Послеоперационный менингит Что известно Бельский Д В

Послеоперационный менингит Что известно? Бельский Д. В. , Белкин А. А. , Клиника нервных болезней и нейрохирургии ГКБ№ 40 Клинический институт Мозга Кафедра анестезиологииреаниматологии УГМА Екатеринбург

Литература 1. 2. 3. 4. Bishara J, Hadari N, Shalita-Chesner M, Samra Z, Ofir O, Paul M. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 for distinguishing bacterial from aseptic meningitis in adults. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Jul 4 2007; Im SH, Han MH, Kwon BJ, Jung C, Kim JE, Han DH. Aseptic meningitis after embolization of cerebral aneurysms using hydrogelcoated coils: report of three cases. AJNR Am J Neuroradiol. Mar 2007; 28(3): 511 -2. Jarius S, Eichhorn P, Albert MH, Wagenpfeil S, Wick M, Belohradsky BH. Intravenous immunoglobulins contain naturally occurring antibodies that mimic antineutrophil cytoplasmic antibodies and activate neutrophils in a TNFalpha-dependent and Fc-receptorindependent way. Blood. May 15 2007; 109(10): 4376 -82. Nguyen HT, Juurlink DN. Recurrent ibuprofen-induced aseptic meningitis. Ann Pharmacother. Mar 2004; 38(3): 408 -10.

Послеоперационный менингит (ПМ) n это синдромокомплекс, связанный с нейрохирургической манипуляцией, как на головном, так и на спинном мозге, а так же возникающий в результате ЧМТ, после спинальной анестезии, интратекального введения лекарственных средств, в редких случаях при транслокации флоры в результате бактериемии, характеризующийся острым началом, менингеальными симптомами, лихорадкой, ликворным плеоцитозом. В отличие от менингита, приобретённого во внебольничной среде, этиология нозокомиального менингита (НМ) менее предсказуема.

Эпидемиология n 0, 8 – 17% от общего количества прооперированных пациентов, а его развитие сопровождается высоким риском неблагоприятного исхода. Летальность от НМ у нейрохирургических больных колеблется от 20% до 50%* n Возникает в сроки от нескольких дней до 6 недель после оперативного вмешательства (эмболизация аневризмы койлами, покрытыми гидрогелем)** * Leib SL, Boscacci R, Gratzl O, Zimmerli W. Predictive value of cerebrospinal fluid (CSF) lactate level versus CSF/Blood glucose ratio for the diagnosis of bacterial meningitis following neurosurgery. Clin Inf Dis 1999; 29: 69 -74. ** Cardiovasc Intervent Radiol (2009) 32: 801– 803 Stroke Secondary to Aseptic Meningitis After Endovascular Treatment of a Giant Aneurysm with Parent Artery Occlusion Halil Do. nmez. Ertug˘rul Mavili. Tu. rkan Ikizceli. Ahmet Candan Durak. Ali Kurtsoy

Патофизиология 1 n В результате проникновения через ГЭБ. n Воспаление твёрдой мозговой оболочки, сопровождающееся отёком головного мозга, приводит к появлению головной боли, изменению психического статуса, светобоязни, ригидности мышц затылка, а так же возможно появление клиники поражения черепных нервов. n При диффузном отеке – клиника ВЧГ

Патофизиология 2 n Менингит развивается, когда защитные барьеры мозга, включающие в себя кости черепа, твёрдую мозговую оболочку, ГЭБ не справляются с воздействием на них патогенов. n Предрасполагающими факторами для развития АМ являются: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, средний отит, пневмония и синусит, хронический алкоголизм.

Этиологические факторы n Инфекционная Бактерии n n n n Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae (у пациентов с ликвореей ). Грибы

Независимые факторы риска развития ПМ n Повторная операция n Послеоперационная раневая ликворея n Инфицирование зоны оперативного вмешательства n Оперативное вмешательство длительностью более 4 часов n n Risk for developing meningitis in patients undergoing craniotomy American Journal of Infection Control, May 2002 SUZANNE C. BEYEA RN. Risk Factors for Neurosurgical Site Infections after Craniotomy: A Prospective Multicenter Study of 2944 Patients Journal of neurosurgery November 1997, Volume 41, Number 5 Page 1073 Anne-Marie Korinek

Клиника ПМ n Головная боль лобной или ретроорбитальной локализации, фотобоязнь, миалгия, боли в грудной клетке, тошнота, рвота, галлюцинации, нарушение сознания. Температура обычно повышена до 38 -40°С. n Как правило, нарушения сознания незначительны. Возможны сопор и кома. n Появление новой очаговой симптоматики

Менингеальные знаки n при плеоцитозе в ликворе менее 100 клеток/мл чувствительность и специфичность симптомов Кернига и Брудзинского 5% и 95% соответственно, а прогностическая ценность положительного результата - 27% и прогностическая ценность отрицательного результата - 72%. n При тяжёлой форме менингита, когда плеоцитоз достигает 1000 кл/мл и более клеток чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата 100%. The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. - Thomas KE - Clin Infect Dis - 1 -JUL-2002; 35(1): 46 -52

Подтверждающие признаки n Гиперпротеинрахия более 50 -100 мг/дл n уровень глюкозы как правило меньше, чем половина уровня глюкозы крови у больных не страдающих сахарным диабетом или меньше, чем треть уровня глюкозы крови у больных страдающих сахарным диабетом.

Изменения в анализе спинномозговой жидкости van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006; 354(1): 44 -53.

Окраска ликвора по Граму n n n Положительный результат микроскопии ликвора зависит от количества микроорганизмов в ликворе. 25% положительных результатов при уровне м/о – менее 10*3 в мл 60% положительных результатов при уровне м/о 10*3 – 10*5 в мл и более. Lane, D. J. 1991. 16 S/23 S r. RNA sequencing, p. 115 175. In E. Stackebrandt and M Goodfellow (ed. ), Nucleic acid techniques in bacterial systematics. Wiley & Sons, Chichester, United Kingdom.

С – реактивный протеин n Особенно полезен при дифференциальной диагностике асептического и бактериального менингита, в том числе и после нейрохирургических вмешательств, имплантации систем ВПШ. n При возникновении бактериального менингита при шунт - инфекции СРП в ликворе у инфицированных пациентов 91. 8 + 6 70. 2 мг/л в сравнении с 16. 1+ 6 28. 3 мг/л у больных с АМ, (p < 0. 0001), при анализе плазменного СРП уровень менее 7 мг/л характерен для АМ. Чувствительность составила 97, 1%, специфичность 73, 5%, прогностическая ценность отрицательного результата 97, 3%. J Neurosurg (Pediatrics 3) 103: 223– 230, 2005 The value of C-reactive protein in the management of shunt Infections MARTIN U. SCHUHMANN, KIMBERLY R. OSTROWSKI, B. S. , EMILY J. DRAPER, B. A. , JAU-WEN CHU, STEVEN D. HAM, D. O. , SANDEEP SOOD, AND JAMES P. MCALLISTER.

Прокальцитонин n У взрослых концентрация РСТ менее 0, 2 нг/мл характерна для асептического менингита, чувствительность и специфичность достигает 100% n В работе R. Martínez и соавт Serum procalcitonin monitoring for differential diagnosis of ventriculitis in adult intensive care patients точкой отсчёта являлся уровень прокальцитонина 1 нг/мл, чувствительность 68%, специфичность 77% High sensitivity and specificity of serum procalcitonin levels in adults with bacterial meningitis. Viallon A, Zeni F, Lambert C, et al. Clin Infect Dis 1999; 28: 1313– 6. Serum procalcitonin monitoring for differential diagnosis of ventriculitis in adult intensive care patients R. Martínez, C. Gaul, M. Buchfelder, F. Erbguth, K. Tschaikowsky Intensive Care Med (2002) 28: 208– 210

Динамика РСТ поле нейрохирургических операций

Лактат n Уровень лактата в ликворе может быть использован для дифференциальной диагностики бактериального и небактериального менингита, однако данная методика имеет свои ограничения, особенно у больных после нейрохирургических вмешательств. n Норма 1 -2, 9 ммоль/л. n При АМ уровень лактата в ликворе по различным данным не превышает 3, 5 – 4, 2 ммоль/л. n У больных с САК, при развитии ангиоспазма, церебральной ишемии, гипоксии, метаболизме лейкоцитов данный анализ не информативен. New and old diagnostic markers of meningitis in cerebrospinal fluid (CSF). Tilmann O. Kleine, Peter Zwerenz, Peter Zöfel and Kiyoshi Shiratori. Brain Research Bulletin. Volume 61, Issue 3, 15 August 2003, Pages 287 -297 Cerebrospinal fluid lactate in 78 cases of adult meningitis. Genton B, Berger JP. Intensive Care Med 1990; 16: 196– 200

Клеточный индекс (Cell index- CI) Cell index--a new parameter for the early diagnosis of ventriculostomy (external ventricular drainage)-related ventriculitis in patients with intraventricular hemorrhage? Pfausler B, Beer R, Engelhardt K, Kemmler G, Mohsenipour I, Schmutzhard E. Acta Neurochir (Wien). 2004 May; 146(5): 477 -81. Epub 2004 Apr 8.

Клеточный индекс (Cell index- CI) Management of Nosocomial External Ventricular Drain-Related Ventriculomeningitis Ronny Beer, Bettina Pfausler, Erich Schmutzhard Neurocrit Care (2009) 10: 363– 367

Алгоритм действий

Собственные данные. Показатели КИ у пациента с ПМ Лабораторный показатель Забор материала № 1 № 2 № 3 № 4 L в ОАК/ мм 3 14, 6 8, 1 10, 3 11, 3 Белок в ликворе, мг/л н. д. Н. д. н. д. 546 Цитоз/ мм 3 н. д. Н. д. 980 57 КИ 2, 28 5, 99 61, 4 5, 3 L в ликворе 103/ мм 3 0, 2 1, 7 1, 8 1, 2 Kl. pneumoniae Нет роста Посев ликвора Нет роста Наличие ССВР + + + - Антибактериальна я терапия - - + -

Собственные данные. Показатели КИ у пациента без ПМ Лабораторный показатель Забор материала № 1 № 2 № 3 № 4 L в ОАК/ мм 3 6, 5 12, 2 7, 5 6, 5 Белок в ликворе, мг/л н. д. 740 н. д. 1400 Цитоз/ мм 3 н. д. 528 208 8 КИ 2, 15 17, 42 4, 2 3, 5 L в ликворе 103/ мм 3 1, 8 3, 9 7, 5 2, 5 Посев ликвора MRSE Нет роста Наличие ССВР + + + - Антибактериальная терапия + + - -

Цитокины TNF-α, IL-1β, IL-6 n определяются в спинно – мозговой жидкости. n При АМ IL-6 не достигает 500 нг/л, IL-1β 8 нг/л, чувствительность и специфичность достигает 90%. n Уровень TNF-α, при АМ определяется как в плазме, так и в ликворе. Уровень TNF-α в плазме находится в пределах 23, 3 – 27, 63 pg/ml, в ликворе 14, 1 - 61, 4 pg/ml. n TNF альфа был существенно выше у детей с бактериальным менингитом, чем в контрольной группе. Все пациенты с уровнем TNF альфа более 1500 pg/ml умерли. *New and old diagnostic markers of meningitis in cerebrospinal fluid (CSF). Tilmann O. Kleine, Peter Zwerenz, Peter Zöfel and Kiyoshi Shiratori. Brain Research Bulletin. Volume 61, Issue 3, 15 August 2003, Pages 287 -297 * Провоспалительные цитокины и фактор некроза опухолей при гнойных менингитах. Д. Е. Данилов, И. А. Карпов, Л. П. Титов. Белорусский медицинский журнал. № 3 (5)/2003

КТ или МРТ n не имеют решающего значения в диагностике нозокомиального менингита, однако при диагностике вентрикулита имеются косвенные признаки. n применяются лишь для исключения другой патологии головного мозга.

Однако…. КТ головы + КВ

Однако…. МРТ головы + КВ

Микродиализ при бактериальном менингите после САК Снижение концентрации глюкозы на 1 ммоль/л в сочетании с лихорадкой более 38 С свидетельствует о развитии бактериального менингита с чувствительностью 69% и специфичностью 80% Cerebral microdialysis for detection of bacterial meningitis in aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients: a cohort study. Florian Schlenk , Katja Frieler , Alexandra Nagel , Peter Vajkoczy and Asita S Sarrafzadeh. Critical Care 2009, 13: R 2 doi: 10. 1186/cc 7689

Лечение 1 n Терапия направлена на обезболивание, коррекцию водно – электролитных нарушений, купирование диспепсических расстройств и предупреждение осложнений. n Лихорадка и головная боль купируется НПВС.

Лечение 2 n Начальное лечение противомикробными препаратами показано в тех случаях, когда исходный цитоз не вполне типичен для вирусной инфекции. n В послеоперационном периоде при подозрении на развитие менингита пациенты должны получать эмпирическую антибактериальную терапию в течение 48 - 72 часов до получения результата посева ликвора The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis British Journal of Neurosurgery Volume 14, Number 1 / February 1, 2000 , р 7 -12

Прохождение антимикробных препаратов через ГЭБ

Дозы АМП для лечения БМ у взрослых пациентов

Рекомендуемы дозы антибактериального препарата для интравентрикулярного введения Антибактериальный препарат Суточная доза Ванкомицин 5 -20 мг Гентамицин 1 -2 мг для новорожденных и детей, 4 -8 мг для взрослых Амикацин 5 -50 мг (обычно применяют 30 мг) Полимиксин В 2 мг для новорожденных и детей, 5 мг для взрослых Колистин 10 мг раз в день или 5 мг каждые 12 часов

Лекарственно индуцированный асептический менингит (ЛИАМ). n На сегодняшний день статистика случаев ЛИАМ отсутствует. n Некоторые АБП, такие как ципрофлоксацин, цефалексин, изониазид, метронидазол, а так же другие лекарственные препараты (ранитидин, вакцина против гепатита В, иммуноглобулин, ОКТ 3, ко-тримоксазол) могут быть причиной развития АМ. n Клинически и по данным ликворограммы отличить ЛИАМ от бактериального менингита невозможно. Чаще всего ЛИАМ можно заподозрить при возникновении у пациентов системной красной волчанки и менингеальной симптоматики.

Лекарственно индуцированный асептический менингит (ЛИАМ). n Точный патофизиологический механизм развития ЛИАМ неизвестен. n Механизмы гиперчувствительности характерны для АБП, иммуноглобулинов. n В терапии необходимо прекращение применения препарата, вызвавшего ЛИАМ. n При риске бактериального менингита необходимо применение цефалоспоринов 3 поколения.

Прогноз Летальность от ПМ у нейрохирургических больных колеблется от 20% до 50% Leib SL, Boscacci R, Gratzl O, Zimmerli W. Predictive value of cerebrospinal fluid (CSF) lactate level versus CSF/Blood glucose ratio for the diagnosis of bacterial meningitis following neurosurgery. Clin Inf Dis 1999; 29: 69 -74

Профилактика развития дренаж ассоциированного вентрикуло – менингита и ПМ Ограничение рутинного забора ликвора Постоянный ток ликвора по системе Предотвращение развития ликвореи Подкожное туннелизирование системы наружного вентрикулярного дренирования n При применении имплантирующих систем использовать двойной слой перчаток. n В послеоперационном периоде для предотвращения подкожных гематом необходимо применение тунеллизированных активных дренажей. n Перевязки производить с применением стерильных повязок, тугое бинтование нежелательно в виду снижения перфузии в ране. n n

Собственные данные n Общее количество больных 1480 n Количество послеоперационных менингитов 41 n Проведено 154 посева СМЖ, процент высеваемости составил 11%. n Бактериологически подтверждённые менингиты 17 (1, 2%) n Диагностировано как асептические – 24 n После САК – 12, удаление опухоли – 5 n Все исходы – 1 случай летального исхода