ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Портальная гипертензия l Опасность развития

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Портальная гипертензия l Опасность развития синдрома портальной гипертензии связана в первую очередь с возникновением целого ряда осложнений, несущих реальную угрозу для жизни больного, к которым относятся кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, асцит и печеночная энцефалопатия

Портальная гипертензия l l l Наиболее грозным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ). Смертность от первого эпизода кровотечения составляет 50– 70%. Еще 30– 50% из остальных пациентов впоследствии все равно умирают от рецидива кровотечения, так как в течение первых двух лет от момента первого эпизода геморрагии кровотечение повторяется у 100% больных (Цацаниди К. Н. , 1974. Henderson J. M. , 1988)

Схема порто-кавальных анастомозов

Портальная гипертензия Основными источниками кровотечения при синдроме портальной гипертензии являются: F 1. ВРВП. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется от 25 до 80%, составляя в среднем 60%, при этом в подавляющим большинстве случаев ВРВП являются основными источниками кровотечения при синдроме портальной гипертензии. l

Портальная гипертензия F 2. ВРВЖ. Кровотечения из ВРВЖ составляют 20– 30% всех варикозных кровотечений. Частота развития желудочных вариксов у больных с портальной гипертензией колеблется от 6 до 78%. Такая вариабельность объясняется различной этиологией портальной гипертензии, причем кровотечения из ВРВЖ чаще развиваются при подпеченочной форме портальной гипертензии, чем при циррозе.

Портальная гипертензия F 3. Портальная гипертензионная гастропатия также представляет проявление гипердинамической циркуляции при портальной гипертензии и морфологически характеризуется расширением подслизистых и субсерозных вен.

Портальная гипертензия G У больных циррозом частота развития портальной гипертензионной гастропатии составляет 50– 60%. Кровотечения при гастропатии являются второй по частоте причиной кровотечений у больных циррозом. G Варикозное расширение вен прямой кишки и эктопические вариксы являются редкими источниками кровотечения при портальной гипертензии, однако представляют значительные трудности для диагностики и контроля кровотечения.

Портальная гипертензия Лечение ВРВП FВоздействие на источник кровотечения FСнижение портального давления FВоздействие на свертывающую систему крови FВозмещение кровопотери и борьба с гипоксией FПрофилактика печеночной недостаточности F Поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

Медикаментозная терапия

Портальная гипертензия l Одним из первых препаратов, применяемых в лечении портальной гипертензии и ее осложнений, был вазопрессин (антидиуретический гормон), обладающий мощным вазоконстрикторным эффектом. Первое успешное применение препарата началось с середины 70 -х годов ХХ века.

Портальная гипертензия l У 32– 64% больных сразу был отмечен выраженный побочный эффект вазопрессина, который проявляется повышением периферического сосудистого сопротивления, уменьшением сердечного выброса, урежением сердечного ритма и ухудшением кровоснабжения сердечной мышцы.

Портальная гипертензия l Развитие инфаркта миокарда грубых нарушений сердечного ритма, мезентериального тромбоза и острого нарушения мозгового кровообращения приводит к необходимости прервать введение препарата у каждого четвертого пациента; в итоге непосредственно от осложнений, связанных с введением вазопрессина, умирают около 4% больных

Портальная гипертензия FНитроглицерин, нитропруссид, изосорбит снижают портальное давление на 28%. Артериовенозное соотношение в печени изменяется в сторону увеличения артериальной и уменьшения венозной доли на 15%, суммарный кровоток при этом не изменяется. Эффект препаратов связан со снижением общего периферического сопротивления, что приводит к депонированию крови в периферических сосудах и уменьшению притока крови в портальную систему.

Портальная гипертензия FПрепараты применяются как самостоятельно, так и в сочетании с другими, в частности с питуитрином, так как последний может вызвать ишемию миокарда и внутренних органов.

Портальная гипертензия Положительные отзывы о результатах применения нитроглицерина в виде монотерапии при лечении больных с кровотечением из ВРВП в первую очередь связаны как со сравнительно небольшим количеством его побочных реакций, так и с дешевизной препарата, что определяет возможность его широкого использования в различных лечебных учреждениях.

Портальная гипертензия Доказано, что хотя применение нитроглицерина приводит к достоверному снижению печеночного венозного градиента давления на 7– 44%, существенного улучшения показателей летальности при его использовании в большинстве исследований не отмечено.

Портальная гипертензия l Питуитрин - действие препарата основано на сужении артериол брюшной полости, что вызывает снижение печеночного кровотока и портального давления на 36 -40%. Вследствие выраженного действия препарата на центарльную гемодинамику (повышение АД, урежение пульса) он противопоказан у больных стенокардией, общим атеросклерозом, гипертонической болезнью.

Портальная гипертензия Неселективные -адреноблокаторы FПропранолол, анаприлин, обзидан при длительном введении способны снижать портальное давление на 30 -38%. Эффект достигается за счет снижения сердечного выброса и числа сердечных сокращений (ЧСС).

Портальная гипертензия FПомимо прямого действия данных препаратов на портальную гемодинамику, уменьшение ЧСС у больных циррозом печени оказывает положительное действие на функциональное состояние миокарда: уменьшается работа сердца, снижается потребность миокарда в кислороде, удлиняется время диастолы и перфузии коронарных артерий. FПри оптимальной дозировке пропранолола пульс должен снижаться до 55 -60 ударов в минуту (или на 25 % по сравнению с исходным). К сожалению, ряд пациентов плохо переносят препараты данной группы. FПрепараты могут применяться профилактически.

Портальная гипертензия • Существует, по крайней мере, 2 мета анализа эффективности данного препарата с целью первичной и вторичной профилактики кровотечения: FПо данным Hayes P. S. , et al. , (1990) при использовании пропранолола для первичной профилактики наблюдается достоверное снижение вероятности развития кровотечения. FОпубликованный в 2003 году мета анализ, проведенный Cheng J. W. , et al. , так же продемонстрировал значительное снижение риска развития кровотечения и смертности применении пропранолола.

Портальная гипертензия l Рекомендации по первичной профилактики кровотечения из руководства Британской гастроэнтерологической ассоциации по лечению кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом: 1) Фармакологическая терапия прапронололом является в настоящее время лучшим методом профилактики, за счет снижения градиента портального давления. 2) Цель терапии пропранололом – снижение портального давление ниже 12 мм ртутного столба. 3) Дозировка – начальная доза 40 мг два раза в день, с увеличением, при необходимости, до 80 мг два раза в день.

Портальная гипертензия l Рекомендации по первичной профилактики кровотечения из руководства Британской гастроэнтерологической ассоциации по лечению кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом: 4) При противопоказаниях к приему пропранолола или его непереносимости терапией выбора является лигирование варикозных вен. 5) В сложных ситуациях, когда пропранолол и лигирование использоваться не могут лечением выбора является изосорбид мононитрат в дозе 20 мг два раза в день.

Портальная гипертензия l В настоящее время предполагается, что соматостатин вызывает селективную вазоконстрикцию внутренних органов, тем самым уменьшая объем кровотока и давление в воротной вене и портосистемных коллатералях, причем этот эффект связан с подавлением соматостатином синтеза внутренних вазоактивных пептидов.

Портальная гипертензия l Mc. Kee и соавт. (1990) доказали, что внутривенное введение синтетических аналогов данного препарата также вызывает спазм артериол во внутренних органах, что ведет к стойкому снижению давления в воротной вене и объема кровотока по непарной вене, однако другие авторы не смогли достичь данного эффекта даже при введении больших доз препарата.

Портальная гипертензия l l К другим несомненным положительным эффектам данного препарата относится мощное подавление им секреции соляной кислоты с повышением внутрижелудочного р. Н до 4, 0– 5, 0, что способствует улучшению гемостаза и препятствует растворению сгустка. И наконец, соматостатин и его аналоги действуют на моторику желудочнокишечного тракта, включая пищевод, повышая давление в нижнем пищеводном сфинктере, что способствует снижению тока крови через варикозно-расширенные вены пищевода.

Портальная гипертензия èВ целом большинство клинических испытаний сандостатина доказало его эффективность в профилактике повторных кровотечений у 64– 90% больных. èПрименение препарата снижает рецидивы кровотечения до 30%. èПри проведении сравнительного анализа эффективности соматостатина и вазопрессина выявлена более высокая эффективность первого с меньшим процентом повторных кровотечений и при отсутствии практически любых побочных эффектов.

Портальная гипертензия l Следует отметить, что ни в одном исследовании не отмечено улучшения показателей смертности у этой категории больных на фоне применения сандостатина [Banares R, Albillos A, Rincon D et al. , 2002].

Портальная гипертензия l Существуют прямо противоположные мнения, свидетельствующие о низкой эффективности сандостатина в лечении больных с кровотечением из ВРВП.

Зонд-обтуратор

Портальная гипертензия l В настоящее время у пациентов с острым кровотечением из ВРВП общепринятым лечебным мероприятием является установка зонда-обтуратора (Sengstaken. Blakemore), являющегося по существу первоочередным методом лечения данной категории больных.

Портальная гипертензия l Использование зондаобтуратора в составе комплексной терапии позволяет в сроки от 6 ч до 4 сут у 50– 90% больных добиться временного гемостаза, хотя рецидивы кровотечения в дальнейшем тем не менее развиваются у 20– 40% больных.

Портальная гипертензия G Более длительное использование или повторная установка зонда опасны в связи с высоким риском развития пролежня пищевода, его перфорации и аспирационной пневмонии.

Эндоскопическая остановка кровотечения

Портальная гипертензия Среди эндоскопических методов остановки кровотечения и профилактики его рецидива наиболее широко применяются два основных метода: èЭндоскопическая инъекционная склеротерапия èЭндоскопическое лигирование l

Портальная гипертензия l Метод инъекционной склеротерапии позволяет остановить продолжающееся кровотечение из ВРВП у 70– 90% больных, а также несколько снизить частоту рецидивов кровотечения до 30– 50%

Портальная гипертензия Преимущества эндоскопической склеротерапии C Селективная облитерация вен пищевода и желудка в подслизистом слое; C Сохранение других (параэзофагеальных) коллатералей и портокавальных анастомозов; C Простота и малая инвазивность метода; C Отсутствие отрицательного воздействия на функцию печени при циррозе; C Может проводиться на высоте кровотечения, выявленного во время диагностической эндоскопии, либо через 6 -24 ч. после предварительной медикаментозной терапии баллонной тампонады

Портальная гипертензия Осложнения эндоскопической склеротерапии D Перфорация пищевода (от 1 до 5 %); D Некроз стенки пищевода при попадании склерозанта в мышечный слой, изъявления слизистой, в той или иной степени (78% больных); D Лихорадка и загрудинные боли (до 40%); в отдаленные сроки у 3 -8% образуются стриктуры пищевода; D Гастроэзофагеальный рефлюкс (возникает у 1020%); D Описана диссименация склерозирующего вещества при попадании его в общий кровоток; D Острая печеночная и дыхательная недостаточность, D Асприационная пневмония

Портальная гипертензия l Применение эндоскопической склеротерапии никак не отразилось на показателях смертности [Gello J. P. , 1987].

Портальная гипертензия Как самостоятельный метод лечения ВРВП ЭС показана: G Больным с крайне высоким риском операции (декомпенсированный цирроз, желтуха, асцит); G Больным старше 60 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; G Больным неоднократно оперированным по поводу портальной гипертенизии.

Портальная гипертензия l Второй метод эндоскопического лигирования впервые был разработан в 70 х годах для лечения внутреннего геморроя, однако не получил широкого распространения. Идея использования аналогичной методики для остановки кровотечения из ВРВП и достижения временного гемостаза принадлежит Stiegmann и соавт. (1992), предложившим в 1986 г. использовать устройство оригинальной конструкции, в основных чертах используемое и на сегодня.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия l l Большинство исследователей отмечают, что риск развития системных осложнений при эндоскопическом лигировании ВРВП практически отсутствует, так как метод является механическим и не связан с введением каких-либо химических веществ в сосудистое русло. Описанные редкие эпизоды кровотечения из язв, образующихся после отторжения некротизированного узла, как правило, останавливались самостоятельно, были необильными и не представляли угрозу жизни пациента.

Портальная гипертензия l l Отмечена более высокая эффективность метода эндоскопического лигирования в сравнении с методом инъекционной склеротерапии, что проявилось в снижении количества рецидивов кровотечения в среднем на 20% и летальности в среднем на 10– 15%. Такие осложнения, как аспирационная пневмония, перфорация и стриктуры пищевода, практически отсутствуют.

Портальная гипертензия l Используя эту методику, удается остановить кровотечения у 96% больных, поступивших с продолжающимся кровотечением из ВРВП, при этом количество рецидивов кровотечения составило 20– 30%, летальные исходы отмечены у 2– 35% пациентов.

Эндоваскулярные методы гемостаза

Портальная гипертензия l Одним из наиболее ярких событий последних лет, связанных с новым подходом к лечению портальной гипертензии и кровотечений из ВРВП, явилось изобретение и внедрение в практику трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting (TIPS)), в настоящее время в мире выполнено более 5000 подобных манипуляций

Портальная гипертензия Создание сообщения между ветвями печеночной и воротной вен путем пункции воротной вены из ветви печеночной через паренхиму печени с последующей дилатацией образованного канала и установкой в него стента.

Портальная гипертензия • • Пункция правой внутренней яремной вены; Катетер проведен в правую ветвь печеночной вены; • Пункция левой ветви воротной вены через стенку печеночной вены

Портальная гипертензия • • В воротную вену проведен баллон-катетер, которым производят дилатацию канала печеночной паренхимы; Новообразованное портокавальное соустье “армируют” внутрисосудистым стентом

Портальная гипертензия l l TIPS очень эффективен для остановки кровотечения из варикозно измененных вен пищевода (кровотечения останавливаются у 90– 100 % больных) и для предотвращения возникновения повторных кровотечений в дальнейшем (у 80 % больных). Изучение результатов выполненных TIPS свидетельствует, что повторные варикозные кровотечения обнаружены у 5, 6 % больных в первые 3 месяца, у 16, 6 % — в первый год, у 20, 7 % — в первые 2 года.

Портальная гипертензия l l Гистологические исследования показывают, что в короткие сроки стенты покрываются эндотелием и не вызывают реакции отторжения. Успех TIPS при резистентном асците колеблется в пределах 50– 92 %.

Портальная гипертензия l TIPS сопровождается рядом осложнений, обусловленных методикой процедуры, характером заболевания, состоянием больного, реакцией организма на баллонную ангиопластику и стентирование.

Портальная гипертензия К ранним осложнениям относятся: FОстрая почечная недостаточность, вызванная введением контрастного вещества; FОтек легких; FИнфаркт печени; FРанение печеночной артерии и желчного пузыря; FГемобилия; FЛихорадка; FСепсис; FПодкапсульная гематома печени; FВнутрибрюшное кровотечение. l

Портальная гипертензия l Наиболее частым осложнением портосистемного шунтирования является печеночная энцефалопатия. Энцефалопатия, как первичная, так и ранее существовавшая, встречается в 18– 32 %, однако в большинстве случаев поддается консервативному лечению.

Портальная гипертензия l Возникновение острого тромбоза шунта связывают с повреждением желчных протоков и образованием желчной фистулы, а также с активацией процессов тромбообразования, возникающей после TIPS

Портальная гипертензия l Основные преимущества портосистемного шунтирования: 1. Миниинвазивность. 2. Возможность управления кровотоком по шунту (дополнительная дилатация, сужение просвета шунта). 3. Возможность дополнительного вмешательства на венах желудка. 4. Возможность многократного восстановления проходимости шунта, наложения нового.

Портальная гипертензия l Основными недостатки методики: 1. Высокий риск возникновения энцефалопатии. 2. Высокая частота возникновения стенозов и окклюзий. 3. Сложность, длительность выполнения. 4. Не устраняет причину заболевания, не влияет на функцию печени.

Портальная гипертензия l К относительно отрицательным сторонам TIPS также следует отнести достаточно высокую стоимость шунта, необходимость наличия специального оборудования и соответствующей высокой квалификации специалиста.

Портальная гипертензия l По мнению А. К. Ерамишанцева (2003) эта методика дает не длительный гемостатический эффект и, в целом, эта процедура используется за рубежом, как этап перед трансплантацией печени.

Хирургическое лечение

Портальная гипертензия Оперативное лечение Оментопариетопексия (A. S. Talma, 1898) Сосудистый портокавальный анастомоз (Экк Н. В. , 1877)

Портальная гипертензия l Идея Talma дала начало целому направлению в хирургии ПГ, названному «органоанастомозы» , сторонники которого использовали для этой цели не только сальник, фиксируя его к печени, почке, полой вене, но и целые органы, такие как тонкая кишка, желудок, печень, селезенка, подшивая их в зависимости от уровня блока друг к другу, легкому, диафрагме, мышцам, брюшной стенке.

Портальная гипертензия l Сравнительно простая техника вышеуказанных операций способствовала их широкому распространению в клинической практике. При этом подавляющая часть хирургов совмещала их со спленэктомией или перевязкой селезеночной артерии, мотивируя такую комбинацию тремя обстоятельствами.

Портальная гипертензия l l l 1) Уменьшение притока крови в портальную систему, а следовательно, и снижается портальное давление; 2) Улучшается артериальное кровообращение печени вследствие перераспределения потока крови в системе чревной артерии, что должно улучшить функцию цирротической печени; 3) Коррекция гиперспленизма, часто сопутствующего спленомегалии.

Портальная гипертензия l Изучение данных литературы и показали малую эффективность этих операций в борьбе с проявлениями ПГ, следствием чего явился практически полный отказ от их выполнения в настоящее время большинством хирургов.

Портальная гипертензия l Кроме того, как правило, спленэктомия сопровождается высокой послеоперационной летальностью, причинами которой являются тромбоз сосудов портальной системы с последующим кровотечением из вариксов пищевода и желудка и печеночная недостаточность.

Портальная гипертензия l l Последняя в немалой степени была обусловлена и интраоперационной кровопотерей, достигающей в ряде случаев 2000, 0 крови и более. Попытки ее уменьшения путем предварительной перевязки селезеночной артерии или дооперационной эмболизации артериального притока к селезенке ощутимых результатов не дали.

Портальная гипертензия Показания к спленэктомии (Ерамишанцев А. К. , 2003): F 1) Сегментарная портальная гипертензия, когда основным проявлением болезни являются профузные кровотечения из ВРВ желудка в результате непроходимости селезеночной вены; F 2) Артериовенозная фистула между селезеночной артерией и селезеночной веной, т. е. когда причиной ПГ является нагрузка объемом крови; F 3) Инфантилизм у подростков, имеющих ЦП, когда удаление селезенки больших размеров ведет к нормализации физических параметров организма. l

Портальная гипертензия l Гиперспленизм, т. е. нарушение в составе периферической крови, в настоящее время не рассматривается как настоятельное показание к спленэктомии, ибо повышение числа тромбоцитов и лейкоцитов после удаления селезенки совершенно не влияет на течение ПГ, а в ряде случаев ухудшает прогноз болезни.

Портальная гипертензия Неселективные портокавальные анастомозы

Портальная гипертензия Варианты формирования «прямого» портокавального анастомоза а) «конец в бок» б) «бок в бок» в) «два конца в бок» l

Портальная гипертензия l Мировой опыт показывает, что прямые ПКА между воротной и нижней полой венами, радикально излечивая больного с ЦП от портальной гипертензии, как правило, влекут за собой ухудшение функционального состояния печени, следствием чего нередко является гепатогенная энцефалопатия и смерть больного.

Портальная гипертензия Мезентерикокавальные анастомозы

Портальная гипертензия G «бок в бок» HН-типа

Портальная гипертензия l Для больных ЦП мезентерико-кавальный шунт менее предпочтителен из-за более высокого риска развития энцефалопатии. Однако в ряде наблюдений он является единственно возможным по анатомическим условиям.

Портальная гипертензия Спленоренальные анастомозы

Портальная гипертензия l В 1967 г. Warren была предложена операция «дистального спленоренального анастомоза» , суть которой сводилась к шунтированию селезеночно-желудочного бассейна при сохранении кровотока по воротной вене, что позволило значительно улучшить результаты шунтирующих операций.

Портальная гипертензия l К этому времени было уже ясно, что, осуществляя декомпрессию портальной системы при ЦП, следует сохранять кровоток по воротной вене и что ДСРА позволяет решить эту дилемму.

Портальная гипертензия Дистальный спленоренальный анастомоз

Портальная гипертензия l Однако анатомические условия редко позволяли осуществить этот тип анастомозов. Кроме того, серьезным, иногда смертельным, осложнением этой операции был послеоперационный панкреатит.

Портальная гипертензия Дистальный спленоренальный анастомоз

Портальная гипертензия Операции на «разобщение»

Портальная гипертензия Операция M. Sugiura

Портальная гипертензия Операция M. Sugiura: üДеваскуляризация пищевода от кардии до нижней легочной вены üЧастичное пересечение пищевода на уровне диафрагмы с последующим сшиванием üСпленэктомия üДеваскуляризация абдоминального отдела пищевода и кардии üСелективная ваготомия üПилорпластика l

Портальная гипертензия l Операция N. Tanner (1950)

Портальная гипертензия l Операция R. Walker (1960)

Портальная гипертензия Операция Tanner-Топчибашева (1950)

Портальная гипертензия l Операция М. Д. Пациора (1971)

Портальная гипертензия l Операция А. А. Шалимова (1975)

Портальная гипертензия Проксимальная резекция с формированием эзофагогастроанастомоза по К. Н. Цацаниди

Собственная методика

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия

Все!!!