Порфирия Клиника диагностика лечение Руководитель Канапышева О Н

Порфирия. Клиника, диагностика, лечение. Руководитель: Канапышева О. Н Выполнили: Врач-интерн Ляшенко Е. В. Врач-интерн Панюкова Е. Н.

Порфирии — это группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит нарушение биосинтеза гема, приводящее к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников, а именно, порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (АЛК). Избыток этих веществ оказывает токсическое воздействие на организм и обуславливает характерную клиническую симптоматику. Причиной подобного нарушения является мутация гена, ответственного за активность одного из ферментов, участвующих в многостадийном синтезе гема.

Биосинтез гема.

• Практически все пациенты с острой порфирией, за единичным исключением, гетерозиготны по дефектному гену, ответственного за синтез соответствующих ферментов. Большинство из них не имеет очевидных симптомов заболевания, поскольку активности фермента, сниженной до ~ 50%, достаточно для поддержания нормальной скорости биосинтеза гема. • Как показывает опыт, почти 85% носителей аномального гена проживают жизнь, не зная об этой болезни. Первый приступ обычно развивается в возрасте 15 -35 лет.

Факторы, провоцирующие острое течение заболевания: • лекарственные препараты (включая пероральные контрацептивные средства) 70% случаев; • контакт с ядохимикатами (к примеру с/хозяйственные удобрения); • нарушение гормонального профиля у женщин в предменструальный период или при беременности; • • резкое изменение характера питания, голодание; инфекционные заболевания; стрессовые ситуации; прием алкоголя.

Классификация порфирий: 1. В зависимости от того. Где имеет место повышенное образование и накопление порфиринов и их предшественников: - Печеночные - Эритропоэтические 2. Порфирии также делят на : - Острые (острая перемежающая, вариегатная. Наследственная копропорфирия) - Неострые (кожная, печеночная)

Самой распространенной среди порфирий является острая перемежающаяся порфирия (ОПП). В клинике острых порфирий доминируют тяжёлые неврологические нарушения. Наиболее выраженные морфологические изменения выявляются в периферической нервной системе. Устойчивость центральных структур объясняют плохой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для АЛК и ПБГ.

Порфирии с поражением нервной системы. Заболевание Ферментативн ый дефект Тип наследования Кожные изменения Накапливающи еся предшественни ки порфиринов или порфирины Острая перемежающая ся порфирия ОПП ПБГдезаминаза Аутосомнодоминантный - σ-АЛК, ПБГ Наследственна я копропорфири я Копропорфири ноген-3 оксидаза + σ -АЛК, ПБГ. Копропорфири н Вариегатная порфирия Протопорфири ногеноксидаза ++ σ -АЛК, ПБГ. Копропорфири н, протопорфири н Плюмбопорфи рия АЛКдегидратаза - σ-АЛК Аутосомнорецессивный

Клиническая картина. I. Абдоминальный симптом: • Боли в животе, как правило в эпигастральной или правой подвздошной областях, не имеют четкой локализации; • Боли чаще всего носят приступообразный характер, иногда бывают постоянными; • Продолжаются несколько часов или дней; • Боль бывает такой сильной, что служит поводом для диагностики острого живота. Операция особенно под барбитуровым наркозом. Может приводить к быстрому развитию тяжелой полинейропатии; • Боли в пояснице и конечностях. Которые не укладываются в определенные зоны иннервации; • тошнота, рвота; • запор, реже понос.

Клиническая картина. II. Сердечно-сосудистые симптомы: • Стойкая синусовая тахикардия (до 160 ударов в минуту); ее нарастание до 120 -160 ударов в 1 минуту обычно предшествует появлению парезов. • Гипертония. (Артериальная гипертония связана с непосредственным тоногенным влиянием АЛК и ПБГ на сосудистую стенку. Либо с демиелинизацией волокон, проводящих ингибиторные влияния к бульбарному вазопрессорному центру от аортокаротидного синуса)

Клиническая картина. • II. Неврологические симптомы: • Полиневропатия ее основным проявлением служит нарастающий вялый тетрапарез; • Мышечная атония (затрагивает чаще мышцы конечностей и пояса); • Боли в конечностях, голове, шее и грудной клетке; • Потеря чувствительности (наиболее выражена в плечевой и бедренной областях); • Поражение черепно-мозговых нервов (в виде дисфагии, диплопии, афонии, пареза лицевого и глазодвигательного нервов); • Нарушение тазовых функций; • Двигательные расстройства в виде вялых парезов и параличей; • Паралич дыхания.

Причины поражения нервной системы. • Дефицит в нервной ткани гемсодержащих ферментов, вовлеченных в транспорт электронов, и метаболизм многих эндо и экзогенных соединений. • Нейротоксическое действие избыточного количества АЛК и ПБГ и их метаболитов (гемопиррол, порфобиллин) • Истощение (вследствие повышенного расхода) незаменимых субстратов или кофакторов (пиридоксадьфосфат, цинк. . )

Клиническая картина. IV. Расстройства психики • Бессонница; • • Сильное беспокойство; Депрессивные и истерические компоненты; Спутанность сознания и дезориентация; Зрительные и слуховые галлюцинации; Тонико-клонические судороги; Коматозное состояние; Эпилептические припадки.

Клиническая картина. V. Кожный (только для больных с наследственной копропорфирией и вариегатной порфирией). • повышенная фоточувствительность; • изменение пигментации.

Диагностика порфирий. • Предположительный диагноз может быть поставлен на основании появления окрашенной мочи во время приступа — от слегка розового до красно-бурого цвета, что становится еще более заметным при стоянии мочи на свету. • Розовый цвет мочи обусловлен повышенным содержанием в ней порфиринов, а красно-бурый — присутствием порфобилина, продукта деградации порфобилиногена. • В ОАК иногда определяется легкий лейкоцитоз • ФПП без изменений • В ЦСЖ может наблюдаться несколько повышенное содержание белка не превышает 1 г/л. Цитоз в норме. • При электромиографии обнаруживаются признаки денервации.

Диагностика порфирий. • Качественный тест мочи с реактивом Эрлиха на избыток порфобилиногена. (Порфобилиноген реагирует с реактивом Эрлиха, образуя в кислом растворе окрашенный продукт розово-красного цвета). • Определение общих порфиринов и их предшественников — порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (АЛК) в моче. В норме содержание общих порфиринов в моче не превышает 0. 15 мг/л; ПБГ — 2 мг/л; АЛК — 4. 5 мг/л.

Диагностика порфирий. • Определение общих порфиринов в кале. У здоровых людей содержание общих порфиринов в кале < 200 нмоль/г сухого веса. • Определение активности фермента порфобилиногендезаминазы, копропорфириноген-оксидаз, протопорфириноген-оксидазы • Проведение молекулярного анализа ДНК.

Дифференциальный диагноз следует проводить: • Отравлением свинцом (увеличение содержания свинца в крови и моче, анемия с базофильной зернистостью и наличие серо-голубой каймы на деснах); • С-м Гийена-Барре (нехарактерны абдоминальные боли, психические расстройства, сохранность ахиловых рефлексов. В ЦСЖ обнаруживают выраженную белково-клеточную диссоциацию, а при электромиографии резкое снижение скорости проведения по нервам); • Наследственной тирозинемией.

Важный вывод: • • Любые необъяснимые боли в животе Психические расстройства Повторяющиеся эпизоды спутанности сознания Эпилептические припадки Полиневропатия Циклические расстройства связанные с месячными Но главным образом сочетание всех этих симптомов требуют исключения порфирии

Принципы лечения. • Отмена порфобилиногенных препаратов и назначение диеты, богатой углеводами; • Терапия препаратами гема — аргинатом гемина ( нормосанг). Терапия этим препаратом относится к разряду патогенетической, поскольку препарат гема снижает активности фермента АЛКсинтетазы (первого в биосинтезе гема), а следовательно подавляет синтез гема на ранних этапах и, тем самым, снижает накопление токсичных продуктов (порфиринов и их предшественников) в организме; • Введение глюкозы (200 -600 г сухого вещества в сутки). Амбулаторны больные принимают сухой порошок глюкозы. Для стационарных больных используются различные "энтеральные" смеси. Прием углеводов также считается патогенетической терапией, поскольку глюкоза является ингибитором активности фермента АЛК-синтетазы и ее действие аналогично препаратам гема, но менее эффективно.

Принципы лечения. • Проведение плазмафереза с извлечением более литра плазмы два раза в неделю, общим числом 6 -10 процедур. Замещение объема удаляемой плазмы производится 10% раствором глюкозы в количестве 2 л. Цель процедуры — механическое удаление токсических веществ. • Предотвращение повторных приступов, связанных с менструальным циклом: рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона ( синарел, золадекс, приём пероральных контрацептивов( овидон, ригевидон). • Терапия производными аденозинтрифосфорной кислоты: рибоксином и фосфаденом. Данные препараты стабилизируют пуриновы и пиримидиновый обмен. • Применение сандостатина в сочетании с плазмаферезами. Сандостатин снимает вегетативный компонент приступа, не влияя непосредственно на обмен порфиринов.

Прогноз. • При ранней диагностике, соблюдении профилактических мер и раннем лечении приступов больному порфирией может быть обеспечена долгая и полноценная жизнь.