Порядок взаимодействия медицинских организаций со страховой медицинской организацией

Порядок взаимодействия медицинских организаций со страховой медицинской организацией с учётом изменений в действующем законодательстве в 2016 году Директор филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Краснодар-Медицина» Головенко Ольга Дмитриевна © 2016 «Росгосстрах»

Сведения о рынке ОМС в Российской Федерации По сведениям ФОМС система ОМС включает: Распределение застрахованного по ОМС населения РФ в разрезе СМО в 2015 году (по данным Банка России за 9 мес. 2015 года) §Федеральный фонд ОМС, § 86 территориальных фонда ОМС, из них 2 – в Крымском федеральном округе, § 8 736 медицинских организаций; § 62 страховые медицинские организации (СМО) и 221 филиал. По данным Банка России Численность застрахованного населения РФ на 01. 10. 2015 г. – 147, 171 млн. человек. Численность застрахованных по ОМС на 01. 12. 2015 года по Компаниям группы РГС - Медицина составляет 21, 853 млн. человек, или 14, 8% от общей численности застрахованного населения РФ. © 2016 «Росгосстрах» 2

Сведения о рынке ОМС в Краснодарском крае на 01. 05. 2016 ООО "Альфастраховани е-ОМС" Краснодарский филиал "Сибирь" 3 972 087 74% Филиал ООО "РГС-Медицина""Росгосстрах. Краснодар. Медицина" 474 251 9% ООО "МСКМедицина" 476681 9% © 2016 «Росгосстрах» Филиал АО ВТБ Медицинское страхование в Краснодарском крае 418296 7, 8% Филиал ООО "МСК Максимус" в г. Краснодаре 15 641 0, 2%

Законодательством в сфере ОМС во главу всей системы поставлен рядовой гражданин. Между ним - основным потребителем медицинских услуг, и медицинскими организациями – производителями услуг есть связующее звено – страховая медицинская организация, деятельность которой направлена на повышение удовлетворенности застрахованного лица от взаимодействия с системой ОМС. Начинается это взаимодействие с момента регистрации застрахованного лица и выдачи ему полиса обязательного медицинского страхования единого образца. © 2016 «Росгосстрах» 4

Расширение доступности услуг страховых медицинских организаций привело к тому, что сегодня более 70% граждан обеспечено полисами единого образца. За каждым выданным полисом следует актуализированная на основании представленных документов запись о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц. А достоверный регистр (и по численности, и по половозрастной структуре) позволяет исключить дублирование информации, более точно спланировать объемные и финансовые показатели базовой и территориальных программ ОМС. Значит в этом прямой интерес государства. Выдача полисов единого образца минимизирует возможности отказа гражданам в получении медицинской помощи на другой территории в рамках базовой программы ОМС, позволяет организовать электронную запись пациентов к врачам через Интернет и инфоматы. Всё это повышает комфортность общения граждан с медицинскими организациями и в конечном итоге так же способствует повышению их удовлетворенности от взаимодействия с системой ОМС. © 2016 «Росгосстрах» 5

Информирование застрахованных граждан Функция информирования застрахованных лиц и оказания гражданам консультативной помощи – это ещё один приоритет в работе СМО и включает в себя: Ø Ø Ø Ø Посты качества на территории ЛПУ Консультативно - диспетчерскую службу Сайт СМС информирование Памятки, брошюры для застрахованных Плакаты, стенды Выдачу справок о перечне оказанных медицинских услуг. © 2016 «Росгосстрах» 6

Информирование Участие СМО в профилактике заболеваний, формировании здорового образа жизни Сохранение здоровья застрахованных лиц, выявление риска развития заболеваний, заболеваний на ранних стадиях развития позволяют сократить затраты на оплату медицинской помощи. Мероприятия, направленные на профилактику заболеваний, формирование здорового образа жизни: Ø Распространение плакатов и брошюр по профилактике социально значимых заболеваний (сахарного диабета, ССЗ) Ø Разработка профилактических мероприятий для застрахованных лиц на крупных предприятиях УР, на основании анализа заболеваемости Ø Проведение сервисных собраний с целью формирования здорового образа жизни (отказ от вредных привычек, диетолог) Ø Информирование застрахованных лиц о целях и задачах диспансеризации и порядке ее проведения через публикации СМИ, распространение брошюр и памяток, выступления в коллективах застрахованных © 2016 «Росгосстрах» 7

Участие СМО в организации проведения профилактических мероприятий © 2016 «Росгосстрах» 8

Взаимодействие СМО с застрахованными лицами в рамках диспансеризации 1 2 Осуществляет в течение года публичное информирование застрахованных лиц о целях и задачах диспансеризации и порядке ее проведения через публикации СМИ, распространение брошюр и памяток, выступления в коллективах застрахованных. 3 Содействует привлечению застрахованных лиц, включенных МО в списки, к прохождению диспансеризации: ● осуществляет индивидуальное информирование в письменной или иных формах о возможности прохождения на всех этапах диспансеризации в текущем квартале в МО, к которой они прикреплены, 4 Ведет учет застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа диспансеризации в прошедшем квартале, но не обратившихся в медицинскую организацию для прохождения диспансеризации: ● осуществляет выборочный телефонный опрос данных застрахованных лиц в целях: 1) уточнения своевременности исполнения МО мероприятий по организации привлечения населения к прохождению диспансеризации, 2) выяснения причин отказов от диспансеризации, 3) Формирования мотивации граждан к прохождению диспансеризации в последующие кварталы текущего года. 5 Осуществляет выборочное анкетирование застрахованных лиц, прошедших 1 этап диспансеризации на предмет их удовлетворенности качеством оказанной им профилактической помощи. 6 Страховая медицинская организация Ведет учет застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. № 36 ан. Осуществляет анализ работы по результатам диспансеризации 5 7 © 2016 «Росгосстрах» Осуществляет контроль доступности профилактических мероприятий для застрахованных лиц и качества проведенной диспансеризации 9

КОНСУЛЬТАТИВНОДИСПЕЧЕРСКАЯ СЛУЖБА ФЕДЕРАЛЬНАЯ КРУГЛОСУТОЧНАЯ 8 -800 -100 -81 -01/02 (звонок по России бесплатный) По итогам 2015 года 48 330 обращений , в том числе 2 405 обращения на сайт компании Всего обращений Перио д Всего: Из них количество обращений на сайт Их них количество жалоб 2013 2014 2015 43 679 48 330 51 425 1 734 2 405 2 586 103 49 41 РЕГИОНАЛЬНАЯ (861) 211 -59 -63. (861) 253 -51 -82 Перио д Всего: © 2016 «Росгосстрах» Всего обращений Из них количество обращений на сайт Их них количество жалоб 2013 2014 2015 1072 2835 2064 2 19 55 22 29 54

Изменения в Правила ОМС Справка о стоимости медицинской помощи в системе ОМС. Глава XV. Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (в ред. Приказа Минздрава России от 06. 08. 2015 № 536 н) 210. Органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обеспечивают индивидуальное информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости. Информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости осуществляется через региональные порталы государственных и муниципальных услуг (функций), официальные сайты органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и/или территориальных фондов обязательного медицинского страхования путем создания личного кабинета пациента, а также через страховые медицинские организации в виде выписки на бумажном носителе. Форма информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости устанавливается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 6. 1 части 8 статьи 33 Федерального закона. Приказ Федерального фонда ОМС от 19. 10. 2015 № 196 «Об утверждении формы информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости» Ø Роль СМО в процессе: организация выдачи справок застрахованным лицам на бумажном носителе в ПВП. Ø Цель СМО: обеспечить гражданам возможность получать справки о стоимости оперативно и близко к дому. © 2016 «Росгосстрах» 11

НОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ СОЗДАНИЕ ИНСТИТУТА СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ Страховой представитель 1 Напоминание о праве выбора медицинской организации и врача 1 раз в год 2 Консультирование по вопросам оказания медпомощи 3 Индивидуальное сопровождение профилактических мероприятий: Ø информирование (SMS оповещение) о необходимости прохождения диспансеризации, ее целях и задачах; Ø режиме работы медицинских организаций; Ø текущий контроль прохождения диспансеризации, напоминание контроль результатов диспансеризации: группа здоровья, рекомендации; Ø взят на диспансерное наблюдение; Ø выполнение рекомендаций по здоровому образу жизни; Ø контроль результатов диспансеризации: группа здоровья, рекомендации; Ø взят на диспансерное наблюдение; Ø выполнение рекомендаций по здоровому образу жизни. Застрахованное лицо прикреплено к страховому представителю (ФИО, телефон, e-mail указаны в памятке о страховании) 4 Консультирование по вопросам оказания медпомощи Ø госпитализация (контроль сроков и профиля) Ø получение ВМП © 2016 «Росгосстрах» 12

Приказ Минздрава России от 25. 03. 2016 № 192 н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158 н» Пункт 127. 4 Правил ОМС Размер Код дефекта согласно Перечню оснований 0, 1 3. 1; 3. 2. 1; 4. 2; 4. 3 0, 3 3. 2. 2; 3. 13 0, 4 3. 2. 3; 3. 3. 2 0, 5 1. 5; 3. 4; 3. 5 0, 6 3. 8 0, 7 3. 7 Консультант. Плюс: примечание. Редакция пункта 127. 4 данного документа подготовлена в соответствии с изменениями, внесенными Приказом Минздрава России от 06. 08. 2015 № 536 н, опубликованном на Официальном интернет-портале правовой информации http: //www. pravo. gov. ru - 07. 10. 2015 и нижеследующий абзац приводится в следующем виде: "3, 8" В соответствии с текстом Приказа Минздрава России от 06. 08. 2015 № 536 н, опубликованном в "Российской газете", № 235, 19. 10. 2015 и нижеследующий абзац приводится в следующем виде: "3. 6". 0, 8 3. 8 3. 6 (в ред. Приказа Минздрава России от 25. 03. 2016 N 192 н) 0, 9 3. 2. 4; 3. 11; 3. 14; 4. 4 1, 0 1. 4; 3. 2. 5; 3. 10; 4. 1; 4. 5; 4. 6; раздел 5 Приказом Минздрава России от 25. 03. 2016 № 192 н имевшаяся правовая неопределённость устранена. © 2016 «Росгосстрах» 13

• Пункт 127. 4 Правил ОМС `` 128. При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи. Уточнено, что повторное предъявление к оплате счетов возможно только по результатам МЭК. Пункт 130 Правил ОМС Введён дополнительный абзац об установлении размера санкций тарифным соглашением. «Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона. » © 2016 «Росгосстрах» 14

Пункт 132 Правил ОМС Акт сверки расчетов должен содержать следующие сведения: 1) сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца; 2) общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц; 3) сумма средств, сформированная за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: по результатам медико-экономического контроля; по результатам медико-экономической экспертизы; по результатам экспертизы качества медицинской помощи; 3. 1) сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: по результатам медико-экономического контроля; по результатам медико-экономической экспертизы; по результатам экспертизы качества медицинской помощи; 4) сумма средств, удержанных по результатам принятия территориальными органами Фонда социального страхования решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве; 5) перечисленная сумма средств; 6) сумма средств, возвращенная медицинской организацией; 7) задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца. В акте сверки расчётов с МО должны теперь указываться и суммы средств сформированных и суммы средств, удержанных по актам экспертиз. © 2016 «Росгосстрах» 15

Защита прав застрахованных Усиление контроля за порядком и условиями бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Д. Медведев: «Наша приоритетная задача – при любых условиях обеспечить объём гарантированной государственной медицинской помощи, сделать всё, чтобы нынешние экономические трудности не сказались на её качестве, на её доступности для людей» . Ø Ø Ø Ø Основной из функций СМО является обеспечение защиты прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи, в рамках которой осуществляется: Прием обращений и жалоб лично и через действующие диспетчерские службы и сайт Досудебное и судебное возмещение материального ущерба застрахованным лицам при навязывании им оплаты лекарственных средств, возмещения морального ущерба и вреда здоровью при некачественной оказании или отказах в оказании медицинской помощи. Проведение экспертиз: МЭК, МЭЭ, ЭКМП Регрессивные иски Работа страховых представителей В. Путин, выступая с Посланием Федеральному Собранию РФ 3 декабря 2015 года, определил: «Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациента. © 2016 «Росгосстрах» 16

Итоги работы по защите прав застрахованных граждан в 2015 году Ø В 2015 году всего рассмотрено 54 жалобы, из них 26 признаны обоснованными жалобами. Ø Проведено в 2015 году врачами-экспертами Филиала 82 967 экспертиз по случаям поданным под оплату МО. По итогам проведения экспертиз взыскано с МО неправомерно затраченных денежных средств: 19, 4 млн. руб. , что составляет 0, 56% от суммы средств, направленных Филиалом в МО на оплату оказанной медицинской помощи. Ø Также в 2015 году врачами-экспертами Филиала проведена 3 551 целевая экспертиза по случаям с летальным исходом. по результатам нашей работы мы ежемесячно возвращаем в систему ОМС на оплату медицинской помощи в среднем 2 672 000 руб. © 2016 «Росгосстрах»

Особое внимание уделяется работе с жалобами застрахованных. По результатам проведенного анализа наибольший удельный вес составляют жалобы по причинам «Ненадлежащее качество медицинской помощи» . © 2016 «Росгосстрах» Структура основных причин жалоб

В 2015 г. экспертиза проведена по 82 967 страховым случаям, принятым Филиалом к оплате. Ведущими нарушениями, выявленными экспертами СМО при экспертизе, явились «выставление счета за не оказанные медицинские услуги» (24%) и «дефекты оформления и ведения первичной документации» (58, 41%). Структура нарушений выявленных при экспертизе представлена на диаграмме 1% 0% 1% 1% 58% 5% 10% 24% Дефекты оформления и ведения первичной документации Выставление счета за не оказанные медицинские услуги Нарушения в выполнении необходимых мероприяти в соответствии с порядками и (или) стандартами МП Необоснованные назначение лекарственной терапии Необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи Нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица Непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин Прочие © 2016 «Росгосстрах»

Развитие функций, направленных на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц при возникновении страхового случая Усиление требований к экспертизе качества медицинской помощи, в том числе экспертам качества Совершенствование программы подготовки экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС © 2016 «Росгосстрах» 20

Имеющиеся недостатки в работе некоторых МО на оплату медицинской помощи представляют несвоевременно Счета Согласно пункту 5. 6 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Согласно пункту 126 Правил ОМС счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации. © 2016 «Росгосстрах» 21

Имеющиеся недостатки в работе некоторых МО Представление некорректно оформленных счетов на оплату медицинской помощи Доработка счетов во время медико-экономического контроля нормативными документами не предусмотрена. Отклоненные от оплаты счета МО вправе доработать и представить в СМО не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта МЭК от СМО (пункт 128 Правил ОМС). Срок представления вышеуказанных документов установлен в 30 дней, с даты получения МО письменного обращения СМО с предложением подписать дополнительное соглашение к договору и направить в адрес СМО (статья 445 Гражданского кодекса Российской Федерации). © 2016 «Росгосстрах» 22

Имеющиеся недостатки в работе некоторых МО сверки расчетов представляется несвоевременно Акт Согласно пункту 5. 12 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в обязанности МО входит направление подписанного акта в СМО в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от СМО. ! • МБУЗ "ЦРБ Апшеронского района" (февраль , март, апрель, май); • МБУ "ГБ № 1"УЗ м. о. г. Новороссийск (январь, февраль, март, апрель, май, июнь); • МБУЗ ГП № 15 г. Краснодар (март, апрель, май, июнь, июль); • МБУЗ "ЦРБ мо Новопокровский район" (июль, август, ноябрь); • МБУЗ "ЦРБ" Абинский район (июль, август); • МБУЗ "ГМБ" г. Армавир (июнь, июль, октябрь). © 2016 «Росгосстрах» 23

© 2016 «Росгосстрах» 24