ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ РОДЫ n n

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ

n n Частота пороков сердца 0, 2 -4, 7% от общего числа беременных; Приобретенные пороки 75 -90% составляют к числу всех поражений сердца у беременных; Врожденные пороки – 3 -10%; Миокардиты, кардиомиопатии, ишемическая болезнь ≈ 4%. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ • Приобретенные пороки по частоте уступают лишь гипертонической и ишемической болезням сердца. • Ревматизм поражает преимущественно митральный клапан, реже аортальный, еще реже 3 -х створчатый:

n n n Митральный стеноз – 54% ревматических пороков сердца; Аортальная недостаточность – на 2 -м месте по частоте, которая обычно сочетается со стенозом устья аорты; Митральная недостаточность встречается в 10 раз реже, чем митральный стеноз; Аортальный стеноз составляет 16% от всех пороков сердца, причем чистый стеноз – 4%, в остальных случаях он сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стенозом. Пороки 3 -х створчатого клапана почти как правило функциональные, редко – органические.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ n. Митральный стеноз + открытое овальное окно = болезнь Лютенбаша КЛАССИФИКАЦИЯ БАКУЛЕВА И ДАМИР Е. А. 1 стадия – Полная компенсация кровообращения. Жалоб нет. Беременность и роды не противопоказаны. n 2 стадия – Относительная недостаточность кровообращения. Нарушения по малому кругу; одышка после физической работы. Беременность противопоказана. Роды с исключением потуг. Возможна комиссуротия. n

n n n 3 стадия – Начало выраженной недостаточности кровообращения. Застой в легких, повышено ЦВД, увеличение печени. Беременность и роды противопоказаны. Комиссуротомия мало эффективна. 4 стадия – Выраженная недостаточность кровообращения. Застой в малом и большом круге, выс. ЦВД, большая печень, асцит, поражение миокарда, периферические отеки. Беременность и роды, комиссуротомия противопоказаны. 5 ступень – Дистрофическая. Беременность не наступает. Лечение не эффективно.

АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ. 1. Среди всех приобретенных пороков на митральный стеноз падает основной процент летальных исходов у женщин и детей; 2. Трудность диагностики степени стеноза митрального отверстия: нарушение кровообращения начинается при стенозе на 60%, т. е. до 2 см 2 (в норме 6 -7 см 2); 3. 10% беременных с митральным стенозом имеют НК II, III ст. , остальные 90% - Но или НI. Эти 10% заслуживают особого внимания! 4. Митральный стеноз создает легочную гипертензию. Этому способствуют еще 2 фактора: nа) при беременности имеется склонность к застою крови в легких в связи с увеличением ОЦК; nб) малый круг менее вместим, чем большой.

5. При метральном стенозе часто возникают мерцательная аритмия и тромбоэмболические осложнения; 6. Самое грозное осложнение митрального стеноза – сердечная астма, отек легких, чему способствуют: n физическая нагрузка; n эмоциональное напряжение; n обострение ревматизма; n гипертемия любого генеза; n роды и послеродовой период; n большая инфузионная терапия. 7. Особенно тяжелая степень кровообращения развивается у беременных с атрио- и кардиомегалией. Атриомегалия – крайняя степень расширения предсердия (вместимость достигает 500 мл крови). Кардиомегалия ( «бычье сердце» ) расширение всего сердца при далеко зашедших случаях митрального стеноза.

ДИНАМИКА НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ n При сужении митрального отверстия до 60% наступает гипертрофия и дилятация левого предсердия → относительная недостаточность устьев впадающих в него легочных вен → легочная гипертония → гипертрофия и дилятация правого желудочка → недостаточность большого круга (отеки, увеличение печени, дистрофия, склероз миокарда и др. органов). ДИАГНОСТИКА МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА n n n 1. На верхушке сердца при пальпации – «кошачье мурлы-калье» ; 2. На верхушке сердца усиленный или хлопающий Iтон, щелчок открытия митрального клапана, пресистолический и диастолический шумы, акцент II тона на легочной артерии; 3. ФКГ – изменение интервала Q-I тон > 0, 05 сек.

n n n 4. R-графия: Увеличение левого предсердия, правого желудочка, расширение легочной артерии, талия сердца сглажена; застой крови в легких; 5. ЭКГ – отклонение электр. оси вправо. Расширение и расщепление зубца Р в I и II стандартных и левых грудных отведениях; двухфазный зубец Р в III и правых грудных отведениях, смещение интервала S-T вниз во II и III отведениях, при легочной гипертонии увеличение зубца R в правых грудных отведениях. 6. УЗИ.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА n. При I стадии – беременность и роды допускаются; n. При II стадии – противопоказаны. n. При сохранении беременности – систематический контроль и исключение II периода – акушерскими щипцами; при нарушении кровообращения – кесарево сечение. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОМИССУРОТОМИИ 1. Экстренные: Прогрессирующая недостаточность кровооб ращения, сердечная астма, отек легких. 2. НК I, II A, II Б стадии вне и во время беременности. n При НК II Б ст. – результаты хуже. n При III-ст. – операция неэффективна.

n n n УСЛОВИЯ ДЛЯ КОМИССУРОТОМИИ (КСТ) 1. КСТ – допускается при любом сроке беременности, но лучше ее делать в 16 -18 нед. 2. Избегать для КСТ следующие сроки беременности: дни, соответствующие менструации; 2 -3 -й мес. беременности, когда увядает желтое тело; после 19 -20 нед. , когда рост матки не идет за счет увеличения мышечных элементов, а за счет растяжения растущим плодом; после 28 нед. , т. к. остается мало времени для адаптации сердечно-сосудистой системы матери и плода к новым условиям.

n n n ПОСЛЕ КСТ БЕРЕМЕННОСТЬ РАЗРЕШАЕТСЯ ЕСЛИ: 1. Кровообращение компенсировано; 2. Изменения миокарда небольшие; 3. Ритм синусовый; 4. Легочная гипертония отсутствует; 5. Активности ревматизма нет. БЕРЕМЕННОСТЬ АБСОЛЮТНО ПРОТИВОПОКАЗАНА ЕСЛИ: 1. Результат КСТ посредственный или плохой; 2. Рестеноз или недостаточная комиссуротомия; 3. Выраженные изменения миокарда. 4. Мерцательная аритмия; 5. Высокая легочная гипертония; 6. Рецидив ревмокардита; 7. Сочетание митрального порока со стенозом аорты или трикуспидальным пороком. Аоральная комиссуротомия делается на «открытом сердце» вне беременности.

II. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 1. Частота среди взрослых – 1, 5 -3, 6%, среди оперированных по поводу митрального порока – 5, 5%. 2. Диагностика затруднена из-за функционального шума (систолического) у беременных, который отмечается у половины из них). ПРИЧИНЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СИСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА. n -Увеличение минутного объема; n. Ускорение кровотока; n «Перегиб» сосудистого пучка в результате смещения сердца во время беременности.

Особенности гемодинамики при митральной недостаточности 1. Гипертрофия левого желудочка; 2. Регургитация крови в левое предсердие; 3. Длительная компенсация порока за счет гипертрофированного левого желудочка и снижения периферического сопротивления кровотоку во время беременности; 4. Ревматизм во время этого порока обостряется редко;

5. Беременность и роды протекают благоприятно, если нет обострения ревматизма; 6. Атрио- и кардиомегалия – редки; 7. Обрыв одной из нескольких хорд, удерживающих клапаны встречается редко, однако не исключается вследствие разрыхления тканей во время беременности. 8. Острая недостаточность митрального клапана сопровождается тяжелой легочной гипертензией с одышкой, застойным кашлем, ортопноэ и т. д.

ДИАГНОСТИКА 1. Усиление верхушечного толчка и смещение его влево; 2. Расширение левой границы сердца; 3. Ослабление 1 -го тона; 4. Систолический шум на верхушке; 5. Ro и ЭКГ – нет специфических симптомов; 6. ФКГ – голосистолический шум на верхушке (шум занимает всю систому). АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА n Беременность допускается при компенсированной митральной недостаточности, когда желудочковопредсердный рефлюкс не превращает 1520% ударного объема сердца.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ: 1. Атрио- и кардиомегалии; 2. Мерцательной аритмии; 3. Острой митральной недостаточности. ПРИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРОИЗВОДИТСЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАНАПА Показания: n Нарастающая кардиомегалия; n Рецидивирующая сердечная недостаточность; n Снижение сердечного выброса.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 1. Частичный отрыв кланапа; 2. Бактериальный эндокардит; 3. Гемолитическая анемия (травмирование эритроцитов шариковым протезом); 4. Заклинивание шарикового протеза; 5. Образование тромба (окклюзия протеза, эмболия сосудов большого круга с летальным исходом); 6. Вынужденное применение антикоагулянтов: не прямые – обладают тератогенным действием; прямые (гепарин) – требуют строгого контроля. n ВЫВОД: При искусственном митральном клапане беременность не целесообразна.

III. СОЧЕТАННЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК n «Митральная болезнь» с преобладанием или без преобладания одного из пороков является противопоказанием для беременности. n Причины: 1. Сочетанный порок декомпенсируется быстро; 2. Наличие митрального стеноза препятствует полноценному наполнению левого желудочка + регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие. Повышается давление в левом предсердии, затем в малом круге; уменьшается сердечный выброс и коронарное кровообращение левого желудочка;

3. Условия для возникновения отека легких и декомпенсации по малому кругу более выражены; 4. Размеры сердца всегда увеличены за счет левого предсердия и обоих желудочков; 5. Аускультативно-симптомы стеноза и недостаточности.

IY. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. 1. Это стеноз устья аорты. Чистый стеноз встречается редко (в 4% из 16%), чаще сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стенозом. 2. Прижизненная диагностика трудна, остается нераспознанным в 2/3 случаев; 3. Чаще порок ревматический, реже врожденной этиологии. n 1. 2. Признаки: Начальные признаки – левожелудочковая недостаточность (слабость, одышка при нагрузке, обмороки); В дальнейшем – сердечная астма, стенокардитические боли;

1. 2. n Дилятация левого желудочка (ритм галопа, легочная гипертензия, дилятация правого желудочка, декомпенсация большого круга); Может наступить отек легких до декомпенсации большого круга. Акушерская тактика При компенсированном аортальном стенозе – беременность не противопоказана; при начальных признаках декомпенсации – противопоказана.

Y. АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА АОРТЫ) Это второй по частоте среди приобретенных пороков. Сочетается часто с митральными, реже с трикуспидальными пороками. n Признаки: 1. Регургитация почти половины крови во время диастолы из аорты в левый желудочек. 2. Нормальный минутный объем поддерживается за счет систолического выброса и такикардии; 3. Жалобы больных: сильные толчки сердца, пульсация сосудов шеи, слабость, обмороки; 4. Заметное глазами сотрясение грудной клетки в области сердца (работа увеличенного левого желудочка);

5. Верхушечный толчок смещен вниз влево; 6. Видна пульсация сонных и других периферических артерий; 7. Пульс «скачущий» (быстрый, высокий); 8. АД: систолическое – повышено, диастолическое - низкое или 0. n Акушерская тактика 1. При полной компенсации – беременность допустима; 2. При осложненном пороке (септический эндокардит, рецидив ревматизма, признаки НК) – беременность противопоказана. 3. Протезированные аортального клапана сложнее, чем митрального.

YI. ПОРОКИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА n n n 1. Чаще функциональные, чем органические; 2. Часто сочетаются с митральными или аортальными пороками; 3. Органические пороки 3 -х створчатого клапана представляют большую опасность. Беременность противопоказана.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Известно более 40 ВПС, из них 9 заслуживают особое внимания; они делятся на 3 группы: 1 группа- «Бледные» пороки со сбором крови слева направо: n дефект МЖП; n дефект МПП; n Открытый артериальный проток (Боталлов проток) d – 5 мм, длина 10 мм. Беременность допустима при отсутствии нарушения кровообращения. 2 группа – «Синие» пороки со сбросом крови справа налево (наиболее неблагоприятные):

Тетрада Фалло: а) Сужение легочной артерии; б) Высокий дефект МЖП; в) Декстрапозиция аорты (частично из левого желудочка, частично из правого); г) гипертрофия миокарда правого желудочка. Беременность при тетраде Фалло не допустима. n Синдром Эйзенменгера. Те же пороки, что и тетрада Фалло, но легочная артерия не сужена. n Транспозиция крупных сосудов. n

3 группа – Пороки с препятствием кровотоку: а) Коарктация аорты – сужение аорты на месте перехода дуги в нисходящую часть. Беременность противопоказана (угроза разрыва аорты); б) Стеноз устья аорты: клапанный, подклапанный, надклапанный. Беременность допустима только после успешной аортальной комиссуротомии; в) Стеноз легочной артерии. Беременность допустима только после успешной хирургической коррекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БЕРЕМЕННОСТИ n n n 1. Активный ревматический процесс и срок менее 1 года после обострения; 2. Митральный стеноз III степени и выше по Бакулеву и Дамир; 3. Любая форма порока + НК II А степени; 4. ВПС «Синего» типа; 5. Митральный рестеноз;

n n 6. Недостаточность трикуспидального клапана; 7. Митрально-аортальный порок сердца, особенно сочетание митрально-аортальной недостаточности; 8. Мерцательная аритмия; 9. Пороки сердца + экстрагенитальные заболевания: гипертоническая болезнь II Б стадии и выше, хронический нефрит, тиреотоксическое сердце, кифосколиоз и др.

ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ n n n 1. НК IIБ стадии независимо от характера заболевания сердца; 2. Септический эндокардит; 3. Острая сердечная недостаточность, наблюдавшаяся во время беременности или развившаяся в родах.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С БОЛЕЗНЯМИ СЕРДЦА 1. Акушерская тактика определяется наличием у беременных недостаточности кровообращения и активности ревматизма. 2. Диспансерное наблюдение беременных терапевтом и акушером-гинекологом. 3. Сроки госпитализации беременных: n 8 -10 нед для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения; n 28 -30 нед – в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце; n за 3 нед. до срока родов – для подготовки к ним.

4. Прогнозирование течения беременности и родов. Различают 4 степени риска (Л. В. Ванина): n I степень – беременные с пороками сердца без признаков НК и обострения ревматизма; n II степень - начальные признаки сердечной недостаточности и активная фаза ревматизма (I cтадия);

n n III степень – признаки сердечной недостаточности с преобладанием правожелудочковой; II–стадия активности ревматизма; легочная гипертензия; мерцательная аритмия; IY степень – левожелудочковая или тотальная недостаточность сердца; III степень активности ревматизма; кардио- или атриомегалия; легочная гипертензия; мерцательная аритмия.

ПРИМЕЧАНИЕ: ПРОГНОЗ для беременности и родов при врожденных пороках зависит от 5 факторов: 1. Форма порока; 2. Наличие декомпенсации кровообращения; 3. Легочная гипертензия; 4. Гипоксемия; 5. Сброс крови справа налево (это плохо). В 6 -7% врожденные пороки обнаруживаются у детей, матери которых страдают этими же заболеваниями сердца.

Врожденные пороки сердца у детей наблюдаются при следующих врожденных пороках у их матерей: • ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; • Стеноз легочной артерий; • «Синие» врожденные пороки сердца. Эти группы женщин до и во время беременности, а также их новорожденные подлежат комплексному медико-генетическому консультированию.

Анестезиологическая тактика в родах у больных пороками сердца. Обезболивание проводится с учетом следующих факторов: 1) Характер сердечно-сосудистой патологии; 2) Характер вторичных изменений (гипофункция коры надпочеч-ников, легочная гипертония, цирроз печени и т. п. ); • Учет состояния плода (степень его гипотрофии, функциональной незрелости, гипоксии).

Требования к обезболивающим средствам: n n n 1. 2. 3. Оптимальное обезболивание при сохраненном сознании роженицы; Отсутствие отрицательного влияния на динамику родо-вого акта, плод, новорожденного, а в ряде случаев способность коррегировать родовую деятельность; Быть легко управляемыми. Из ингаляционных анестетиков наибольшее признание получили: Закись азота; Трилен (трихолэтилен); Пентран.

Особенности обезболивания родов при заболеваниях сердца и сердечных пороках: 1. 2. Стереотипное обезболивание родов с момента открытия маточного зева на 56 см для рожениц с заболеваниями сердца неприемлимо; Выбор обезболивающих средств и начало их применения решаются индивидуально в зависимости от реакции ССС на боль, физическую и эмоциональную нагрузку. В большинстве случаев практикуется раннее начало обезболивания – при открытии маточного зева на 0, 5 -3 см;

3. У больных с пороками сердца эмоциональная нагрузка го-раздо чаще, чем физическая, вызывает тяжелые ослож-нения, в частности отек легких. Поэтому устранение пси-хоэмоционального напряжения является важным компо-нентом в подготовке к родам; 4. Целесообразно сочетание нескольких методов обезболивания с учетом преимуществ и недостатков каждого.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ СХЕМЫ И СРЕДСТВА: n В начале родов - до(3 см) на фоне ППП Седуксен 2 мл и Промедол 2% -1 мл – обеспечивает хороший психоседативный эффект. - При раскрытии маточного зева больше чем на 3 см: Аутоанальгезия с помощью пентрано -воздушной смеси через ручной аппарат «Аналгизер» или Трилан» . Преимущества метода: возможность длительного под-держания одинакового уровня анальгезии, а при необхо-димости – быстрого углубления наркоза. n Перидуальная анестезия – оптимальный метод обезбо-ливания при заболеваниях ССС, в т. ч. при пороках.

При легочной гипертонии, предотеке и отеке легких - лучший метод – НЛА: применяется Дроперидол, а вместо Фентанила используется Промедол (20 мг). Эти препараты можно вводить дробно несколько раз. Возможно приме-нение аутоанальгезии Пентраном, особенно в конце периода раскрытия. n У тяжело больных с резкой гипоксией и прежде всего у больных врожденными пороками синего типа, при клапанных пороках с легочной гипертонией III степени – применяется ГОМК (20% р-р) в сочетании с промедолом и димедролом. Общая доза ГОМК 4 -8 г. Эта смесь вводится в/в. Недостатки ГОМК: а) может вызвать гипокалиемию, поэтому он противопоказан при нарушениях сердечного ритма. б) он потенцирует действие анальгетиков, поэтому после них нельзя вводить большие дозы ; в) противопоказан при ПТ. n

n n n При малых акушерских операциях (акушерские щипцы, ручное обследование полости матки, ушивание поврежденных тканей): а) масочный поверхностный наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом; При этом надо учесть, что ингаляционные анестетики (фторотан и пентран) проникают к плоду и могут вызвать депрессию дыхания. Поэтому их нужно применять только в сочетании с закисью азота и недлительное время. Трилен у больных с пороками сердца лучше не применять, т. к. он оказвает неблагоприятное воздействие на проводя-щую систему сердца; При малых акушерских операциях нельзя применять только закись азота и кислород, т. к. при этом методе обезболивания не снимаются висцерокардиальные рефлексы и не выключаются при необходимости потуги.

Спасибо за внимание

Скачать презентацию ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ РОДЫ n n

Сл. Порок.сердца и берем.ХУР.лек.6а.ppt

Количество слайдов: 44