Портальная гипертензия ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – ЭТО ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ

Портальная гипертензия

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – ЭТО ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В СИСТЕМЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПОВЫШЕНИЕМ ПОРТАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, СПЛЕНОМЕГАЛИЕЙ, РАЗВИТИЕМ ОКОЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ n 1. ВНУТРИПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА n 2. ВНЕПЕЧЕНОЧНАЯ – ПЕРВИЧНАЯ; – ВТОРИЧНАЯ n 3. НАДПЕЧЕНОЧНАЯ – СИНДРОМ БАДД-КИАРИ n 4. СМЕШАННАЯ: – СОЧЕТАНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ С ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ФОРМОЙ ПГ; – СОЧЕТАНИЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ С НАДПЕЧЕНОЧНОЙ.

ЭТИОЛОГИЯ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ФОРМЫ ПГ (ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ, ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ) n ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ АЛКОГОЛЕМ – ОТ 40% ДО 70%. n ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, С, Д -20%-30%. n ОТРАВЛЕНИЕ ГЕПАТОТРОПНЫМИ ЯДАМИ. n БИЛИАРНЫЕ ХОЛЕСТАЗЫ С ВТОРИЧНОЙ ГЕПАТОПАТИЕЙ.

ЭТИОЛОГИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНОГО БЛОКА n А) ПЕРВИЧНАЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНАЯ ПГ - ТРОМБЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: – ПУПОЧНЫЙ СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ – ТРОМБОФЛЕБИТ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ, ПРОЯВЛЯЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ 14 -20 ЛЕТ (КРОВОТЕЧЕНИЕ); – КАВЕРНОЗНАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ (ВРОЖДЕННАЯ ИЛИ ПРИОБРЕТЕННАЯ); – ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ (МАЛЯРИЯ, ТУБЕРКУЛЕЗ, СИФИЛИС, ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ);

ЭТИОЛОГИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНОГО БЛОКА n Б)ВТОРИЧНАЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПГ: – ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ; – БИЛИАРНАЯ ПАТОЛОГИЯ; – ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12 -ПЕРСТНОЙ КИШКИ (ПЕНЕТРАЦИЯ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ, ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНУЮ СВЯЗКУ); – КИСТЫ И ОПУХОЛИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

ЭТИОЛОГИЯ НАДПЕЧЕНОЧНОГО БЛОКА (СИНДРОМ БАДДА-КИАРИ): n СТЕНОЗ ИЛИ СУЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ НА УРОВНЕ ДИАФРАГМЫ, ПЕЧЕНОЧНОГО СЕГМЕНТА ИЛИ В НАДПЕЧЕНОЧНОМ ОТДЕЛЕ, ПЕЧЕНОЧНЫХ ВЕН. ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ТРОМБОФЛЕБИТ, ФЛЕБОТРОМБОЗ, ПЕРИВАСКУ ЛЯРНЫЙ ОТЕК И СКЛЕРОЗ, ЧАЩЕ НА ФОНЕ КАВАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. В 22% СЛУЧАЕВ СИНДРОМ БАДДА-КИАРИ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ.

ОСНОВНЫЕ КОЛЛЕКТОРЫ ОТТОКА ПОРТАЛЬНОЙ КРОВИ ПРИ ПГ: n ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ ( ЧЕРЕЗ СИСТЕМУ НЕПАРНЫХ ВЕН В ВЕРХНЮЮ ПОЛУЮ ВЕНУ); n МЕЗЕНТЕРИКО-КАВАЛЬНЫЙ ( ЧЕРЕЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫЕ ВЕНЫ В НИЖНЮЮ ПОЛУЮ ВЕНУ); n ЧЕРЕЗ ПУПОЧНУЮ И ОКОЛОПУПОЧНУЮ ВЕНЫ ( В ОБЕ КАВАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ); n ЧЕРЕЗ ЗАБРЮШИННУЮ ВЕНОЗНУЮ СЕТЬ ( В ОСНОВНОМ НИЖНЮЮ ПОЛУЮ ВЕНУ).

ПАТОГЕНЕЗ ПГ. n 1 ПЕРИОД- НАЧАЛЬНЫЙ, ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СНИЖЕНИЕМ ПРИТОКА В ПЕЧЕНЬ ПОРТАЛЬНОЙ КРОВИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЧИНАМИ, ПОВЫШЕНИЕМ ПОРТАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, АРТЕРИАЛЬНЫЙ КРОВОТОК ТОТ ЖЕ ПО ОБЪЕМУ, НО ВОЗРАСТАЕТ ЕГО ДОЛЯ В СНИЖЕННОМ ОБЩЕМ ПЕЧЕНОЧНОМ КРОВОТОКЕ, В ВИДУ НЕДОСТАТОЧНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ СОСУДИСТОЙ СЕТИ, ОТСУТСТВИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВОТОКА;

ПАТОГЕНЕЗ ПГ. n 2 ПЕРИОД – СФОРМИРОВАННОЙ ПГ. В ЭТОТ ПЕРИОД РАЗВИВАЮТСЯ ВСЕ ХАРАКТЕРНЫЕ СИНДРОМЫ: ПРЕ- И ПОСТСИНУСОИДАЛЬНЫЙ ГИДРОДИНАМИЧЕСКИЙ БЛОК ЗА СЧЕТ РАЗВИТИЯ АРТЕРИОПОРТАЛЬНЫХ И АРТЕРИОВЕНОПЕЧЕНОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ С УСИЛЕНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРИТОКА И ПОРТОКАВАЛЬНОГО ОТТОКА; ТРАНССЕЛЕЗЕНОЧНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ КРОВИ; СПЛЕНОМЕГАЛИЯ ВНАЧАЛЕ ЗАСТОЙНАЯ, ЗАТЕМ ФИБРОАДЕНОМАТОЗНАЯ; ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ПОРТО-КАВАЛЬНЫЙ ОТТОК СПОСОБСТВУЕТ РАЗВИТИЮ КАВАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ВЕДЕТ К ОБЕДНЕНИЮ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПРИТОКА ПОРТАЛЬНОЙ КРОВИ И СНИЖЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ПЕЧЕНИ; УСИЛЕНИЮ ЛИМФООБРАЗОВАНИЯ С РАЗВИТИЕМ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ, ВТОРИЧНОМ ФИБРОЗЕ.

ПАТОГЕНЕЗ ПГ. n 3 ПЕРИОД – ОСЛОЖНЕНИЙ. В ЭТОТ ПЕРИОД НА ФОНЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОРТОЛИМФАТИЧЕСКОЙ, КАВАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО ПОРТОКАВАЛЬНОГО ОТТОКА, СНИЖЕНИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК РАЗВИВАЮТСЯ ТАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАК АСЦИТ, КРОВОТЕЧЕНИЕ, ХОЛЕСТАЗ, ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И ГЕПАТОРЕНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

КЛИНИКА n НАЛИЧИЕ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА; n СИНДРОМ « ГИПЕРСПЛЕНИЗМА» (ЦИТОПЕНИЯ: ПАНЦИТОПЕНИЯ, ЛЕЙКОЦИТО- ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ, АНЕМИЯ- ЛЕЙКОЦИТОПЕНИЯ, АНЕМИЯ- ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ); n НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА ( БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ).

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ПГ n ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ. n УЛЬТАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. n МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ. n РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ. n МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ УРОВНЯ ДАВЛЕНИЯ В ВОРОТНОЙ ВЕНЕ И ЕЕ ВЕТВЕЙ – АНГИОГРАФИЯ- (ЧРЕЗАРТЕРИАЛЬНЫЙ И ЧРЕЗВЕНОЗНЫЙ ДОСТУПЫ) » ТРАНСПЕЧЕНОЧНАЯ ПУНКЦИЯ » ПУНКЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ – ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОРТАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ЧЕРЕЗ ПУПОЧНУЮ ВЕНУ И ДР.

варикозное расширение вен пищевода (слева) и кардиального отдела желудка (справа). множественные гемангиомы прямой и сигмовидной кишки.

Варикозное расширение вен у 74 -летнего мужчины с циррозом печени на фоне хронического алкоголизма Варикозное расширение вен пищевода у 69 -летней женщины с криптогенным цирозом печени 70 -летний пациент с циррозом печени, после перенесенного вирусного гепатита С. Слева - варикозно расширенные вены пищевода. Справа - вид при ретрофлексии эндоскопа - переход варикоза на желудок.

n КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО- РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ЯВЛЯЕТСЯ САМЫМ ЧАСТЫМ И ОПАСНЫМ ДЛЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО ОСЛОЖНЕНИЕМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, РАЗВИВАЕТСЯ У 80% ПАЦИЕНТОВ.

1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: n ГОРМОНЫ ( ПИТУИТРИН). ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТА ОСНОВАНО НА СУЖЕНИИ АРТЕРИОЛ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ЧТО ВЫЗЫВАЕТ СНИЖЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА И ПОРТАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА 36 -40%. СХОДНОЕ С ПИТУИТРИНОМ ДЕЙСТВИЯ ОКАЗЫВАЮТ ВАЗОПРЕССИН И СОМАТОСТАТИН. n НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН ) СПОСОБНЫ СНИЖАТЬ ПОРТАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ НА 30 -38%. ЭФФЕКТ ДОСТИГАЕТСЯ ЗА СЧЕТ СНИЖЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА И ЧИСЛА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ. n НИТРАТЫ ( НИТРОГЛИЦЕРИН, НИТРОПРУССИД ) СНИЖАЮТ ДАВЛЕНИЯ НА 28%. АРТЕРИОВЕНОЗНОЕ СООТНОШЕНИЕ В ПЕЧЕНИ ИЗМЕНЯЕТСЯ В СТОРОНУ УВЕЛИЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ И УМЕНЬШЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ ДОЛИ НА 15%, СУММАРНЫЙ КРОВОТОК ПРИ ЭТОМ НЕ ИЗМЕНЯЕТСЯ. ЭФФЕКТ ПРЕПАРАТОВ СВЯЗАН СО СНИЖЕНИЕМ ОБЩЕГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ, ЧТО ПРИВОДИТ К ДЕПОНИРОВАНИЮ КРОВИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДАХ И УМЕНЬШЕНИЮ ПРИТОКА КРОВИ В ПОРТАЛЬНУЮ СИСТЕМУ. n ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ПЛАЗМЫ, ФИБРИНОГЕН, ВИКАСОЛ, ТРАСИЛОЛ, 10% РАСТВОР ХЛОРИДА КАЛЬЦИЯ, ПОЛИГЛЮКИН И Т. Д.

2. ПРИМЕНЕНИЕ ПИЩЕВОДНОГО ЗОНДА С ПНЕВМОБАЛЛОНАМИ ( ЗОНД БЛЕЙКМОРА ).

3. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА: n ВНУТРИУЗЕЛКОВАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ n ПАРАУЗЕЛКОВАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ 5% МАСЛЯНЫЙ РАСТВОР ЭТАНОЛАМИНА, 5% НАТРИЙ МОРРУВАТ, ТРОМБОВАР, ВАРИКОЦИД). n ПЕРЕВЯЗКА РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА.

Профузное кровотечение у 78 - летнего мужчины с портальной артериальной гипертензией, вызванной метастатическим поражением печени при раке ободочной кишки. На эндоскопии видны "фонтаны" крови, бьющие под давлением в противоположную стенку пищевода. Кровь свободно стекающая в нижележащие отделы пищевода и образующая "озеро" у 37 -летнего пациента с циррозом печени

Профузное кровотечение у молодого человека с циррозом печени - вид через прибор для перевязки варикозных узлов. Справа - гемостаз после перевязки кровоточащего участка.

Гемостаз, достигнутый во время эндоскопии с применением резиновых завязок на кровоточащие участки. Обратите внимание на приподнятый узелок с черной завязкой на основании Два варикозных узла успешно перевязаны

Выступающий участок на крупной варикозной вене. Место самостоятельно остановившегося кровотечения. Видимое отверстие в сосуде и прилегающая вена были успешно перевязаны.

4. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА ( ТРАНСЮГУЛЯРНОЕ ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ).

5. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: n ЭКСТРЕННЫЕ ( НА ВЫСОТЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ); n ЭЛЕКТИВНЫЕ ( ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ )- У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЛИ ИМЕЮЩИХ ВЫСОКИЙ РИСК ЕГО ВОЗНИКНОВЕНИЯ ( У 70% БОЛЬНЫХ )

ШУНТИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ: n ПРЯМОЙ ПОРТОКАВАЛЬНЫЙ ШУНТ; n ДИСТАЛЬНЫЙ СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ ШУНТ; n ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ ШУНТ; n СПЛЕНОКАВАЛЬНЫЙ ШУНТ; n ШУНТ С ПОМОЩЬЮ ПРОТЕЗА ( ТЕФЛОН, ДАКРОН ) ИЛИ АУТОВЕНОЙ; n ПАРЦИАЛЬНЫЙ ПОРТОКАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ.

ОПЕРАЦИИ НА РАЗЪЕДИНЕНИЕ n 1. ОПЕРАЦИЯ ТАННЕРА-ПАЦИОРЫ. n 2. ОПЕРАЦИЯ M. SUGIURA: ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДА И НАЛОЖЕНИЕ РЕАНАСТОМОЗА С ПОМОЩЬЮ СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА С ЦИРКУЛЯРНЫМ ШВОМ. n 3. РЕЗЕКЦИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЖЕЛУДКА ИНВАГИНАЦИОННЫМ МЕТОДОМ (К. Н. ЦАЦАНИДИ ).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОГО АСЦИТА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ n ЛИМФОВЕНОЗНЫЙ АНАСТОМОЗ. n ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ. n ДУКТОЛИЗ. n ПОРТОКАВАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ n ОСТРЫЕ – ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ; – ТРОМБОЗЫ СОСУДИСТЫХ СОУСТИЙ; – ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. n ПОДОСТРЫЕ: ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ АСЦИТ. n ХРОНИЧЕСКИЕ: ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ.

РЕЗУЛЬТАТЫ n ЛЕТАЛЬНОСТЬ: – ПОСЛЕ ЛАПАРОТОМНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ АСЦИТЕ СНИЖЕНА С 40% ДО 11, 2%. – ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ – С 48% ДО 10%. – ПРИ ХОЛЕСТАЗАХ – С 52% ДО 18, 3%. n ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ( 2 -20 ЛЕТ ): – ХОРОШИЕ -64, 4% – УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ -23% – ПЛОХИЕ -12, 6%. ПОСЛЕДНИЕ ПОГИБЛИ В ОСНОВНОМ В ТЕЧЕНИЕ 1 -3 ЛЕТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ОТ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЙ.