ПОРАЖЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО КРЕСТЦОВОГО И КОПЧИКОВОГО СПЛЕТЕНИЙ И ИХ

ПОРАЖЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО, КРЕСТЦОВОГО И КОПЧИКОВОГО СПЛЕТЕНИЙ И ИХ НЕРВОВ

Анатомия поясничного , сплетения § Поясничное сплетение ( pl. lumbalis ) формируется из передних ветвей трех верхних поясничных, а также части волокон T VII и L IV спинномозговых нервов (рис. 14. 1). Оно располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков, на передней поверхности квадратной мышцы поясницы и в толще большой поясничной мышцы. От этого сплетения отходят последовательно следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный. При помощи двухтрех соединительных ветвей поясничное сплетение анастомозирует с поясничной частью симпатического ствола. Двигательные волокна, которые входят в состав поясничного сплетения, иннервируют мышцы брюшной стенки и тазового пояса. Эти мышцы сгибаются и наклоняют позвоночник, сгибают и разгибают в тазобедренном суставе нижнюю конечность, отводят, приводят и ротируют нижнюю конечность, разгибают ее в коленном суставе. Чувствительные волокна этого сплетения иннервируют кожу нижних отделов живота, передней, медиальной и наружной поверхности бедра, мошонки и верхненаружных отделов ягодицы.

Клиника § Клиническая картина поясничного плексита характеризуется болью в зоне иннервации нижней части живота, поясничной области, костях таза (невралгическая форма плексита). Снижаются все виды чувствительности (гипестезия или анестезия) кожи тазового пояса и бедер (рис. 14. 2). §

Диагностика § Выявляется болезненность при глубокой пальпации через переднюю брюшную стенку боковых отделов позвоночника и сзади в зоне четырехугольного пространства между нижним ребром и подвздошным гребнем, где расположена и прикрепляется квадратная мышца поясницы. Усиление боли возникает при поднятии выпрямленной нижней конечности вверх (в положении обследуемого лежа на спине) и при наклонах поясничного отдела позвоночника в стороны. При паралитической форме поясничного плексита развиваются слабость, гипотония и гипотрофия мышц тазового пояса и бедер. Снижается или утрачивается коленный рефлекс. Нарушаются движения в поясничном отделе позвоночника, в тазобедренном и коленном суставах.

БЕДРЕННЫЙ НЕРВ. АНАТОМИЯ И СЕМИОТИКА ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

Анатомия § Бедренный нерв ( n. femoralis ) образуется из волокон дорсальных ветвей переднего первичного деления L II — L IV спинномозговых нервов, иногда и L I. Начинаясь на уровне L I , он вначале располагается позади большой поясничной мышцы, затем выходит из-под ее наружного края. Далее нерв находится в борозде (желобе) между подвздошной и большой поясничной мышцами. Здесь он покрыт сверху подвздошной фасцией. Фасциальные листки, расположенные над бедренным нервом, делятся на 4 пластинки: подвздошную, предподвздошную, поперечную и брюшинную. Между этими пластинками может существовать до трех сумок, содержащих малое количество соединительной и жировой ткани. Так как бедренный нерв расположен в тесном и фиксированном промежутке между костями таза и подвздошной фасцией, в этом месте он легко может сдавливаться при кровоизлиянии с образованием гематомы. Полость таза нерв покидает, проходя через костно-фиброзный туннель, образованный паховой связкой (спереди), ветвями лонной кости и подвздошной костью. Под связкой нерв проходит через мышечную лакуну. По выходе на бедро нерв располагается под листками широкой фасции бедра, покрывающими подвздошную и гребешковую мышцы. Здесь он находится в бедренном треугольнике, ограниченном наверху паховой связкой, снаружи — портняжной и внутри — длинной приводящей мышцами. С латеральной стороны бедренного треугольника глубокий листок широкой фасции бедра переходит в подвздошную фасцию, покрывающую m. iliopsoas. Медиальнее нерва находится бедренная артерия. На этом уровне бедренный нерв также может сдавливаться гематомой. § Выше паховой связки от бедренного нерва отходят ветви к подвздошной, большой и малой поясничным мышцам. Эти мышцы сгибают бедро в тазобедренном суставе, ротируя его кнаружи; при фиксированном бедре сгибают поясничную часть позвоночного столба, наклоняя туловище вперед.

Диагностика § § § Тесты для определения силы этих мышц: а) в положении лежа на спине обследуемый поднимает выпрямленную нижнюю конечность вверх; обследующий оказывает сопротивление этому движению, упираясь своей ладонью в середину области бедра (рис. 173, а); б) в положении сидя на стуле обследуемый сгибает нижнюю конечность в тазобедренном суставе; обследуемый препятствует этому движению, оказывая сопротивление на уровне нижней трети бедра (рис. 174, б); в) из положения лежа на спине (на жесткой поверхности) обследуемому предлагают сесть без помощи верхних конечностей при фиксированных к постели нижних конечностях (рис 174). Под паховой связкой или дистальнее бедренный нерв делится на двигательные и чувствительные ветви. Из них первые снабжают гребенчатую, портняжную и четырехглавую мышцы, вторые — кожу, подкожную клетчатку и фасции в области нижних двух третей передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени, иногда и внутреннего края стопы у медиальной лодыжки.

Тест для определения действия m. iliopsoatis

Тест для определения силы m. sartorii § Портняжная мышца ( m. sartorius ) сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах, вращая бедро кнаружи. Тестдля определения ее силы: обследуемому в положении лежа на спине предлагают умеренно согнуть нижнюю конечность в коленном и тазобедренном суставах и вращать бедро кнаружи; исследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 14. 5, а). Аналогичный тест можно исследовать и в положении обследуемого сидя на стуле (рис. 14. 5, б).

§ Четырехглавая мышца бедра ( m. quadriceps femoris ) сгибает бедро в тазобедренном суставе и разгибает голень в коленном суставе. Тест для определения ее силы: а) в положении лежа на спине нижняя конечность сгибается в тазобедренном и коленном суставах, обследуемому предлагают разогнуть нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и осматривает сокращенную мышцу (рис. 14. 6, а); б) сидя на стуле, обследуемый разгибает свою нижнюю конечность в коленном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 14. 6, б). §

Клиника § Клиническая картина поражения бедренного нерва в области борозды между подвздошной и поясничной мышцами или в бедренном треугольнике почти идентична. Вначале возникает боль в паховой области. Эта боль иррадиирует в поясничную область и на бедро. Довольно быстро нарастает интенсивность боли до сильной и постоянной. § Тазобедренный сустав обычно удерживается в положении флексии и наружной ротации. Больные принимают характерное положение в постели. Они часто лежат на пораженной стороне, с согнутым в поясничном отделе позвоночником, тазобедренными и коленными суставами — сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Разгибание в тазобедренном суставе усиливает боли, но другие движения возможны, если нижняя конечность остается в согнутом положении. §

§ При кровоизлиянии на уровне подвздошной мышцы возникает паралич мышц, снабжаемых бедренным нервом, однако это бывает не всегда. При образовании гематомы обычно поражается только бедренный нерв. В очень редких случаях дополнительно может вовлекаться латеральный кожный нерв бедра. Поражение бедренного нерва, как правило, проявляется выраженным парезом сгибателей бедра и разгибателей голени, выпадением коленного рефлекса. Затрудняются стояние, ходьба, беги особенно подъем по лестнице. Компенсировать выпадение функции четырехглавой мышцы больные стараются за счет сокращения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Ходьба по ровной поверхности возможна, но походка становится своеобразной; нижняя конечность чрезмерно разгибается в коленном суставе, вследствие чего голень избыточно выбрасывается вперед и стопа становится на пол всей подошвой. Больные избегают сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, так как разогнуть ее не могут. Надколенник не фиксирован, его можно пассивно сдвигать в разные стороны.

Невралгия бедренного нерва § Для невралгического варианта поражения бедренного нерва характерным является симптом Вассермана: больной лежит на животе; обследующий поднимает выпрямленную конечность вверх, при этом появляется боль по передней поверхности бедра и в паховой области (рис. 14. 7). То же будет и при сгибании в коленном суставе (симптом Мацкевича). Боль усиливается также в положении стоя при наклоне туловища назад. Нарушения чувствительности локализуются в нижних двух третях передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени, внутреннем крае стопы. Могут присоединяться вазомоторные и трофические расстройства.

§КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Анатомия § § § Крестцовое сплетение ( pl. sacralis ) является передними ветвями L V и S I — S IV спинномозговых нервов и нижней частью передней ветви L IV. Нередко его обозначают как «пояснично-крестцовое» сплетение. Оно располагается вблизи крестцовоподвздошного сочленения на передней поверхности грушевидной и отчасти — на копчиковых мышцах, между копчиковыми мышцами и стенкой прямой кишки. От него отходит группа коротких и длинных ветвей. Короткие ветви идут к мышцам таза, ягодичным мышцам и наружным половым органам. Длинными ветвями этого сплетения являются седалищный нерв и задний кожный нерв бедра. Внешне крестцовое сплетение имеет форму треугольника, из вершины которого выходит самый крупный нерв — n. ischiadicus. Передняя поверхность сплетения покрыта фиброзной пластинкой, составляющей часть апоневроза малого таза и идущей от соответствующих межпозвоночных отверстий до большого седалищного отверстия. Кнутри от нее находится париетальный листок брюшины. Оба этих листка у мужчин и у женщин отделяют сплетение от внутренней подвздошной артерии и вены, симпатического ствола и прямой кишки, кроме того, у женщин — от матки, яичников и труб. Двигательные волокна, входящие в состав коротких ветвей крестцового сплетения, иннервируют следующие мышцы тазового пояса: грушевидную, внутреннюю запирательную, верхнюю и нижнюю близнецовые, квадратную мышцу бедра, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции. Эти мышцы отводят и вращают нижнюю конечность кнаружи, разгибают ее в тазобедренном суставе, в положении стоя выпрямляют туловище и наклоняют его в соответствующую сторону. Чувствительные волокна снабжают кожу ягодичной области, промежности, мошонки, задней поверхности бедра, верхних отделов голени. Крестцовое сплетение целиком поражается сравнительно редко. Это бывает при травме с переломом костей таза, при опухолях органов малого таза, при обширных воспалительных процессах.

Клиника § Клиническая картина характеризуется интенсивными болями в области крестца, ягодиц, промежности, по задней поверхности бедер, голеней и подошвенной поверхности стопы (невралгический вариант крестцового плексита). При более грубом поражении сплетения к болям и парестезиям указанной выше локализации присоединяются нарушения чувствительности (гипестезия, анестезия) в этой зоне и парез (паралич) иннервируемых мышц тазового пояса, задней группы бедра, голени и всех мышц стопы, снижаются или угасают ахиллов и подошвенный рефлексы, рефлекс с длинного разгибателя большого пальца ноги.

СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ. АНАТОМИЯ И СЕМИОТИКА ЕГО ПОРАЖЕНИЯ § Седалищный нерв ( n. ischiadicus ) является длинной ветвью крестцового сплетения, содержит нервные волокна нейронов, расположенных в сегментах спинного мозга L IV — S III. Формируется седалищный нерв в полости малого таза около большого седалищного отверстия и покидает ее через подгрушевидное отверстие. В этом отверстии нерв располагается более латерально; выше и кнутри от него идут нижняя ягодичная артерия с сопровождающими ее венами и нижний ягодичный нерв. Медиально проходит задний кожный нерв бедра, а также сосудисто-нервный пучок, состоящий из внутренней половой артерии, вен и полового нерва. Седалищный нерв может выходить через надгрушевидное отверстие или непосредственно через толщу грушевидной мышцы (у 10% лиц), а при наличии двух стволов — через оба отверстия. Вследствие такого анатомического расположения между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой (рис. 14. 8) седалищный нерв нередко может подвергаться сдавлению на этом уровне. §

Рис. 14. 8. Топография грушевидной мышцы и седалищного нерва: § 1 — седалищный нерв; 2 - нижняя ягодичная артерия; 3 — крестцово -остистая связка; 4 - грушевидная мышца. Точки-ориентиры: а - место соединения задней верхней ости подвздошной кости с крестцом; б - седалищный бугор; в — большой вертел бедренной кости.

Строение седалищного нерва (варианты) и его отношение к грушевидной мышце § а - высокое разделение (в области таза) седалищного нерва на большеберцовый и малоберцовый нервы; б — низкое (на уровне нижней трети бедра) разделение седалищного нерва. § 1 - грушевидная мышца; 2 - седалищный нерв; 3 - малоберцовый нерв; 4 — большеберцовый нерв. §

§ По выходе через щель под грушевидной мышцей (подгрушевидное отверстие) седалищный нерв располагается наружнее всех нервов и сосудов, проходящих через это отверстие. Нерв здесь находится почти на середине линии, проведенной между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Выходя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв лежит в области ягодичной складки вблизи широкой фасции бедра. Ниже нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы и располагается между ней и большой приводящей мышцей. На середине бедра длинная головка двуглавой мышцы бедра располагается поперек седалищного нерва, ниже он находится между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей. Деление седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы чаще происходит на уровне верхнего угла подколенной ямки. Однако нередко нерв делится более высоко — в верхней трети бедра (рис. 14. 9). Иногда нерв разделяется даже вблизи крестцового сплетения. В этом случае обе порции седалищного нерва проходят отдельными стволами, из них большеберцовый — через нижний отдел большого седалищного отверстия (подгрушевидное отверстие), а общий малоберцовый нерв — через надгрушевидное отверстие, или он прободает грушевидную мышцу. Иногда не от крестцового сплетения, а от седалищного нерва отходят ветви к квадратной мышце бедра, близнецовым и внутренней запирательной мышцам. Эти ветви отходят либо в месте прохождения седалищного нерва через подгрушевидное отверстие, либо выше. В области бедра от малоберцовой части седалищного нерва отходят ветви к короткой головке двуглавой мышцы бедра, от большеберцовой части — к большой приводящей, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, а также к длинной головке двуглавой мышцы бедра. Ветви к трем последним мышцам отделяются от основного ствола нерва высоко в ягодичной области. Поэтому даже при довольно высоких повреждениях седалищного нерва не нарушается сгибание конечности в коленном суставе. Полуперепончатая и полусухожильная мышцы сгибают нижнюю конечность в коленном суставе, несколько ротируя ее внутрь

Тест для определения их силы: § обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность под углом 15° — 160° в коленном суставе, ротируя голень внутрь; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышц (рис. 14. 10). § Двуглавая мышца бедра сгибает нижнюю конечность в коленном суставе, ротируя голень наружу. Тесты для определения ее силы: а) обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с согнутой в коленном и тазобедренном суставе нижней конечностью, предлагают согнуть конечность в коленном суставе под более острым углом; обследующий оказывает сопротивление этому движению (рис. 14. 11, а); б) обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе, несколько ротируя ее кнаружи; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие

Тесты для определения силы mm. semitendinosi , semimembranosi

Синдром грушевидной мышцы § Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из симптомов поражения самой грушевидной мышцы и седалищного нерва. К первой группе симптомов можно отнести: 1) болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления мышцы); 2) пальпаторную болезненность в нижней части крестцовоподвздошного сочленения (проекция места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения); 3) пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже — в зоне иннервации седалищного нерва на ноге (симптом Бонне); 4) болезненность при пальпации ягодиц в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы. Последний симптом в большей степени обусловлен пальпацией измененной грушевидной мышцы, чем седалищного нерва. § Ко второй группе относятся симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов. Болезненные ощущения при компрессии седалищного нерва грушевидной мышцей имеют свои особенности. Больные жалуются на чувство тяжести в нижней конечности или тупую, мозжащую боль. В то же время для компрессии спинномозговых корешков характерен колющий, стреляющий характер болей с распространением их в зоне определенного дерматома. Боли усиливаются при кашле, чихании.

Поражение седалищного нерва § При поражении седалищного нерва на уровне бедра (ниже выхода из малого таза и до уровня деления на мало- и большеберцовый нервы) нарушается сгибание нижней конечности в коленном суставе из-за пареза полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра. Нижняя конечность разогнута в коленном суставе вследствие антагонистического действия четырехглавой мышцы бедра. Приобретает особую характерность походка таких больных — выпрямленная нижняя конечность выносится вперед наподобие ходули. Активные движения в стопе и пальцах отсутствуют. Стопа и пальцы умеренно отвисают. При грубом анатомическом поражении нерва через 2— 3 нед присоединяется атрофия парализованных мышц. § Постоянным признаком поражения седалищного нерва являются нарушения чувствительности по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, пальцам и подошве. Утрачивается мышечно-суставное чувство в голеностопном суставе и межфаланговых суставах пальцев. Вибрационное чувство отсутствует на наружной лодыжке. Характерна болезненность пальпации по ходу седалищного нерва (в точках Балле) — на ягодице посередине между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке и др. Важное диагностическое значение имеет симптом Ласега — болезненность в первой фазе его обследования. Исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

Неполное повреждение седалищного нерва § При неполном повреждении седалищного нерва боли носят каузалгический характер, имеются резкие вазомоторные и трофические расстройства. Боли обладают жгучим характером и усиливаются при опускании нижней конечности. Легкое тактильное раздражение (прикосновение одеяла к голени и стопе) может вызвать приступ усиления мучительной боли. Стопа становится цианотичной, холодной на ощупь (в начале заболевания возможно повышение температуры кожи на голени и стопе, однако в последующем кожная температура по сравнению с температурой на здоровой стороне резко снижается). Это хорошо выявляется при тепловизионном исследовании нижних конечностей. Часто на подошвенной поверхности наблюдаются гиперкератоз, ангидроз (или гипергидроз), гипотрихоз, изменение формы, цвета и роста ногтей. Иногда могут возникать трофические язвы на пятке, наружном крае стопы, тыльной поверхности пальцев. На рентгенограммах выявляются остеопороз и декалькацинация костей стопы. Мышцы стопы атрофируются. Такие больные испытывают затруднение при попытке встать на носки и пятки, отбить стопой в такт музыке, поднять пятку, опираясь стопой на носок, и т. п.

БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ. АНАТОМИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ § Большеберцовый нерв ( n. tibialis ) образуется волокнами L IV — S III спинномозговых корешков (рис. 14. 12). В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени. Он проходит между двумя головками икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию в средней трети задней поверхности голени. На границе задней и нижней трети голени к этому нерву присоединяется латеральная кожная ветвь общего малоберцового нерва, и с этого уровня он называется икроножным нервом ( n. suralis ). Далее нерв проходит вдоль ахиллова сухожилия, отдавая ветвь к задненаружной поверхности нижней трети голени. На уровне голеностопного сустава он располагается сзади сухожилий малоберцовых мышц и отдает здесь наружные пяточные ветви к голеностопному суставу и пятке. На стопе икроножный нерв располагается поверхностно. Он отдает ветви к голеностопному и тарзальным суставам и снабжает кожу наружного края стопы и V пальца до уровня конечного межфалангового сочленения. На стопе икроножный нерв также сообщается с поверхностным малоберцовым нервом. От диаметра этого анастомоза зависит область иннервации икроножного нерва. В нее может войти значительная часть тыла стопы и даже смежные поверхности III и IV межпальцевых промежутков

. Топография седалищного нерва: а - задняя поверхность; б - передняя поверхность; 1 – m. semitendinosus; 2 - m. semim embranosus; 3 - m. biceps femoris; 4 – m. gastrocnemius; 5 – m. soleus; 6 – m. tibialis posterior; 7 — m. flexor digitorum longus 8 — m. flexor hallucis longus; 9 - m. plantaris; 10 - m. peroneus brevis; 11 — m. peroneus longus; 12 – m. tibialis anterior; 13 - m. extensor digitorum longus; 14 - m. extensor hallicus longus; 15 -m. extensor digitorum brevis

§ Начальные отделы большеберцового нерва снабжают следующие мышцы: трехглавую мышцу голени, длинный сгибатель пальцев, подошвенную, подколенную, заднюю большеберцовую, длинный сгибатель большого пальца и др. § Трехглавую мышцу голени образуют икроножная и камбаловидная мышцы. Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах. Тесты для определения ее силы: а) обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 14. 13, а); б) обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе под углом 15? ; обследующий оказывает сопротивление этому движению (рис. 14. 13, б). § Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе. Тест для определения ее силы: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе с согнутой под углом 90° в коленном суставе нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и сухожилие (рис. 14). § Подошвенная мышца своим сухожилием вплетается в медиальнуючасть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе.

Слева: Тест для определения силы m. gastrocnemii : а - в положении больного лежа на спине; б - в положении лежа на животе Справа: Тест для определения силы m. solei.

§ Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супинирует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе. Тест для определенияее силы: обследуемый находится в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, сгибает ее в голеностопном суставе и одновременно приводит и приподнимает внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие

Зоны иннервации кожи ветвями большеберцового нерва: а - зоны подошвенной поверхности; б - кожа тыльной поверхности стопы: 1 — зона большеберцового нерва; 2 — зона латерального подошвенного нерва; 3 — зона медиального подошвенного нерва.

Чувствительные нарушения § Чувствительные ветви последовательно отходят для иннервации кожи на задней поверхности голени (медиальный кожный нерв икры — в подколенной ямке), наружной поверхности пятки (медиальная и латеральная пяточные ветви — в нижней трети голени и па уровне голеностопного сустава), на наружном крае стопы (латеральный тыльный кожный нерв), на подошвенной поверхности стопы и пальцев ( I — V общие подошвенные пальцевые нервы). § При поражении большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава и ниже чувствительные расстройства локализуются только па подошве. § В случае частичного поражения большеберцового нерва и его ветвей нередко возникает каузалгический синдром. Мучительные боли распространяются от задней поверхности голени до середины подошвы. Крайне болезненно прикосновение к подошвенной стороне стопы, что мешает при ходьбе. Больной опирается только на наружный край стопы и на пальцы, прихрамывая при ходьбе. Боли могут иррадиировать по всей нижней конечности и резко усиливаться при легком прикосновении к любому участку кожи на этой конечности. Больные не могут ходить, даже опираясь на костыли. § Часто боли сочетаются с вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Развивается атрофия мышц задней части голени и межкостных мышц, вследствие этого на тыле стопы отчетливо выступают метатарзальные кости. Снижаются или исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы. § При поражении концевых ветвей большеберцового нерва иногда наблюдается рефлекторная контрактура пораженной конечности с отеком, гиперестезией кожи и остеопорозом костей стопы.

МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ. АНАТОМИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ § Общий малоберцовый нерв ( n. peroneus communis ) состоит из волокон L IV — L V и S I — S II спинномозговых нервов и проходит через подколенную ямку по направлению к шейке малоберцовой кости. Здесь он делится на поверхностную, глубокую и возвратную ветви. Над этими прилежащими непосредственно к кости ветвями в месте их деления располагается в виде арки фиброзная лента длинной малоберцовой мышцы. Она может придавливать к кости эти нервные ветви, когда мышца натягивается при перерастяжении связок голеностопного сустава с форсированным подниманием ее внутреннего края. При этом натягиваются и нервы. Такой механизм имеется при травме голеностопного сустава с подворачиванием стопы кнутри иодновременным подошвенным сгибанием. § Наружный кожный нерв икроножной мышцы, снабжающий латеральную и заднюю поверхность голени, отходит от ствола общего малоберцового нерва в подколенной ямке, выше места его деления. На уровне нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени (ветвь большеберцового нерва) и вместе они образуют икроножный нерв ( n. suralis ). § Поверхностный малоберцовый нерв направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдавая ветви к длинной и короткой малоберцовым мышцам. Эти мышцы отводят и поднимают наружный край стопы (выполняют пронацию), одновременно осуществляя ее сгибание

Тест для определения силы этих мышц: обследуемому в положении лежа на спине предлагают отвести и поднять наружный край стопы, одновременно осуществляя сгибание стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 14. 19). Тест для определения силы mm. peroneus longus et brevis

§ На уровне средней трети голени поверхностный малоберцовый нерв, прободая фасцию короткой малоберцовой мышцы, выходит под кожу и делится на свои конечные ветви — медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. § Медиальный тыльный кожный нерв снабжает внутренний край и часть тыла стопы, I палец и обращенные друг к другу поверхности II — III пальцев стопы. § Промежуточный тыльный кожный нерв отдает веточки к коже нижней трети голени и тыла стопы, к тыльной поверхности между III и IV , IV и V пальцами. § Глубокий малоберцовый нерв, прободая толщу длинной малоберцовой мышцы и переднюю межмышечную перегородку, проникает в переднюю область голени, где он может подвергаться компрессии при ишемическом некрозе мышц, В верхних отделах голени нерв проходит между длинным разгибателем пальцев и передней большеберцовой мышцей, в нижних отделах голени — между последней и длинным разгибателем большого пальца, отдавая ветви к этим мышцам. § Передняя большеберцовая мышца (иннервируется сегментом L IV — S I ) разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимает внутренний ее край (супинация). Тест для определения ее силы: больному в положении ложа на спине предлагают разогнуть конечность в голеностопном суставе, привести и поднять внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 14. 20, а). § Длинный разгибатель пальцев разгибает II — V пальцы и стопу в голеностопном суставе, отводит и пронирует стопу (иннервируется сегментом L IV — S I ). Тест для определения ее силы: обследуемому в положении лежа на спине предлагают разогнуть проксимальные фаланги II — V пальцев; обследующий оказывает сопротивление этому движению

Тесты для определения сил m. tibialis anterioris (а) и m. extensoris digitorum longi (б).

Длинный разгибатель большого пальца разгибает I палец стопы и стопу в голеностопном суставе, супинируя ее (иннервируется сегментом L IV — S I ). Тест для определения ее силы: обследуемому предлагают разогнуть I палец стопы; исследующий препятствует этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышцы (рис. 14. 21). Слева: Тест для определения силы m. extensoris hallucis longi Справа: Поражение малоберцового нерва (правого) — свисающая стопа, невозможность стоять на пятке.

§ При переходе на тыл стопы глубокий малоберцовый нерв располагается сначала под верхней, а затем под нижней связкой разгибателей и сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь возможна компрессия этого нерва. По выходе на стопу глубокий малоберцовый нерв делится на 2 ветви. Наружная ветвь направляется к коротким разгибателям пальцев, а внутренняя достигает I межкостного промежутка, где, проходя под сухожилием короткого разгибателя I пальца, делится на концевые ветви, разветвляющиеся в коже смежных поверхностей — медиальной поверхности I и латеральной поверхности II пальца. § Короткий разгибатель пальцев разгибает II — IV пальцы с незначительным отведением их кнаружи (иннервируется сегментом L IV—S I); короткий разгибатель большого пальца разгибает I палец стопы и несколько отводит его в сторону. § Примерно у 1/4 лиц наружная часть короткого разгибателя пальцев (к IV — V пальцам) иннервируется добавочным глубоким малоберцовым нервом, ветвью поверхностного малоберцового нерва.

Поражение общего малоберцового нерва § При поражении общего малоберцового нерва утрачиваются возможность разгибания стопы в голеностопном суставе и пальцев, отведение стопы и пронация ее наружного края. Стопа вяло отвисает и ротирована кнутри (рис. 14. 22). Пальцы согнуты в проксимальных фалангах. При длительном поражении этого нерва из-за действия мышц-антагонистов (икроножные и межкостные мышцы) может образоваться контрактура, приводящая к стойкой подошвенной флексии стопы и основных фаланг пальцев. Стопа принимает вид «лошадиной стопы» ( pes equinovarus ). Характерная походка таких больных: чтобы избежать касания пола тыльной поверхностью стопы, больной высоко поднимает бедро, при опускании ее — свисающая стопа сначала опирается на пальцы, а затем опускается на пол всей подошвой. Эта походка похожа на шаг лошади или петуха ( «лошадиная» или «петушиная» походка — степпаж). Атрофируются мышцы передненаружной поверхности голени. Зона расстройства чувствительности распространяется на передненаружную поверхность голени (латеральный кожный нерв голени) и на тыл стопы, включая первый межпальцевой промежуток. § Ахиллов рефлекс сохраняется, однако исчезает или снижается рефлекс с сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы. § Вазомоторные и трофические расстройства выражены гораздо слабее при поражении малоберцового нерва, чем большеберцового, так как в составе малоберцового нерва содержится мало вегетативных волокон.

Поражение глубокого малоберцового нерва § Поражение глубокого малоберцового нерва приводит к парезу разгибания и поднимания внутреннего края стопы (парез передней большеберцовой мышцы). Стопа отвисает и несколько отведена кнаружи, наружный край стопы не опущен из-за сохранности функций длинной и короткой малоберцовой мышц ( pes equinus ). Основные фаланги пальцев стопы согнуты (антагонистическое действие межкостных и червеобразных мышц при параличе общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца). Нарушения чувствительности ограничиваются областью первого межпальцевого промежутка.

Поражение поверхностного малоберцового нерва § Поражение поверхностного малоберцового нерва ведет к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы (длинная и короткая малоберцовые мышцы). Стопа несколько отведена кнутри, наружный ее край опущен ( pes varus ), но разгибание стопы и пальцев возможно. Чувствительность нарушается в области тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка и наружного края стопы.