Последствия перинатальных поражений нервной системы у детей Врач

Последствия перинатальных поражений нервной системы у детей Врач невролог ДГП 125 Овчинникова Е. О.

ППНС и ПППНС Перинатальные поражения нервной системы – группа патологических состояний, обусловленных воздействием на плод (новорождённого) неблагоприятных факторов, возникающих в перинатальный период: • Антенатальный период – с 28 нед гестации до родов • Интранатальный период – во время родов • Постнатальный период – до 7 с. ж. Последствия перинатального поражения нервной системы – группа неврологических синдромов и заболеваний, формирующихся в результате перинатальных поражений нервной системы • Термин «ПЭП» – перинатальная энцефалопатия – в настоящее время не используется

Исходы ППНС I. Полная компенсация 50% II. Функциональные Нарушения 30 -40% § III. Стойкий неврологический Дефект 10 -20% § § Задержка психического развития ДЦП Эпилепсия § Задержка речевого развития § Умственная отсталость* § Вегето-сосудистая дисфункция § СДВГ* § Энурез* § Тики* Минимальная мозговая дисфункция § Нарушения обучаемости* (дислексия, дисграфия, дискалькулия)

Этиология ПППЦНС Антенатальные причины: • Хроническая внутриутробная ! гипоксия • Дизнейроонтогенез • Инфекционные поражения Факторы риска (3 -6): ППП ЦНС • Заболевания матери • Гестозы, токсикозы • Вредные привычки матери • Стрессы матери • Прием лекарств • Многоплодная беременность • Патология плаценты • Осложнения в родах • Неправильное предлежание Интральные причины: • Асфиксия в родах • Недоношенность • Родовая травма • Гемолитическая болезнь • Инфекции Постнатальные причины: • Травмы • РДС, ВПС • Инфекционные поражения (менингиты, сепсис и т. д. )

Классификация ППНС 4 основные группы в зависимости от этиологии и патогенеза: • гипоксические • травматические • токсико-метаболические • инфекционные

Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская Ассоциация Специалистов Перинатальной Медицины Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у новорожденных Методические рекомендации Москва ВУНМЦ 2000 Утверждена 6 Конгрессом Союза Педиатров России Методические рекомендации Москва ВУНМЦ 2005 Утверждена 10 Конгрессом Союза Педиатров России

I. Травматические поражения А. Внутричерепная родовая травма – кровоизлияние (Р. 10) 1. Эпидуральное 2. Субдуральное 3. ВЖК III степени 4. Паренхиматозное 5. Субарахноидальное Б. Родовая травма спинного мозга (Р. 11. 5) 1. Кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв) с травмой или без травмы спинного мозга B. Родовая травма периферической нервной системы (Р. 14) 1. Травма плечевого сплетения 2. Повреждение диафрагмального нерва (С 3 -С 5) 3. Травма лицевого нерва 4. Травма повреждение других периферических нервов Двусторонняя субдуральная гематома (10 сутки жизни), КТ

II. Токсико-метаболические А. Преходящие нарушения обмена веществ (Р. 70 -Р. 71) 1. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) 2. Гипогликемия/диабетическая эмбриофетопатия 3. Гипокальциемия 4. Гипер/гипо магнезиемия 5. Гипер/гипонатриемия Б. Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС (Р. 04) Состояния, обусловленные: 1. приемом во время беременности алкоголя, табакокурение, употребление наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость 2. действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных) 3. действием на ЦНС лекарственных препаратов (или их сочетание), введенных плоду и новорожденному

Алкогольное поражение плода – фетальный алкогольный синдром

Фетальный алкогольный синдром (иллюстрации детей)

Ядерная желтуха – фактор риска формирования гиперкинетической формы ДЦП Повышение непрямого билирубина в крови более 248 -428 мкмоль/л Ядерная желтуха Недоношенность Асфиксия Поражение базальных ганглиев Хвостатое ядро, скорлупа Бледный шар Хореоатаоз Дистония

III. Внутриутробные инфекции TORCH-инфекции • T – токсоплазмоз • О – «other» - другие инфекции: (листериоз, сифилис, микоплазмоз, кандидоз, хламидиоз и т. д. ) • R – «rubella» - краснуха • С – «CMV» - цитомегаловирус* • H – «HSV» - простой герпес

IV. Гипоксически-ишемические поражения ЦНС! А. Церебральная ишемия (Р. 91. 0) 1. 2. 3. Церебральная ишемия I степени (легкая) Церебральная ишемия II степени Церебральная ишемия III степени (тяжелая) Б. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза (Р. 52) 1. 2. B. Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС 3. Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендимальное) ВЖК II степени (субэпендимальное + интравентрикулярное) ВЖК III степени (субэпендимальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное)

Гипоксия - ишемия - это комплекс изменений в организме плода, возникающий вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода или его утилизации во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода, асфиксия) Тяжесть гипоксии: 1. Оценка по шкале Апгар • На 1 мин • На 5 мин • На 10 мин • На 15 мин 2. Клиника 3. НСГ

Восстановительный период 1. Синдром вегето-висцеральной дисфункции § нарушения микроциркуляции § мраморность и бледность кожных покровов § преходящий акроцианоз § холодные кисти и стопы § Гипергидроз общий, ладоней и стоп § расстройства терморегуляции, § дискинезии ЖКТ (срыгивания, неустойчивый стул) § лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем ! Имеет значение при исключении соматических заболеваний

2. Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости § раздраженный высокотональный крик, двигательное беспокойство, вздрагивания, стойкий тремор конечностей, дрожание подбородка, рефлекс Моро в ответ на различные стимулы (звук, прикосновения, изменения положения тела), а также спонтанно без причины § запрокидывание головы назад, экстензия нижних конечностей при возбуждении § не успокаивается на руках § мало спит, часто лежит с открытыми глазами § затруднено кормление, срыгивает § тонус мышц чаще повышен

3. Синдром двигательных нарушений А. Гипертонус – повышение тонуса мышц Чаще тонус повышен по спастическому типу: ограничение объема движений конечностей, снижение мышечной силы, гиперрефлексия, клонусы стоп, м. б. контрактуры, синкинезии диплегия / гемиплегия / тетрапарез Б. Синдром мышечной дистонии повышение тонуса связано с изменением положения тела, в основном смена горизонтального на вертикальное (СШТР, АШТР) В. Гиперкинетический синдром атетоз, дистония с дебютом в 3 -5 мес

Г. Гипотонический синдром • низкий мышечный тонус • синдром «вялого» ребенка - ноги полностью разведены, руки разогнуты, отсутствует флексорная реакция на тракцию за руки, при вертикальном и горизонтальном подвешивании голова и конечности ребенка свисают вниз ! Важен дифференциальный диагноз (поражение центральной нервной системы – головной мозг/ спинной мозг или периферической НС – мышца/синапс/нерв)

Д. Синдром задержки психомоторного развития Степень задержки вычисляется: хронологический возраст (по дате рождения) — возраст психомоторных навыков по календарю = задержка в месяцах. Легкая степень НПМР: отставание от календарного возраста не более 3 мес Недоношенные, при рахите, у детей, перенесших соматические заболевания. Исход: полное восстановление моторных и психических функций, если отсутствуют признаки повреждения мозга по данным нейровизуализации Умеренная: отставание от календарного возраста от 3 до 6 мес ВЖК 2 степени, после менингита, эпилепсия, генные синдромы, дисгенезии мозга Тяжелая: отставание более 6 мес Пороки мозга — гипоплазия лобных долей, мозжечка, ГИЭ и ВЖК 3 степени, наследственные нарушения обмена, мультицистная энцефалопатия, лейкодистрофия, туберозный склероз, хромосомные и генные синдромы, внутриутробные энцефалиты

Доброкачественные моторные феномены у детей грудного возраста при отсутствии нарушений психомоторного развития 1. Гипотония недоношенных, при которой тонус нормализуется к 4 -6 месяцам 2. Дистоническая реакция стоп на опору с последующим самостоятельным выведением стопы в горизонтальное положение 3. Флексорный гипертонус в сгибателях локтевых и коленных суставов, аддукторах бедер до 3 -4 месяцев у доношенных 4. Тремор рук, головы, подбородка наблюдается при возбуждении и плаче до 4 -6 мес

Лечение ПППЦНС = лечение синдромов Медикаментозное лечение Спастический гипертонус Центральные миорелаксанты (мидокалм, баклофен) Блокаторы периферической нейромышечной передачи, ботулотоксины (Диспорт) Гипотонический синдром Аденозинтрифосфат натрия (АТФ) Тиамина хлорид (витамин В 1) Элькар Синдром задержки психомоторного развития Нейрометаболитная терапия*: Пантокальцин, Кортексин, Энцефабол Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости Судорожный синдром Гидроцефальный синдром Глицин, валериана хель, магне. В 6, Эдас 306, фенибут, микстура с цитралью Противоэпилептические препараты Диакарб+Панангин, Верошпирон

Немедикаментозное лечение - основа Физическая реабилитация • • • лечебная гимнастика лечебный массаж лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и т. д. ) терапия по Войту занятия на мяче (фитбол) упражнения в воде и гидромассаж сухая иммерсия (имитация невесомости) использование кроватки «Сатурн» (эффект невесомости + вибромассаж); физиотерапия (Пе. МП - переменное магнитное поле, СМТ - синусоидальные модулированные токи, электрофорез, парафинотерапия, лазеротерапия, свето- и цветотерапия - Биоптрон) Психолого-педагогическая коррекция и психоэстетотерапия • коррекционная (кондуктивная) педагогика • психотерапевтическая коррекция в диаде «мать– дитя» (контакт «кожа-ккоже» , «кенгуру» ) и в целом в семье ребенка • музыкотерапия • эстетотерапия • тактильно-кинестетическая стимуляция

Ванны для малышей 1. Успокаивающие ванны • Седативные травы: лаванда, пустырник, корень валерианы, ромашка, хмель, пассифлора, чабрец, душица; мята перечная, листья мелиссы; зверобой. • Успокаивающие сборы: Фитоседан № 2, фитоседан № 3, успокаивающий сбор Беби Бу. Способ приготовления: 3 полные столовые ложки «травы» на 1 литр воды и дать настояться – на детскую ванну) Время: начать с 5 мин, постепенно довести до 12 мин. Температура воды 35 -37 град. С (задать вопрос неврологу) 2. Минеральные ванны • Хвойно-солевая ванна (на детскую ванну 25 л 2 ч. л. натурального хвойного экстракта или полоска брикета + 200 г морской соли). Начинать с 5 мин, довести до 10 мин, через день 1 мес. • Солевая ванна: на 25 л воды 200 г морской соли

Критерии выделения группы риска Шкала Апгар — менее 5 баллов на 1 и 5 минуте (донош. ) ИВЛ в остром периоде более 2 суток Неонатальный шок Неонатальные судороги Кома Сепсис Малый прирост размеров головы Повышение тонуса в разгибателях шеи и спины Раннее появление флексорного гипертонуса в конечностях Сохранение признаков патологической незрелости более 1 мес § Низкий психо-эмоциональный уровень § Структурные нарушения на НСГ, КТ, МРТ (ВЖК 3 -4 степени, ПВЛ кистозная) § Сенсорные нарушения § § § § §

СХЕМА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА 1 ГОДА Возраст, окружность головы, вес, бодрствование Безусловные рефлексы Цепные симметричные рефлексы Моторные навыки Психическое развитие 1 месяц, 36 -37 см, 3 -4 кг, 7, 5 -8, 5 часов Моро Робинзона Автоматическая ходьба СШТР ЛТР Выпрямляющий рефлекс на голову Опора на ноги разгибание головы Попытки фиксации взора в центре зрения Содружественн ые движения глаз Реакция на звук Улыбается Следит за предметом 3 месяца, 40 -41 см, 5 кг, 9 часов Моро Робинзона Автоматическая хотьба Опора на предплечье Выпрямляющая реакция на голову Держит голову Поднимает голову из положения лежа Гулит, смеется Тянется к предметам Туловищная реакция повороты тела Сидит Тянется к предметам и тащит их в рот Лепет Локализует звуки Повороты Спина-животстоит Машет ручкой Самостоятельно Ходит Бросает предметы Понимает слово нет Слова Копирует действия 6 месяцев, 43 -44 см, 7, 5 кг, 10 часов 9 месяцев, 45 -46 см, 11 часов 12 месяцев, 46 -48 см, 10 кг, 11 часов Туловищный рефлекс

Родителям нужно фиксировать приобретаемые ребенком навыки развития • Дневник наблюдений • Дневник достижений Ежемесячно ü Диагностика ü Терапия ü Реабилитация Ежемесячно ü Приобретенные навыки

Спасибо за внимание!