Пороки трехстворчатого клапана 1 чистый стеноз 2

Пороки трехстворчатого клапана.

1) «чистый» стеноз; 2) преобладающий стеноз; 3) комбинированный порок; 4) относительная недостаточность.

Основоположником хирургического лечения пороков трех створчатого клапана был С. Bailey, который 16 мая 1952 г. произвел успешную закрытую «трикуспидальную» комиссу ротомию у 24 летней больной.

Эпиедмиология 32, 9% ревматических пороков Наиболее частый порок – недостаточность трикуспидального клапана.

Этиология 1. Инфекционный эндокардит (наркомания) 2. Ревматизм 3. Аортальные и митральные пороки в терминальной стадии 4. Травматическое поражение 5. Инфаркт правого желудочка 6. Карциноидный синдром

Гемодинамика Трикуспидальная недостаточность – регургитация из ПЖ в ПП=> перегрузка объемом ПЖ и ПП Трикуспидальный стеноз – стеноз клапана приводит к перегрузке ПП давлением, в связи с чем быстро развивается СН, а изменения ПЖ выражены слабо

Клиника Давление в ПП<10 мм. рт. ст Бессимптомно Клиникаможет быть обусловлена поражением остальных клапанов, либо бессимптомно.

Давление в ПП>10 мм. рт. ст. Появление характерных симптомов: периферические отеки асцит значительно увеличивается печень+ пульсация печени “веревочные яремные вены” при трикуспидальном стенозе – пресистолическая пульсация при трикуспидальной недостаточностисистолическая пульсация Никтурия Боли в эпигастрии

Физикальное обследование 1. При осмотре – пульсация яремных вен, печени, эпигастральной области (отдает ПЖ) 2. При перкуссии – расширение вправо границ абсолютной и относительной сердечной тупости 3. При аускультации – шумы выслушиваем над мечевидным отростком и в пятом седьмом межреберье у левого края грудины При трикуспидальном стенозе – диастолический При трикуспидальной недостаточности – систолический !N. B. Шумы усиливаются на вдохе!

Инструментальные методы обследования ЭКГ 1. ГПП 2. ГПЖ (более выражена при недостаточности) 3. Замедление АВ проводимости 4. МА 5. БПНПГ

Рентгенография грудной клетки 1) расширение верхней полой вены; 2) преобладающее увеличение правых отделов сердца; 3) закругление их контуров во всех проекциях; 4) увеличение правых предсердий и желудочка во второй косой проекции При трикуспидальной недостаточности – венозный застой в легких При трикуспидальном стенозе – более выражена дуга ПП, чем ПЖ

Эхо-КГ признаки Признаки перегрузки правого желудочка Патологическое движение створок клапана (в особенности задней) Уплотнение створок

Эхо-КГ классификация Трикуспидальной недостаточности I степень—едва ощутимая обратная струя крови; II степень—обратная струя ощущается на расстоянии 2 см от клапана; III степень— струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана; IV степень—широкая обратная струя крови определяется на большом протяжении полости правого предсердия.

Эхо. КГ классификация Трикуспидального стеноза 1. резкий—до 1, 5 см, 2. выраженный— 1, 5— 2, 5 см и 3. умеренный— 2, 5— 3 см

Хирургическое лечение. Пластика клапана – показана при всех гемодинамически значимых пороках (при недостаточности со II степени) Протезирование клапана – грубые изменения створок и подклапанных структур

Хирургическое лечение трикуспидальной недостаточности 1. Шовная аннулопластика ("бикуспидализация") наложение П образного шва проленовой нитью 2/0 с прокладками из тефлона на фиброзное кольцо соответственно задней створке трикуспидального клапана кпереди от коронарного синуса. 2. Полукружная аннулопластика пликации расширенной части фиброзного кольца, соответствующей передней и задней створкам при помощи полукисетного шва.

Анатомия трикуспидального клапана

Выполнение полукружной аннулопластики

Завязывание шва на шаблоне

3. Метод кольцевой аннулопластики с помощью опорного кольца предложен A. Carpentier в 1971 г. Опорное кольцо разомкнуто в области септальной комиссуры для того, чтобы при имплантации избежать травмы предсердно желудочкового пучка. Имплантацию кольца соответствующего размера осуществляют П образными швами, отступя от основания створок на 2 мм. Адекватность коррекции проверяют гидравлической пробой.

Хирургическое лечение трикуспидального стеноза 1. Открытая комиссуротомии. При помощи скальпеля или ножниц разделяют перемычку, не доходя 1 2 мм до фиброзного кольца во избежание повреждения физиологической комиссуры. Проверка функции клапана осуществляется пальцем. Операция проводится только в условиях искусственного кровообращения, что связано с неудовлетворительностью результатов закрытых комиссуротомий.

Протезирование трикуспидального клапана нежелательно из за высокой частоты специфических осложнений тромбоз!!!Клапан иссекают частично, оставляя перегородочную створку, которую мобилизуют, пересекая хорды. Сохраненная перегородочная створка предохраняет швы в этой области от прорезывания, кроме того в ней расположен АВпучок. В настоящее время для протезирования трёхстворчатого клапана применяют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные клапаны (полусферический МКЧ 27)

Прогноз Трикуспидальные пороки, как правило, очень быстро приводят в развитию декомпенсированной СН. Пятилетняя выживаемость после биопротезирования составила 65, 6%, а протезами МКЧ 27 — 62, 2%