. п. Сокращается время пребывания больного в стационаре до операции, что приводит к снижению частоты ИОХВ n

Осложнения - ИОХВ Профилактические мероприятия-2 n Рекомендуется не удалять волосы в месте операции, если они не мешают n Удаление волос следует выполнять непосредственно перед операцией n Важен выбор антисептического средства

Осложнения - ИОХВ Профилактические мероприятия-3 Важное значение для профилактики ИОХВ имеет правильная техника операции n сокращение продолжительности операции n нежное отношение к тканям n уменьшение кровотечения и т. д.

Осложнения - ИОХВ Профилактические мероприятия-4 В послеоперационном периоде также предложено несколько важных дел, способных уменьшить риск инфекции

Осложнения - ИОХВ n n Профилактические мероприятия-4 Основные принципы применения антибиотиков для профилактики ИОХВ бактериальная контаминация области хирургического вмешательства как извне, так и за счет собственной флоры , неизбежна Необходимо снижение численности микроорганизмов до количества, с которым могут справиться защитные силы организма

Осложнения - ИОХВ Профилактические мероприятия-4 Критическое микробное число 5 10 на 1 г (при условии нормального местного гомеостаза)

Осложнения - ИОХВ n n n Профилактические мероприятия-4 Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП)- один из наиболее эффективных способов предупреждения ИОХВ Главные вопросы, на которые необходимо ответить при разработке ПАП: -выбор препарата -определение показаний (операций), при которых целесообразна ПАП, -дозы антибиотика, -выбор оптимального времени назначения и отмены препарата, способа и кратности введения

Осложнения - ИОХВ n n n ПАП целесообразна для операций с высоким риском ИОХВ Эмпирический подбор АБП Доза должна быть достаточно высокой Наиболее эффективно в/в введение АБП для ПАП? ? ? АБП для ПАП следует вводить за 30 -60 мин до разреза

Осложнения (брюшная полость) n n n Эвентрация частичная, несостоятельность шва только апоневроза Полная (+несостоятельность швов кожи и выпадением полых органов) Предвестник: обильное отделение серозного экссудата через швы, двухконтурное промокание повязки. Лечение - релапаротомия, устранение причины, ушивание на амортизаторах

Осложнения - брюшная полость n n n формирование вентральных грыж Причины - незамеченная эвентерация, нагноение Устраняют оперативным путем

Осложнения брюшная полость n n n n Профилактика осложнений послеоперационных ран: общая – детоксикация, поддержание белкового состава крови, О 2 -обеспечения Местная 1) тщательный гемостаз 2) строгое соблюдение асептики 3) отграничение полостей 4) Нежное обращение с тканями 5) Физические методы антисептики

Осложнения - ЦНС n n Наиболее частое осложнение гипоксическая энцефалопатия Следствие нарушения снабжения головного мозга кислородом n дыхательная и ССН, гиповолемя, анемия, нарушения обмена

Осложнения - ЦНС n n Отек головного мозга Изменения сознания – угнетение, до комы

Осложнения - ЦНС n n n n Лечение в ОРИТ: устранение причины гипоксии Снижение потребления О 2 мозгом Препараты, улучшающие мозговой кровоток ноотропы Утилизаторы О 2 « 0» или отрицательный водный баланс

Осложнения - ЦНС n n n Реже – неврозы, психозы астенический синдром, делирий, онейроидный синдром и др. Ведут их под постоянным наблюдением (организуют пост), т. к. часто больные представляют опасность для себя и окружающих Привлекают психиатра

Осложнения – система дыхания n n n Ведение ПОП ранняя активизация Стимуляция естественных механизмов санации ТБД (повороты, массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика, ингаляции, активное откашливание, постуральный дренаж) обеспечение синтеза сурфактанта Препараты: отхаркивающие, бронхолитики, дыхательные аналептиков

Осложнения – система дыхания n n n n Наиболее часты - воспалительные изменения со стороны бронхов и легких бронхиты - гнойные и обструктивные застойные пневмониты госпитальные пневмонии ателектаз легких экссудативный плеврита пневмоторакс

Осложнения – система дыхания n n Диагноз ставят клинически и Rö-логически Лечение комплексное АБТ +обеспечение проходимости ТБД +реология +детоксикация Катетеризация трахеи микротрахеостомия санационные бронхоскопии

Осложнения – система дыхания n Отек легких, пневмоторакс, ТЭЛА, отек подсвязочного пространства, бронхоспазм ОРДС требуется экстренная помощь

Осложнения – ССС n n n В ПОП сердце испытывает большую нагрузку на фоне худшего обеспечения кислородом и энергией Ангиоспазм Нарушения микроциркуляции Адренэргия Изменениея ОЦК Нарушение реологии

Осложнения – ССС n n При нарушении трофики – развивается левожелудочковая СН Гиповолемия - снижение возврата, уменьшается УО, возрастают вязкость и периферическое сопротивление При гиперволемия - возрастание преднагрузки Развивается СН правожелудочкового типа

Осложнения – ССС n n n Причины развития гиперволемии массивная инфузия (качественный состав!) без ОЦК разрешение «третьего пространства» (поступление жидкости в русло из интерстиция) на 3 -5 день после операции

Осложнения – ССС n Восполнение ОЦК медленной инфузией с контролем ЦВД

Осложнения – ССС n n При нарушениях трофики миокарда: сердечные гликозиды, инотропные смеси, рибоксин или АТФ, витамины Снижение периферического сопротивления: микроциркулянты, нормализация КОС вазодилататоры

Осложнения – ССС n Улучшение реологических свойств крови: реополиглюкина, гемодилюция, профилактическая гепаринотерапия

Осложнения – ССС n n n Диагностика состояния сердца ЭКГ Эхо. КГ кардиомониторное наблюдение Реография Органоспецифичные ферменты

Осложнения – ССС n Немедикаментозное лечение СН –– контрпульсация, вспомогательное кровообращение

Тромбоэмболические осложнения n n n В первые 3 -5 дней ПОП – гиперкоагуляция n Триада Вирхова Гипокоагуляция В настоящее время опаснее гиперкоагуляция

Тромбоэмболические осложнения n n n О состоянии системы гемостаза судят по данным Клиники (швы, места пункций) Лабораторным: ПТИ, фибриноген крови, коагулограмма, тромбоэластограмма

Тромбоэмболические осложнения n Риск гипокоагуляции – пациенты с кровопотерей, анемией

Тромбоэмболические осложнения n n Эмболические осложнения у пациентов с заболеваниями вен (тромбофлебит, варикоз) и артерий (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, диабетическая ангиопатия) Лечить в сотни раз сложнее, чем профилактировать

Тромбоэмболические осложнения n Профилактика регламентирована ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (приказ МЗ РФ № 233 9 июня 2003 года)

Тромбоэмболические осложнения n n n Профилактика-1 Немедикаментозная Раннее амбулаторное лечение, отказ от длительной иммобилизации Эластическое бинтование и градуированная компрессия Перемежающаяся пневматическая компрессия голеней и бедер

Тромбоэмболические осложнения n n Профилактика-2 Немедикаментозная Хирургические (оперативные) методы Имплантация кава-фильтров Пликация НПВ

Тромбоэмболические осложнения n n Профилактика-3 Медикаментозная Нефракционированный гепарин Труднопредсказуемый эффект Побочные реакции Гепарининдуцированная тромбоцитопения (3% случаев) – аутоиммунная активация ТЦ под действием Г, приводит к парадоксальной эмболии

Тромбоэмболические осложнения n n Профилактика-4 Медикаментозная Низкомолекулярные гепарины Надропарин (Фраксипарин) Далтепарин (Фрагмин) Эноксапарин (клексан)

Тромбоэмболические осложнения n n n Профилактика-5 Медикаментозная Оральные антикоагулянты подавляют синтез вит К в печени, активность протромбина (ф. II), ф. VII, ф. IX, ф. X Производные кумарина Варфарин

Тромбоэмболические осложнения n n Профилактика-6 Медикаментозная Прямые ингибиторы ф. Xa Фондапаринукс (Arixtra)

Тромбоэмболические осложнения n n n Профилактика-7 Медикаментозная Прямые ингибиторы тромбина (ПИТ) Гирудин Бивалирудин Лепирудин Агратробан Кисмелаготран считался перспективным, признан гепатотоксичным выпуск прекращен

Тромбоэмболические осложнения n n Профилактика-8 Медикаментозная Данапароид гепарин сульфат (84%) +дерматан сульфат (12%) +хондроитин сульфат (4%)

Тромбоэмболические осложнения n n В ПОП проводят медикаментозную и немедикаментозную профилактику+ ангиопротекторы (троксевазин, эскузан, анавенол, венорутон и др. ). Лечение развившихся - архисложное

Осложнения – мочеполовая система n n n Основная проблема - нарушение выведения мочи Результат атонии детрузора, спазма сфинктеров уретры Начинают с консервативных мероприятий При 0 -эффекте катетеризируют мочевой пузырь однократной катетеризации бывает достаточно для восстановления микции

Осложнения – мочеполовая система n n Длительная катетеризация мочевого пузыря Иногда - эпицистостомия

Осложнения – мочеполовая система n n Олигоурия или анурия развивается при гиповолемии, шоках, интоксикации Устранение причины+стимуляция мочегонными препаратами приводит к восстановлению диуреза Если диурез не восстанавливается в течение 12 часов ОПН Показан острый гемодиализ

Осложнения – мочеполовая система n n Воспалительные заболевания мочевыводящих путей развиваются редко Тяжело купируются (ВБИ)

Осложнения – мочеполовая система n n На фоне обструкции МВП – орхит Лечение – комплексное, вплоть до орхэктомии

Осложнения – мягкие ткани n n n Пролежни Профилактика Лечение

Осложнения n n n Профилактика дешевле и эффективнее Требует настороженности, внимания, заботы Опережающая диагностика и лечение

Успехов вам в учебе и в работе!

Спасибо за внимание!