Пороки сердца Андриянов М Т Пороки сердца

Пороки сердца Андриянов М. Т.

Пороки сердца Приобретенные: - митрального клапана - аортального клапана - трикуспидального клапана Врожденные

Митральный стеноз Причина: практически всегда ревматизм. Развитие: чаще очень медленное (от 5 до 25 лет после ревмокардита).

Митральный стеноз практически всегда ревматизм Площадь митрального отверстия: в норме – 4 -6 кв. см «легкий» МС – до 2, 5 кв. см «критический» - менее 1 кв. см Градиент давления: в норме – 1 -2 мм Нg (в диастолу) «критический» стеноз – до 25 мм и выше

Митральный стеноз Повышение давления в ЛП => повышение давления в легочных венах => венозный застой в легких Повышение давления в ЛП => спазм легочных артериол => затруднение оттока из ПЖ => правожелудочковая недостаточность

Митральный стеноз Основной клинический симптом – одышка. Осиплость голоса (с-м Ортнера) – сдавление гортанного нерва. Плохо переносят тахикардию. Важно поддержать синусовый ритм и невысокую ЧСС.

Митральный стеноз Задачи терапии: - профилактика эндокардита - профилактика эмболий - лечение фибриляции предсердий -лечение ПЖ недостаточности

Митральный стеноз Медикаментозная терапия: - дигоксин ( не эффективен при нагрузках) - дигоксин + В-блокатор (монотерапия ББ не применяется) - дигоксин + дилтиазем - диуретики

Недостаточность МК Причин много. МН – единственный порок с чистой диастолической перегрузкой ЛЖ. Клиника развивается долго (до 20 лет). Выраженная дилятация ЛП => застой в легких выражен умеренно умерено. Часто МП (переносится легче чем при МС)

Недостаточность МК Верхушечный толчок смещен влево и вниз. Дующий пансистолический шум. Ослабление I тона. ЭКГ – гипертрофия ЛЖ по «диастолическому типу» - без дискордантного смещения ST и T.

Недостаточность МК Медикаментозная терапия: - более эффективна чем при МС - и. АПФ - антагонисты кальция - и. АПФ + апрессин - В-блокаторы - дигоксин

Острая митральная недостаточность Причина: - разрыв хорд - разрыв папилярных мышц Клиника: отек легких Терапия: нитраты, хирургия.

Пролапс МК Частота в общей популяции до 10%. Может сопровождаться МН. Систолический щелчок – «большой» критерий ПМК. Систолический шум – менее специфичный критерий.

Пролапс МК 20% - отсутствие клинических симптомов. 80% - «синдром пролабирования МК» , масса жалоб, но МН только у 10% больных. ПМК – самая частая причина выраженной изолированной МН. В 3 раза чаще наджелудочковые тахикардии.

Пролапс МК Терапия: - бессимптомные лица в терапии не нуждаются - рациональная психотерапия - В-блокаторы - аспирин - хирургия

Аортальный стеноз - врожденный АС (в том числе с 2 -х створчатым клапаном) - ревматический (АС + митральный порок) - склеротический

Аортальный стеноз В норме площадь устья аорты 2 -3 кв. см Клинические симптомы при сужении до 0, 75 кв. см Сужение менее 0, 5 кв. см – критическое.

Аортальный стеноз Клинические проявления – обычно после 50 лет. Гипертрофия ЛЖ обеспечивает длительную компенсацию. Важна систола ЛП ( плохо переносят МП)

Аортальный стеноз «Классическая триада» симптомов: - стенокардия напряжения - обмороки при физической нагрузке - сердечная недостаточность

Аортальный стеноз Возникновение стенокардии – 5 лет Появление обмороков – 3 года Появление признаков СН – 1, 5 - 2 года Появление симптоматики => хирургическое лечение

Аортальный стеноз ЭКГ признаки гипертрофии – прогностически неблагоприятный факт, даже у бессимптомных больных. Стенокардия при неизмененных коронарах – эффект Вентури ( отсасывающее действие струи крови) СН: диастолическая дисфункция => систолическая дисфункция

Аортальный стеноз Шум: грубый систолический, с иррадиацией. Медленный пульс ( «плато» -пульс) Медикаментозное лечение – не эффективно и опасно! Самый «хирургический» порок.

Аортальная недостаточность Поражение клапана и/или корня аорты. Причин больше чем при АС Чаще у мужчин (75% случаев) Перегрузка объемом и давлением ( при МН только объемом): систоло – диастолическая перегрузка.

Аортальная недостаточность Самое большое сердце ( «бычье» сердце) Ударный объем до 200 мл Сердечный выброс до 25 л/мин Признаки СН – после 40 – 50 лет

Аортальная недостаточность Жалобы: сердцебиение и пульсация в положении лежа. Плохо переносят экстрасистолию. Хорошо переносят нагрузки: тахикардия + вазодилятация в мышцах.

Аортальная недостаточность Гиперемия кожных покровов. Верхушечный толчок смещен влево и вниз. «Скачущий» пульс на сонных артериях. Пульсация зрачков. Снижение диастолического АД. Выраженное повышение АД на ногах. «Нежный» диастолический шум.

Аортальная недостаточность Прогноз относительно благоприятный. Появление стенокардии – 4 года. Появление признаков СН – 2 года. Хирургия до появления клинических признаков. Эффективны вазодилятаторы: коринфар, каптоприл, апрессин.

Острая аортальная недостаточность Причины: - инфекционный эндокардит - расслоение аорты - травма грудной клетки

Острая аортальная недостаточность Клиника: сердечная недостаточность (до шока) исчезновение первого тона появление шума Лечение: смешанные вазодилятаторы оперативное вмешательство

Стеноз трехстворчатого клапана Почти всегда ревматизм. Почти всегда сочетание с другим стенозом. МС раньше => СТК => уменьшение одышки. Встречается очень редко.

Стеноз трехстворчатого клапана Аускультативные признаки – как при МС только справа. Диастолический шум усиливается во время вдоха, уменьшается при натуживании ( признак Корвалло). Признаки венозного застоя в большом круге, отсутствуют в малом.

Недостаточность ТК Первичная ( эндокардит) хорошо переносится. Вторичная ( увеличение ПЖ независимо от этиологии). Подавляющее число случаев.

Недостаточность ТК Положительный венный пульс Дующий пансистолический пульс слева от нижнего края грудины Признаки гипертрофии ПЖ Часто мерцание предсердий