Послеоперационная боль современное состояние проблемы А М

Послеоперационная боль – современное состояние проблемы А. М. Овечкин Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Возможна ли хирургия без боли?

Проблема послеоперационной боли в XXI веке Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от острой боли l В 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую l (J. Svensson (Швеция) – IV-й Конгресс EFIC, Прага, 2003)

Анализ послеоперационных болевых ощущений у 20. 000 пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002) l Боль средней интенсивности – 26 -33% (29, 7%) l Боль высокой интенсивности – 8, 4 -13, 4% (10, 9%) (Dolin S. , Cashman J. // Br. J. Anaesth. – 2002. – V. 89. - P. 409 -423)

Как лечат боль в ОРИТ ? Около 50% пациентов переводится из интенсивной терапии в общие палаты с болями интенсивностью свыше 5 баллов по 10 -бальной шкале (M. Verlaecki, II-й Конгресс EFIC, Барселона, 1997)

Комплексное влияние послеоперационной боли на органы и системы система эффект Сердечнососудистая Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда Дыхательная Снижение ЖЕЛ, ателектазы, гипоксия, пневмония Парез кишечника, транслокация кишечной флоры Желудочнокишечная Центральная нервная Свертывание крови Формирование хронического болевого синдрома Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, ТЭЛА

Анализ причин летальности в хирургии по данным 35 рандомизированных контролируемых исследований (всего около 10. 000 пациентов) причины ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, инсульт Легочная инфекция Другие % 45 35 20 Летальность ниже на 1/3 среди оперированных в условиях спинальной и эпидуральной анестезии // BMJ. – 2000. – (Rodgers A. , Walker N. , Schug S. V. 321. – P. 1 -12)

Частота развития хронических послеоперационных болевых синдромов (по Perkens, Kehlet, 2000) постампутационный 30 -81% (55, 3%) постторакотомический 30 -67% (44, 0%) постмастэктомический 11 -57% (38, 5%) постхолецистэктомический 3 -56% (26, 6%) генито-феморальный 1 -37% (11, 5%)

Факторы, способствующие формированию хронического послеоперационного болевого синдрома l l l Наличие предоперационной боли Травматичность операции Адекватность анестезии во время операции Наличие и интенсивность послеоперационной боли Адекватность послеоперационного обезболивания

Трансформация острой боли в хроническую l Чем выше интенсивность боли в первые 2 суток после операции, тем больше вероятность ее хронизации. l При некупированной острой послеоперационной боли вероятность хронизации составляет от 0, 3% до 55% l Если у 30 -летнего пациента боль стала хронической, то стоимость ее лечения к концу жизни может составить от 0, 5 до 1 млн. долларов США (Cousins M. “Hightlights in Regional Anaesth. & Pain Therapy”-2002).

Основные задачи послеоперационного обезболивания Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде l Ускорение послеоперационной функциональной реабилитации l Снижение частоты послеоперационных осложнений l Сокращение сроков пребывания пациентов в клинике l

Критерии оценки послеоперационного болевого синдрома Время 1 -го требования анальгетика (время появления боли после окончания анестезии) l Средняя интенсивность боли на протяжение 1 х и 2 -х суток (по 10 -бальной визуальноаналоговой шкале) l Потребность в анальгетиках на протяжение 1 -х и 2 -х суток после операции l

Примерный протокол оценки интенсивности послеоперационной боли Время 08 11 14 17 20 23 Покой / Активизация П А А П П С Оценка боли по ВАШ 2 6↓ 2 2 2 8↓ 3 - П – покой, А – активизация, С – сон, ↓ - введение анальгетика Максимально допустимая интенсивность боли – 3 балла в покое, 4 балла при активизации

l Развитие болевого синдрома в течение первых 4 -х часов после операции является прогностически неблагоприятны м фактором L et al. // Can. J. Anaesth. -1998. – V. 45. (Beauregard P. 304 -311)

Чем лечат острую послеоперационную боль сегодня

Частота применения различных методов послеоперационного обезболивания в Москве (собственные данные - анализ 1550 пациентов, 1998 -1999 год) ЭА 8, 6% опиоиды НПВП 7, 4% 78, 5% 39, 7% Анальгин-содержащие препараты

Субъективная оценка качества послеоперационной анальгезии пациентами (1999 год, n=685, собственные данные) 59, 3% 40, 7% - удовлетворительное - неудовлетворительное

Какие инъекционные анальгетики вы используете для послеоперационного обезболивания чаще всего? (интерактивный опрос 2362 участников конгресса «Euroanesthesia-2005» , Вена, Австрия)

Какие инъекционные анальгетики вы используете для послеоперационного обезболивания чаще всего? (опрос 313 российских врачей (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Краснодар, Ростов-на-Дону), сентябрь 2004 года)

Как вы относитесь к комбинированному назначению инъекционных анальгетиков для послеоперационного обезболивания?

Основные причины неадекватного лечения боли l l l Oрганизационные проблемы 62. 5% Дефицит времени медперсонала 61. 9% Отсутствие мотивации 38. 8% l Несоблюдение принципа мультимодального лечения боли 37. 7% l Трудности оценки боли 37. 0% 1. Meissner W et al. Anaesthesist 2001; 50(9): 661 -70. l 2. Klopfenstein CE et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 58 -62. 3. Nolli M et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 573 -80. Недостаток знаний медперсонала 30. 1%

Современные тенденции послеоперационного обезболивания Все более широкое применение неопиоидных анальгетиков (парацетамол и НПВП). В европейских клиниках частота использования варьирует в пределах 45 -99% l Ограничение традиционного внутримышечного введения опиоидных анальгетиков l Широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания – продленной ЭА и контролируемой пациентом анальгезии (КПА) l Мультимодальный характер послеоперационного обезболивания l