Последствия черепно-мозговой травмы Определение Последствия ЧМТ-эволюционно предопределенный

Последствия черепно-мозговой травмы

Определение Последствия ЧМТ-эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов

Классификация последствий ЧМТ: • Тканевые (мозговые и черепные)- атрофия мозга, оболочечно-мозговые рубцы, дефекты костей свода черепа и мягких покровов головы; • Ликвородинамические – гидроцефалия, арахноидальные кисты; • Сосудистые –посттравматическая ишемия, ККС

Хроническая посттравматическая гидроцефалия относится к группе ликвородинамических последствий черепно-мозговой травмы и характеризуется активным прогрессирующим избыточным накоплением цереброспинальной жидкости в ликворных пространствах, обусловленным нарушениями ее резорбции.

Распространенность: • Хроническая посттравматическая • гидроцефалия формируется у 11% больных, перенесших ЧМТ, сопровождающуюся субарахноидальным кровоизлиянием; Формирование хронической водянки значительно ухудшает отдаленный исход черепно-мозговой травмы, приводит к грубой инвалидизации и социальной дезадаптации больных трудоспособного возраста;

Патогенез хронической посттравматической гидроцефалии: 1. Нарушение резорбции ликвора (фиброз 2. 3. арахноидальной оболочки после травматического САК, менингита и. т. д. ); Избыточное скопление ЦСЖ, растяжение стенок желудочков, компрессия перивентрикулярной области, повышение давления ЦСЖ; Интерстициальный отек и ишемия вещества перивентрикулярной области;

Патогенез хронической посттравматической гидроцефалии: 4. Открытие коллатералей и повреждение перивентрикулярных сосудов; 5. Глиоз поврежденной нервной ткани; 6. Изменение вязко-упругих свойств мозга, нормализация давления ЦСЖ; 7. Поддержание гидроцефалии с хроническим течением.

Факторы риска формирования хронической посттравматической гидроцефалии: 1. Массивное субарахноидальное кровоизлияние (n=100; χ2 =46, 1; p<0, 01): 2 1 6% 33% 2 1 94% 67%

Гемотампонада цистерн основания мозга:

Факторы риска формирования хронической посттравматической гидроцефалии: 2. Внутрижелудочковые кровоизлияния (n=100; χ2 =8, 0; p<0, 01):

Факторы риска формирования хронической посттравматической гидроцефалии: 3. Тяжесть состояния по шкале комы Глазго 14 баллов и ниже (n=100; χ2 =16, 1; p<0, 01): 1 16% 1 44% 2 56% 2 84%

Факторы риска формирования хронической посттравматической гидроцефалии: 4. Расширенные желудочки мозга (n=100; χ2 =8, 8; p<0, 05):

Факторы риска формирования хронической посттравматической гидроцефалии: 5. Больные в возрасте старше 50 лет (n=100; χ2 =8, 0; p<0, 05):

Шкала прогноза развития хронической посттравматической гидроцефалии:

Клиническая картина хронической водянки (триада Хакима- Адамса): • Деменция: 1. Снижение уровня бодрствования, 2. 3. 4. быстрая истощаемость больных; Дезориентированность во времени; Развитие грубых мнестикоинтеллектуальных расстройств, снижение критики; Апатико-абулический синдром.

Клиническая картина хронической водянки (триада Хакима- Адамса): • Нарушения походки: 1. Неуверенность при ходьбе, ходьба на 2. 3. «широкой базе» - апраксия ходьбы; Развитие нижнего спастического парапареза с патологическими стопными знаками; Формирование тетрапареза.

Клиническая картина хронической водянки (триада Хакима- Адамса): • Недержание мочи- наиболее поздний 1. 2. 3. симптом хронической гидроцефалии: Императивные позывы на мочеиспускание; Эпизоды недержания мочи в ночное время; Постоянное недержание мочи, неопрятность за счет поражения лобных долей.

КТ-признаки хронической гидроцефалии: • Симметричное • • расширение желудочков мозга, преимущественно за счет баллонообразной дилятации передних рогов; Перивентрикулярный лейкареоз; Сглаженность и сужение конвекситальных борозд и субарахноидальных щелей;

Дополнительные методы диагностики хронической посттравматической гидроцефалии: • МРТ- истончение валика мозолистого тела, отсутствие атрофии гипокампа и вещества лобных долей; • ПЭТ- нарушение метаболизма глюкозы в перивентрикулярной зоне; • Фазоконтрастная МРТ- «неэффективный ток ЦСЖ» по водопроводу мозга; • Оценка результатов tap-теста.

Другие патогномоничные признаки хронической гидроцефалии : • Отсутствие изменений на глазном дне; • Отсутствие признаков повышения ВЧД на краниограммах; • Нормальное давление ЦСЖ при поясничной пункции.

Типичный вариант течения хронической гидроцефалии : • Развивается у 60% больных; • Клиническая картина • • • представлена триадой Хакима. Адамса; Нейровизуализационная картина характеризуется изолированным расширением желудочков без признаков окклюзии и обязательным наличием очагов перивентрикулярного лейкареоза; Tap-test положительный; Выздоровление, либо улучшение от ЛШО

Хроническая гидроцефалия в сочетании с очаговой ишемией полушарий мозга: • Развивается у 25% больных; • В клинической картине • • • доминируют очаговые симптомы (афазия. гемипарез), которые маскируют проявления гидроцефалии; На КТ, помимо картины внутренней гидроцефалии определяются участки ишемии мозга с плотностью до 25 ед. Н. , локализация которых соответствует очаговым симптомам; Tap-test отрицательный; После ЛШО сохраняется очаговая неврологическая симптоматика

Хроническая гидроцефалия в сочетании с ишемией ствола мозга: • Развивается у 15% больных; • В клинической картине • • • преобладают симптомы поражения ствола мозга на фоне расстройств сознания; Нейровизуализационная картина ишемии ствола мозга, которая также может быть подтверждена данными ТКДГ и САВП; Tap-test отрицательный; Эффект от проведения ЛШО отсутствует.

Классификация шунтирующих систем для лечения гидроцефалии фирмы Medtronic: 1. По давлению открытия клапана: • очень низкого давления (от 10 до 30 мм вод. • • • ст. ); низкого давления (от 30 до 45 мм вод. ст. ); среднего давления (от 85 до 105 мм вод. ст. ); высокого давления (от 145 до 170 мм вод. ст. ); очень высокого давления (от 175 до 200 мм вод. ст); системы с регулируемым давлением клапана.

Структура имплантируемых шунтирующих систем: 25 20 15 10 Ряд 1 5 0 низкое давление среднее давление системы "Delta" системы Strata"

Классификация шунтирующих систем для лечения гидроцефалии: 2. По типу клапана: • Клапан для установки во фрезевое отверстие (Бурр- Холл); • Клапан для укладывания на кость (Контр-Флекс); • Клапан со встроенным антисифонным устройством (Delta, Экви-флоу).

Этапы имплантации шунтирующих систем: • Наложение фрезевого отверстия в точке • • Кохера; Пункция желудочка вентрикулярным катетером на мандрене; Соединение элементов шунтирующих систем и проведение перитонеального катетера к брюшной полости; Эндовидеолапароскопическое погружение перитонеального катетера и контроль функционирования системы; Закрытие ран.

Недостатки шунтирующих систем с силиконовым клапаном (Medtronic, Radionics, Codman, Medsil): • Резко возрастающее гидростатическое • • давление ЦСЖ при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное – избыточный сброс ЦСЖ- гипердренажное состояние; Необходимость строго расположения помпы клапана на уровне отверстия Монро; Потеря эластических свойств силикона с течением времени- неадекватная работа шунта.

Классификация шунтирующих систем MIETHKE: • Система «Monostep» с постоянным давлением • • открытия клапана, независимо от положения тела; Система «Dualswitch» с изменяющимся давлением открытия клапана в 2 точках: горизонтальное и вертикальное положение; Система «GAV» с постепенно изменяющимся под действием гравитации давления открытия клапана;

Классификация шунтирующих систем MIETHKE: • Система «paedi. GAV» для использования в педиатрической практике; • Система «pro. GAV» с неинвазивно регулируемым давлением клапана и гравитационным элеменнтом.

Клапан Dualswitch

Клапан Dualswitch

Клапан GAV

Система pro. GAV

Преимущества шунтирующих систем MIETHKE: • Возможность контроля сброса ЦСЖ благодаря • гравитационному элементу; Возможность имплантации шунтов больным с повышенным содержанием белка в ЦСЖ и при наличии форменных элементов крови в ЦСЖ за счет большего внутреннего диаметра клапана и устойчивых элементов клапана (пружинный механизм);

Преимущества шунтирующих систем MIETHKE: • Удобство имплантации; • Длительный срок работы шунта без потери свойств регуляции сброса ЦСЖ; • Отсутствие необходимости строгого соблюдения имплантации клапана в проекции отверстия Монро.

Алгоритм использования шунтирующих систем MIETHKE:

Динамика неврологического статуса и размеров желудочковой системы после ликворошунтирующих операций у больных с ТХГЦФ:

Динамика неврологического статуса и размеров желудочковой системы после ликворошунтирующих операций у больных с ХГЦФОИ:

Динамика неврологического статуса и размеров желудочковой системы после ликворошунтирующих операций у больных с ХГЦФИС:

Исходы оперативного лечения хронической гидроцефалии:

Осложнения ликворошунтирующих операций: • Инфекционные осложнения; • Обструкция элементов шунтирующей системы; • Дисконнекция элементов шунта; • Гипер- или гиподренаж; • Образование вакуумных гематом; • Ликворные псевдокисты; • Эпиприпадки.

Дефекты костей свода черепа

Классификация по локализации Дефекты костей свода черепа – дополнительно указываются вовлеченные в патологический процесс костные структуры Дефекты костей лицевого скелета – дополнительно указываются вовлеченные в патологический процесс костные структуры Дефекты костей основания черепа передней черепной ямки средней черепной ямки задней черепной ямки Сочетанные дефекты костей черепа

По размерам • Малые (до 10 см 2) • Средние (11 -30 см 2) • Большие (31 -60 см 2) • Обширные (более 60 см)

Методы исследования • Краниография (до операции, после операции, через 6 и 12 мес. после) • КТ (аксиальная и фронтальная плоскость) • 3 D-КТ

Выбор материала для краниопластики Трансплантат Комбинированные трансплантаты АУТОКОСТЬ АЛЛО ТРАНСПЛАНТАТ Ксенотрансплантат Метилметакрилат Титан Гидроксиапатит

Аутотрансплантаты Максимально бережное сохранение аутокости во время первичной операции является важнейшим принципом реконструктивной нейрохирургии

Сохранение аутотрансплантата • Поставить на место!!! • Зашить в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, либо передненаружной поверхности бедра • Р-ры формалина + холодильник

Если аутокость не может быть сохранена: • методы расщепленных костных фрагментов – кости свода черепа – подвздошная кость, ребро

Пластика вдавленного перелома с реконструкцией верхней стенки левой глазницы

Метилметакрилаты (Kleinschmidt, 1940) • 73% всех краниопластик • наибольший риск осложнений • возможность и легкость моделирования имплантов любой формы • низкая стоимость

Гидроксиапатитный цемент • практически полная биосовместимость • при небольших дефектах рассасывается и замещается костной тканью в течении 18 месяцев • при больших дефектах периферия импланта плотно срастается с костью • риск развития инфекционных осложнений самый низкий • высокая стоимость

Гидроксиапатитный цемент • при размерах дефекта до 30 см 2 в чистом виде • при больших размерах необходимо армирование титановой сеткой

Комбинированные трансплантаты • Гидроксиапатит + титан • Аутокость + титан • Метилметакрилаты + титан • Аутокость + гидроксиапатит

Стереолитография

1. Изготовление импланта на основании пластиковой модели черепа пациента.

2. Изготовление пресс-форм • достраивание недостающего фрагмента на срезах

2. Изготовление пресс-форм • вычитание из зеркальной копии неповрежденной половины поврежденной

2. Изготовление пресс-форм • использование «виртуального донора» + =

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ЧЕРЕПА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕЙРОНАВИГАЦИИ

Создание виртуальной модели импланта

Создание виртуальной модели импланта

Контроль точности навигации по костным ориентирам края трепанационного дефекта

Моделирование «реального» импланта из костного цемента Palacos

Сопоставление форм реальной и виртуальной моделей имплантов

Сроки проведения • первичная краниопластика!!! – наиболее оптимально – отсутствуют рубцовые изменения – отсутствуют ликвородинамические и посттравматические дистрофические изменения – уменьшаются сроки госпитализации, нет необходимости в повторной госпитализации

Сроки проведения • первично-отсроченная (до 5 -7 недель после травмы) - краниопластика сохраненной аутокостью

Сроки проведения поздняя (свыше 2 -х месяцев)

Основные принципы хирургического лечения дефектов костей черепа • При необходимости пластика кожи (эспандеры) • Адекватный кожный разрез, позволяющий увидеть все участки костного дефекта • При необходимости пластика ТМО (искусственная твердая) • Герметичное ушивание ТМО • Полное восстановление целостности и формы черепа

Травматическое ККС

Эндоваскулярное лечение ККС при ЧМТ: