Порушення гемостазу Методи їх корекції Загальна характеристика

Порушення гемостазу. Методи їх корекції.

Загальна характеристика системи гемостазу Гемостаз – це біологічна захисна система організму, яка відповідає, з однієї сторони забезпечення рідкого стану крові, а з другої – попередження та зупинку кровотечі шляхом тромбоутворення з наступним відновленням цілісності судинної стінки та кровообігу. Компоненти системи гемостазу: Система згортання крові Протизгортальна система Фібринолітична система

Згортання крові (коагуляція)процес утворення у місці пошкодження судинної стінки ниток білка фібрину, внаслідок чого кров втрачає свою текучість та змінює консистенцію. Компоненти згортальної системи крові: 1. 2. 3. 4. 5. Ендотелій судин Тромбоцити Фактор Віллебранда Тканинний фактор Плазмові фактори згортання

Первинний або судиннотромбоцитарний гемостаз Вторинний або коагуляційний гемостаз Утворення тромбоцитарної пробки у місці пошкодження судини шляхом взаємодії тромбоцитів та фактору Віллебранда Здійснюється на основі судиннотромбоцитарного, забезпечує утворення стабільного фібринового тромбу Забезпечує зупинку кровотечі з судин діаметром до 100 мкм Забезпечує зупинку кровотечі з судин діаметром більше 100 мкм.

Етапи судинно-тромбоцитарного гемостазу: Короткочасний спазм судин Активація та адгезія тромбоцитів Агрегація тромбоцитів Ретракція тромбоцитарної пробки під впливом тромбостеніну.

Коагуляційний гемостаз Являє собою каскадний ферментативний процес, в якому беруть участь фактори згортання крові.

Протизгортальна система закладені також механізми його гальмування, тобто фактори згортання та ї метаболіти починають набувати антикоагуляційних властивостей. Фібрин (Іа) зв’язує та інактивує тромбін та фактор Xa. Тромбіновий парадокс - велика кількість тромбіну при активації згортальної системи зв’язується з тромбомодуліном активує найважливіші антикоагулянти – протеїни С та S.

Основні первинні антикоагулянти та їх характеристика Плазмовий антитромбін (ПАТ), або антитромбін ІІІ Інгібітор тромбіна, фактора Ха та, в меншій мірі, інших ферментних факторів згортання. Кофактор гепарин. Гепарин Утворює комплекс з антитромбіном збільшуючи його активність. Протеїн С Інактивує фактори VIIa та активатор плазміногена. Активується комплексом тромбін” Va. ІІІ, Ендогенний “тромбомодулін- Протеїн S Кофактор протеїна С. Тромбомодулін Глікопротеїн, що фіксується на цитоплазматичній мембрані ендотелія. Зв’язує та інактивую тромбін, але не зменшує його впливу на протеїн С. Інгібітор тканинного шляху Інгібітор Ca 2+Xa” комплексу “тканинний фактор-VIIa-

Фібринолітична (плазмінова) система ферментна система, що викликає розщеплення фібриногену та фібрину. Головною діючою речовиною є плазмін, що знаходиться у плазмі крові у неактивній формі – плазміногену.

Механізми активації плазміну

Порушення гемостазу Геморагічні ( геморагічні діатези ) Тромбогеморагічні ( ДВЗсиндром ) Тромбофілічні (тромбози і тромбоемболії)

Геморагічні діатези І. Порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу: • Вазопатії • Тромбоцитопенії • Тромбоцитопатії ІІ. Порушення коагуляційного гемостазу – коагулопатії: • зменшення активності згортальної системи • підвищення активності антикоагулянтної системи • підвищення активності фібринолітичної системи

Лабораторна діагностика Дослідження судинно-тромбоцитарного гемостазу: час кровотечі ( норма 3 -10 хв. ) кількість тромбоцитів дослідження агрегації тромбоцитів Дослідження коагуляційного гемостазу: активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) тромбопластиновий час за Квіком тромбіновий час концентрація фібриногена активність антитромбіна ІІІ рептилазний час рівень D-димерів

АЧТЧ – використовується для оцінки внутрішнього механізму згортання крові, передусім скринінгу на дефіцит факторів VIII або IX (гемофілія А та В) та контролю за антикоагулянтною дією гепаринів. Вкорочення АЧТЧ ( активація внутрішнього механізму): при тромбозах, тромбоемболіях, ДВЗсиндром (фаза гіперкоагуляції). Подовження АЧТЧ: дефіцит факторів внутрішнього шляху згортання дефіцит фактора Віллебранда терапія нефракціонованим гепарином ДВЗ синдром в фазу гіпокоагуляції

Протромбіновий час за Квіком – тест для оцінки зовнішнього шляху згортання крові. Використовується для визначення активності фактора VII (також X, V, II, I), контролю терапії непрямими антикоагулянтами. Вкорочення: ДВЗ-синдром Останні тижні вагітності Пероральні контрацептиви Лікування препаратами протромбінового комплексу Подовження: Дефіцит факторів протромбінового комплексу(VII, X, V, II) Прийом антикоагулянтів непрямої дії (варфарин) Дефіцит вітаміну К Печінкова недостатність

МНВ ( Міжнародне нормалізоване відношення) – додатковий спосіб представлення результатів протромбінового тесту з метою стандартизації показників для контролю за лікуванням непрямими антикоагулянтами. В нормі МНВ прямує до 1. Терапевтичний діапазон МНВ в діапазоні 2 -3 на фоні терапії непрямими антикоагулянтами забезпечує профілактику тромбозу без ризику кровотечі.

Тромбіновий час (ТЧ) – характеризує кінцевий етап згортання крові – перетворення фібриногену на фібрин під впливом тромбіну. Вкорочення ТЧ: Гіперфібриногенемія ( фібриноген >6, 0 г/л) Фаза гіперкоагуляції ДВЗ-синдрома Подовження ТЧ: Гіпофібриногенемія (менше 1 г/л) Дисфибриногенемія

Активність антитромбіну ІІІ: Дефіцит АТ ІІІ: Неадекватна корекція гострої крововтрати (без переливання свіжозамороженої плазми) ДВЗ - синдром лікування високими дозами гепарину сепсис Збільшення активності АТ ІІІ: менструаціі гострі вірусні гепатити прийом анаболічних стероїдів лікування непрямими антикоагулянтами

D-димери – специфічні продукти деградації фібрину. Утворюються в процесі лізису згортка крові під впливом плазміну та деяких неспецифічних фібринолітиків. Концентрація D-димерів пропорційна активності фібринолізу та кількості фібрину. Підвищення рівня D-димерів в крові: Венозні тромбози Атеротромбози ТЕЛА ДВЗ-синдром Після операцій з великою площею втручання

Показник Нормальні значення АЧТЧ 35 -40 с Ендогенний шлях: фактори XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I Тромбопластиновий час за Квіком 70 -100% Ендогенний шлях: фактори VII, X, V, II, I Тромбіновий час 17 -22 с Фактор І та утворення фібрину Кількість тромбоцитів в крові Фібриноген (фактор І) Активність АТ ІІІ 150000400000 мкл Рівень D-димерів 200 -400 мг/дл 70 -100% < 0, 5 мкг/мл Продукти розпаду фібрину

Найбільш поширені порушення згортання крові та їх корекція

Гостра кровотеча Порушення згортання крові внаслідок інтраопераційної крововтрати або посттравматичної крововтрати належить до найважливіших у клінічному відношенні коагулопатій.

Розрізняють три основні механізми: Зниження потенціалу згортальної системи крові внаслідок зниження ОЦК, яке призводить до коагулопатії втрати. Гемодилюція внаслідок переливання кровозамінників (наприклад, колоїдних) може стати причиною коагулопатії розведення. Підвищене використання факторів згортання, пов’язане з надмірною активацією згортальної системи при несвоєчасній чи неадекватній гемотрансфузії (коагулопатія споживання)

Для корекції керуються концепцією ступінчатої замісної терапії: Компенсація ОЦК та відновлення фунції переносу кисню кров’ю. Введення інгібіторів згортання крові, наприклад антитромбіну ІІІ, та факторів згортання крові у вигляді свіжозамороженої плазми. Переливання тромбоконцентрату та за необхідності додатково корегують рівнь факторів згортання та їх інгібіторів.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові – це генералізоване зсідання крові в середині судин, що викликає утворення великої кількості мікрозгустків і агрегатів клітин, які порушують мікроциркуляцію в органах та тканинах. Причини розвитку ДВЗ: Майже всі типи шоку; Дія бактеріальних ендотоксинів, при сепсисі; Імунні реакції; Вивільнення тромбопластичних факторів при: 1. 2. 3. 4. 5. Руйнуванні еритроцитів ( гемолітичний синдром); Пошкодження тканин (політравма); Операції на передміхуровій залозі, матці, підшлунковій залозі, легенях; Некроз органа (панкреонекроз, некроз печінки); Ускладнені пологи (емболія навколоплідними водами);

Активація каскаду реакцій згортання Споживання факторів згортання та активація фібринолізу Загроза кровотечі

Клінічні прояви Порушення свідомості (загальмованість) Порушення частоти та ритму дихання Олігурія, анурія Петехії та екхімози на шкірі Спонтанна кровоточивість слизових Кровотеча з місць ін’єкцій та хірургічних ран

Лабораторні критерії ДВЗ-синдрому Кількість тромбоцитів менше 180 -150 х10^9/л Подовження ПТЧ, АЧТЧ, ТЧ Зменшення активності багатьох факторів згортання, особливо фібриногену та ф. V, VIII, XIII Зниження концентрації АТ ІІІ Паракоагуляція : D-димери, ПДФ, РКФМ

Лікування ДВЗ-синдрому Ефективне усунення причини розвитку ДВЗ У стадії гіперкоагуляції: Гепарин натрія – 8 -10 МЕ/(кг х год) при в/в інфузоматом При низькому рівні АТІІІ СЗП (10 мл/кг) Усунення дефіциту факторів згортання у фазі гіпокоагуляції: Нормалізація рівня антитромбіну ІІІ – переливання концентрату АТ ІІІ 2. Переливання свіжозамороженої плазми (СЗП) 3. Переливання концентрованих факторів згортання , наприклад концентрат протромбінового комплексу ( ф-ри II, VII, IX, X) та фібриногену 4. Компенсувати дефіцит тромбоцитів, інакше вони будуть підтримувати коагулопатію споживання При гемолізі та переливанні великих об’ємів плазми – плазмаферез. 1.

Введення фактора згортання з розрахунку 1 одиниця активності на 1 кг маси тіла підвищує вміст факторів згортання в плазмі приблизно на 1%. 1 одиниця активності – активність фактора згортання чи інгібітору в 1 мл свіжої плазми. Активність фактора згортання чи його інгібітору в 1 дозі СЗП відповідає приблизно 200 ЕД.

Доза фібриногену (г) = бажаний рівень (г/л) х об’єм плазми; Об’єм плазми (л) = маса тіла (кг) х 0, 04

Побічна дія трансфузії факторів згортання Небажана гіперкоагуляція крові при передозуванні концентрату факторів або його швидкому введені Алергічні реакції, анафілаксія Зараження вірусами: • Високий ризик при переливанні СЗП • При переливанні концентратів факторів ризик невеликий

Тромбоцитопенія Підвищене споживання або розпад: Коагулопатія споживання Сепсис Спленомегалія Гемолітико-уремічний синдром Наявність антитіл: Хвороба Верльгофа (аутоантитіла) Після гемотрансфузій та інфекцій Пригнічення функції кісткового мозку: Первинне (лейкоз) Вторинне (при інтоксикації чи лікуванні деякими препаратами)

Перед переливанням тромбоконцентрату необхідно усунути причину тромбоцитопенії: Лікування коагулопатії споживання; Спленектомія при хворобі Верльгофа; При імунних тромбоцитопеніях – введення глюкокортикоїдів та високі дози имуноглобуліну.

Тромбоцитопатії Набуті: Порушення обміну речовин (печінкова та ниркова недостатність) Сепсис Прийом препаратів: ацетилсаліцилова кислота, ГЕК, антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини) Вроджені: Синдром Віллебранда. Юргенса Синдром Бернара-Сулье

Дифузна капілярна кровотеча при нормальній кількості тромбоцитів та нормальному рівні факторів згортання у плазмі крові Патологічне подовження часу кровотечі Спеціальні тести для визначення агрегаційної здатності тромбоцитів (багато часу)

При гострих порушеннях лікування переважно симптоматичне: При загрозливій кровотечі необхідне переливання тромбоконцентрату При синдромі Віллебранда-Юргенса – необхідне введення Десмопресину ( ДДАВП, Мінірин) – аналога Вазопресину – підвищує в 3 рази активність фактора VIII на короткий проміжок часу ( інфузія 0, 4 мкг/кг протягом 30 хв. ) При виразному зниженні активності фактора VIII – введення ристоцетин-активних препаратів (кріопреципітат)

Мінімальні значення деяких показників згортальної системи крові у периопераційний період АЧТЧ та ТЧ в нормальних межах Рівень фібриногену > 100 мг/дл Тромбопластиновий час за Квіком > 50% Тромбоцити: > 50000/мкл > 90000/мкл під час та після внутрішньочерепних операцій, а також при важкій ЧМТ. Рівень окремих факторів >50%