Порушення серцевого ритму Доцент Насалик Б Г Нестеренко

Порушення серцевого ритму. Доцент Насалик Б. Г. Нестеренко Н. К. 2014 р.

Частота виникнення РСС у різних країнах становить приблизно більше ніж 1 випадок на 1000 осіб на рік. У 83 % випадків її причинами є шлуночкові аритмії, у 17 % – брадіаритмії. Посмертна верифікація показала, що у 80 % випадків причиною РСС є ІХС, в 10– 15 % – кардіоміопатії та запальні процеси у міокарді і у 5 % – вроджені патології (синдром подовженого інтервалу Q-T, синдром Бругада тощо).

Результати одномоментного епідеміологічного обстеження мешканців Солом’янського району м. Києва репрезентативна вибірка чоловіків та жінок віком 20– 64 роки

Порушення ритму серця Під терміном «порушення ритму серця» розуміють аритмії і блокади серця. Аритмії - це порушення частоти, регулярності і послідовності серцевих скорочень. Порушення проведення збудження викликають розвиток блокад серця.

Порушення ритму серця є клінічним синдромом, який обумовлений різними змінами основних електрофізіологічних характеристик міокарду, що ведуть до порушення нормальної координації скорочень між різними ділянками міокарду або сповільнення серцевих скорочень. У зв’язку з цим розрізняють порушення ритму, обумовлені зміною автоматизму (синусова тахікардія, синусова брадикардія, синусова дихальна аритмія, атріовентрикулярний, або вузловий, ритм і ін. ), порушенням збудливості (екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія), порушенням провідності (блокада сердца), порушенням скоротливої функції серця (альтернуючий пульс, парадоксальний пульс).

Провідна система серця.

Найбільш часті причини порушень серцевого ритму -Токсичні впливи -ІХС (хронічні форми) -Інфаркт міокарда -Нестабільна стенокардія -Куріння -Алкоголь -Тиреотоксикоз -Серцева недостатність -Лікарські впливи -Кардіоміопатії (ГКМП, ДКМП, РКМП) -Придбані пороки серця -Вроджені вади серця -Пролапс мітрального клапана та ін -Серцеві глікозиди -Антиаритмічні засоби (аритмогенна дія) -Діуретики -Симпатоміметики та ін -Електролітні порушення -Ідіопатичні аритмії -Гіпокаліємія -Гіперкаліємія -Гіпомагніємія -Гіперкальціємія і ін

Основні механізми аритмогенезу. патологічного підвищеного автоматизму повторного входу хвилі збудження "re-entry" тригерна активність

Діагностика порушень ритму та провідності серця АНАМНЕЗ І ФІЗИКАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЯ Ритмографiя Холтерiвське монiторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) Проби з фiзичним навантаженням (проба Мастера, степ-тест, велоергометрiя, тредмiл) Ортоклiностатична проба Фармакологiчнi проби – з атропiном, пропанололом, iзопротеренолом, добутаміном. Ехокардiографiя ЕЛЕКТРОФІЗІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Електрокардіографія

Моніторування ЕКГ за Холтером

Моніторування ЕКГ за Холтером є частиною обов'язкової програми обстеження хворих з порушеннями ритму серця або з підозрою на наявність таких порушень. Метод дозволяє: 1. Встановити факт виникнення пароксизмальних порушень ритму серця та визначити їх характер і тривалість, оскільки у багатьох хворих зберігаються відносно короткі епізоди пароксизмів аритмій, які протягом тривалого часу не вдається зафіксувати за допомогою класичного ЕКГдослідження. 2. Вивчити кореляцію між пароксизмами порушень ритму і суб'єктивними і об'єктивними клінічними проявами хвороби (перебої в роботі серця, серцебиття, епізоди втрати свідомості, невмотивованої слабкості, запаморочень і т. п. ). 3. Скласти орієнтоване уявлення про основні електрофізіологічних механізмах пароксизмальних порушень ритму серця, так як завжди є можливість зареєструвати початок і кінець нападу аритмій. 4. Об'єктивно оцінити ефективність проведеної протиаритмічний терапії.

Черезстравохідна ЕКС

Показання для проведення черезстравохідної електростимуляції серця 1. Підозра на синдром слабкості синусового вузла (СССУ), з метою верифікації діагнозу і вибору тактики лікування. 2. Часто рецидивуючі пароксизми суправентрикулярних тахікардій, з метою визначення їх виду та вибору адекватного профілактичного лікування. 3. Підозра на латентний або прихований синдром Вольфа. Паркінсона-Уайта (ВПУ), з метою верифікації діагнозу, оцінки участі додаткових шляхів проведення в розвитку пароксизмів тахікардії і вибору тактики лікування. 4. Підозра на приховану коронарну недостатність, з метою верифікації діагнозу, при неможливості виконати інші методики діагностики ІХС. 5. Купірування пароксизмів суправентрикулярних тахікардій.

Черезстравохідна електрограма, біполярний запис

Електрофізіологічне дослідження.

До абсолютних показань для проведення внутрішньосерцевого ЕФД відносяться: 1. Підозра на СССВ при наявності симптомів захворювання. 2. Підозра на дистальну АВ блокаду при наявності симптомів. 3. Пароксизмальні тахікардії з вузькими комплексами QRS для уточнення механізму тахіаритмії перед проведенням радіочастотної катетерної абляції. 4. Пароксизмальні тахікардії із широкими комплексами QRS для уточнення джерела тахіаритмії. 5. Планована радіочастотна катетерна абляція у хворих із синдромом WPW. 6. Нез’ясовані втрати свідомості при підозрі на наявність органічного захворювання серця.

А. Парною стимуляцією передсердь викликаний пароксизм АВ реципрокної ортодромної тахікардії. Б. Купірування пароксизму парною стимуляцією

Основні принципи лікування аритмій. Встановлення точного діагнозу до початку лікування і отримання визхідної ЕКГ для контролю ефективності лікування. Лікування слід починати з мінімальної рекомендованої дози з наступною її корекцією на основі клінічних сиптомів, електрофізіологічних показників і даних моніторингу концентрації препаратів в крові. Моніторинг ефективності антаритмічних препаратів , також їх побічних ефектів.

Усунення факторів, які сприяли виникненню ПРС Зловживання: -алкоголем -нікотином-кофеїном -лікарськими препаратами, наприклад симпатоміметиків для інтраназального використання. Вживання наркотичних середників. Фізичні і психоемоційні перевантаження Необхідністю є : корекція психоемоційних перевантажень, використання психотерапевтичних і медикаментозних впливів, направлених зменшення відчуття тривоги, страху. Інколи цього достатньо , щоб ліквідувати ПРС , або знизити ступінь вираженості звязаних з ними клінічних проявів

Рефлекторні (вагусні) прийоми масаж каротидних синусів(виконується впродовж 5 -10 сек з однієї, а потім з другої сторони), натискання на очні яблука, прийом Вальсальви, подразнення кореня язика. Метою яких є припинити аритмію або змінити AV провідність. . Не рекомендується в якості прийому , що підвищує вагусний тонус , надавлювати на очні яблука із-за ризику відшарування сітківки. Перераховані прийоми збільшують рефрактерний період а/в вузла і сповільнють проведення в ньому , знімають напад тахікардії і полегшують використання медикаментозних середників.

Класифікація Vaughan Williams (VW) І клас препаратів (блокатори натрієвих каналів) підрозділяється на ІА (викликають пізню деполяризацію), ІВ (невеликий ефект або вкорочення часу реполяризації) ІС (знижує провідність) (Джанашия П. Х. , 2002 ).

Електроімпульсна терапія

Методика електричної кардіоверсії: Електроди дефібрилятора змащують спеціальною пастою чи змочують прокладки ізотонічним розчином повареної солі. Один електрод (активний) розташовують в ділянці верхівкового поштовху, другий справа від грудини в ділянці ІІ-ІІІ міжребер'я під правою ключицею чи зліва між лопатками. Необхідно перевірити синхронізацію за монітором. Початкова енергія при стабільному стані хворого - 25 Дж при ТП, 100 Дж - при ФП. За необхідності енергію розряду ступінчато підвищують до 100, 200, 360 Дж.

Електроімпульсна терапія Кардіоверсія - купірування тахіаритмії розрядом дефібрилятора, синхронізованим з найменш вразливою фазою електричної систоли шлуночків (як правило, через 20 -30 мс після вершини зубця R). • На відміну від фібриляції шлуночків (ФШ) при усуненні тахіаритмії існує небезпека заподіяння електрошоку в найбільш вразливу фазу серцевого циклу. З метою попередження ФЖ при лікуванні постійної форми мерехтіння передсердь або пароксизмальних тахіаритмій був запропонований кардіовертер - комплекс дефібрилятора постійного струму та електронного синхронізатора, що подає розряд у певний момент електричної діяльності серця. • Електричну дефибрилляцію і кардіоверсію зазвичай об'єднують терміном електроімпульсна терапія (ЕІТ)

Радіочастотна абляція (аблація) - це мінімально інвазивна процедура, яка дозволяє за допомогою невеликих проколів повністю вилікувати аритмію. Суть даної процедури полягає у відновленні нормального ритму серця шляхом припікання дуже маленького, ретельно вивіреного ділянки в серці за допомогою спеціального катетера.

Введення інтродюсерів в стегнову вену

Введення електродів

Катетер для радіочастотної абляції

Радіочастотна абляція У зоні припікання виникає блокада проведення імпульсу і тахікардія більше не може розпочатися. Для того щоб визначити, де необхідно зробити припікання, спочатку потрібно виконати електрофізіологічне дослідження (ЕФД).

Перед початком лікування ПРС, важливо правильно діагностувати тип і механізм основних аритмій що дасть можливість ефективно надати допомогу і зменшить , або унеможливить виникнення побічних негативних ефектів. Тахікардією з широкими комплексами QRS вважають тахікардію з частотою серцевих скорочень (ЧСС) більш ніж 150 уд / хв і тривалістю комплексу QRS більше 120 мс в одному з однополюсних грудних відведень (V 1 -V 6) або тахікардію з тривалістю QRS від 110 до 120 мс. з морфологією, характерною для блокади однієї або обох ніжок пучка Гіса.

До числа тахікардій з широкими комплексами QRS відносяться: Пароксизмальні шлуночкові тахікардії. Пароксизмальні надшлуночкові тахікардії: пароксизми антидромних реципрокних атріовентрикулярних (АВ) тахікардій при синдромі WPW. пароксизми реципрокних АВ-тахікардій (ПРАВТ) при наявності аномальних шляхів проведення з тахізалежними функціональними блокадами ніжок пучка Гіса. Пароксизми тріпотіння (ПТП) або фібриляції передсердь (ПМА) з тахізалежними функціональними блокадами ніжок пучка Гіса. Виражена синусова тахікардія у хворих з органічною блокадою ніжки або ніжок пучка Гіса.

Порушення ритму серця Порушення гемодинаміки так Констатують наявність ургентної ситуації, яка вимагає негайної адекватної медикаментозної терапії ПАП або виконання ЕІТ ні

Порушення ритму серця Порушення гемодинаміки так ні Не ургентна ситуація. Виявлення можливих захворювань -ССС і бронхо-легеневої системи, -дисфункції щитоподібної залози, -електролітних порушень -і інших патологічних станів, які сприяли виникненню ПРС, з метою наступної їх корекції.

Невідкладна допомога і лікування тахікардій з вузькими-QRS комплексами (суправентрикулярними). Вагусні проби в/в Аденозин в/в Верапаміл в/в пропафенон, або флекаїнід Черезстравохідна ЕКС ЕІТ(кардіоверсія) (10 -50 Дж) Попередження - верапаміл, бетаблокатори, інвазивні методи лікування (хірургічна чи катетерна абляція).

Фібриляція передсердь Фібриляцію передсердь визначають як «суправентрикулярну тахіаритмію, яка характеризується некоординованою активацією передсердь з погіршенням внаслідок цього їх механічної функції.

Фібриляція передсердь і тріпотіння передсердь Електрофізіологічні фактори ризику виникнення ФП 1. Наявність внутрішньопередсердних і міжпередсердних блокад, які призводять до порушення проведення імпульсів у передсердях і супроводжуються розширенням зубця Р до 0, 11 с і більше 2. Поява розщепленого двогорбого зубця Р із перевагою негативної хвилі у відведенні V 1 3. Визначення передсердної рефрактерності та її дисперсії 4. Розвиток здатності одного або кількох передсердних екстрастимулів на ранній фазі діастоли викликати епізод аритмії 5. Фрагментована електрична активність передсердь унаслідок електричної дезорганізації окремих вогнищ передсердь, що призводить до збільшення тривалості передсердної відповіді на 150%

Згідно з класифікацією ФП, прийнятою асоціацєю кардіологів України [2010], виділяють такі її форми: • пароксизмальну (ритм відновлюється самостійно в межах 48 годин); • персистуючу (>7 діб, для відновлення синусового ритму необхідне втручання); • тривало персистуюча(>1 року) • постійну (коли синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно); • брадисистолічну (частота шлуночкових скорочень < 60/ хв); • тахісистолічну (частота шлуночкових скорочень > 90/хв).

Стандарти ЕКГ-діагностики ФП 1. На ЕКГ визначається відсутність зубця Р 2. Реєструються безладні хвилі F різної амплітуди упродовж усього серцевого циклу, які краще визначаються в V 1 -2, ІІІ та а. VF відведеннях 3. Визначається різна відстань між комплексами QRS (інтервали R-R різні) 4. Комплекси QRS у більшості випадків нормальні, не деформовані і не розширені 5. Амплітуда зубців R може бути різної величини (електрична альтернація)

Лікування фібриляції передсердь (миготливої аритмії). А)Постійна форма – контроль частоти серцевих скорочень за допомогою дигоксину, β-блокаторів, верапамілу, або комбінацій дигоксин + β-блокатор чи дигоксин + верапаміл. Б). Пароксизм – відновлення синусового ритму за допомогою ліків (прокаїнамід, пропафенон, флекаїнід) або електричної кардіоверсії, попередження рецидиву за допомогою антиаритмічних засобів І класу (дизопірамід, етацизин, пропафенон), βблокаторів, соталолу.

Лікування шлуночкової тахікардії (Тахікардії з широкими-QRS комплексами). а). З порушенням гемодинаміки: - прекардіальний удар, - дефібриляція 50 -100 , 100 -360 Дж б). Без порушення гемодинаміки: - прекардіальний удар, - лідокаїн, - прокаїнамід, - пропафенон. в). Попередження рецидивів: - етацизин, - бета-блокатори, - пропафенон, - соталол; - комбінація бета-блокатор + пропафенон

Лікування шлуночкової тахікардії (Тахікардії з широкими-QRS комплексами). Магній володіє антиаритмічними властивостями, особливо у пацієнтів з піруеттахікардією у зв'язку з подовженим інтервалом QT В надзвичайних обставинах, сульфат магнію (доза від 1 до 2 г в/в) є ефективним для лікування шлуночкових тахіаритмій і повинні бути введені вродовж від 1 до 2 хв.

Фібриляція шлуночків та тріпотіння шлуночків ФШ або ТШ пов'язані з високим ризиком раптової серцевої смерті дефібриляція є методом вибору (100 -360 Дж) Для тривалої терапії, імплантація кардіовертерівдефібриляторів є кращим рішенням щоб припинити шлуночкові тахіаритміії і запобігти раптовій смерті Імплантація кардіовертерів-дефібриляторів не впливає негативно на вагітність, пологи або здоров'я плода.

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів РСС визначена як «природна смерть унаслідок серцевих причин, якій передує раптове знепритомнення упродовж години після початку гострих симптомів; можливе діагностоване раніше захворювання серця, але час і спосіб настання смерті несподівані» .

Запобігання виникненню раптової серцевої смерті Під первинною профілактикою клініцисти розуміють терапевтичні заходи, які здійснюють з метою запобігання виникненню РСС у пацієнтів із захворюваннями серця, у яких ніколи не реєстрували злоякісних шлуночкових тахіаритмій; Під вторинною профілактикою – заходи щодо запобігання виникненню РСС, у хворих, реанімованих після епізоду РСС або у осіб, які перенесли епізоди небезпечних для життя аритмій серця.

У дослідженнях, які за обсягом та дизайном відповідають критеріям доказової медицини, переконливо доведено: що у пацієнтів, які перенесли ІМ, ризик виникнення РСС зменшують b-адреноблокатори, аміодарон, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) і статини, а у пацієнтів з СН –інгібітори АПФ (еналаприл, каптоприл та інші), b-адреноблокатори (метопролол, бісопролол, карведилол) та антагоністи рецепторів альдостерону (спіронолактон). Незважаючи на ефективність у лікуванні шлуночкових аритмій, при тривалому застосуванні деякі препарати класу І збільшували ризик виникнення РСС. Сучасним методом запобігання виникненню РСС з найбільш переконливими доказами ефективності у пацієнтів з групи високого ризику є імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД).

Імплантація сучасного кардіовертера-дефібрилятора практично ні чим не відрізняється від імплантації кардіостимулятора, дещо відрізняються тільки електроди й сам апарат більший за розмірами

Автоматичні зовнішні дефібрилятори Враховуючи підтверджений практичний досвід США та країн Європи, проведення своєчасної дефібриляції за межами лікувального закладу можна забезпечити лише за умови, що у громадських місцях (аеропортах, вокзалах, школах, вищих навчальних закладах, аудиторіях, підприємствах, державних установах тощо) будуть встановлені автоматичні зовнішні дефібрилятори (АЗД). Користуватися цими приладами може будь-яка людина, яка пройшла короткий курс навчання (протягом 2 год), навіть дитина.

Сучасні автоматичні зовнішні дефібрилятори мають такі можливості: ефективність першого розряду (здійсненого в перші хвилини серцевої катастрофи) – 98 %; портативність, захист від ударів, падінь, вібрації – необмежені можливості використання дефібриляторів у будь -яких екстремальних ситуаціях; постійна готовність до використання – відсутність необхідності постійної підзарядки приладу, система та індикація автоматичного щоденного самоконтролю; біфазна форма розряду, що забезпечує найбільш ефективну та найменш травматичну дефібриляцію; автоматичний вибір потужності розряду залежно від імпедансу тканин пацієнта, його ваги та зросту, тобто обирається максимально ефективний та найбезпечніший розряд, який найбільш ефективно впливає на серце; простота та комфортність використання – керування приладом здійснюється за допомогою однієї кнопки; голосові підказки дій для персоналу (26 мовами, у тому числі російською, українською) – мінімізація помилок та оптимізація здійснення успішної дефібриляції.

Запобігання виникненню раптової серцевої смерті. Американські експерти вважають, що реально за рік можна врятувати 15 000 життів на 20 млн населення країни при встановленні АЗД у публічних громадських місцях та немедичних закладах, а також при широкому оснащенні та дооснащенні медичних закладів. Таким чином, орієнтовний прогноз спасіння життів при виникненні РСС у громадських місцях в Україні може становити близько 30– 50 тис. осіб на рік, при достатньому оснащенні громадських місць, закладів та установ АЗД. Таким чином, сучасна терапія хворих з порушенням ритму серця повинна базуватися на поєднанні медикаментозного та немедикаментозного лікування.

Легкий (5, 23 к. Г), зручний в управлінні дефібріллятор в ударозахисному корпусі з функціями монітора і водія ритму. Має весь спектр можливостей для кардіореанімації