Поражения больших полушарий ПABЛEHKO ЯHA 2015
план • Строение больших полушарий • Представительство высших мозговых функций в коре, функциональная асимметрия • Расстройства высших мозговых функций: речи, гнозиса, праксиса, памяти, мышления • Доли мозга и симптомы их поражения
Строение больших полушарий • 1 - мозолистое тело; 2 - свод; 3 - зрительный бугор; 4 - третий желудочек; 5 - хвостатое ядро; 6 - красное ядро; 7 - мост; 8 - кора больших полушарий; 9 - внутренняя капсула; 10 - чечевицеобразное ядро; 11 - щель между полушариями; 12 - боковой желудочек
• а — ассоциативные волокна; б — комиссуральные волокна (мозолистое тело, передняя спайка и спайка свода); в — проекционные волокна
Радио-коннектсома
Корковый отдел анализатора • Первичные поля - специфические ядерные зоны анализатора (например, 17 поле по Бродману - при его поражении возникает гомонимная гемианопсия). • Вторичные поля - периферические ассоциативные поля (например, 18 -19 поля - при их поражении могут быть зрительные галлюцинации, зрительные агнозии, метаморфопсии, затылочные приступы). • Третичные поля - сложные ассоциативные поля, зоны перекрытия нескольких анализаторов (например, 39 -40 поля - при их поражении возникают апраксия, акалькулия, алексия, при поражении 7 поля - астереогноз).
Первичные сенсорные и моторные Зрительная (поле 17, или стриарная кора) Слуховая (поля 41, 42) Соматосенсорная (поля 3, 1, 2, в основном поле Зb) Моторная (поле 4) Вторичные сенсорные и моторные Зрительная [поля 18— 19, 20— 21, 37 (? )] Слуховая (поле 22) Соматосенсорная (поле 5, передний отдел поля 7 Премоторная [поле 6, задний отдел поля 8 (? ), поле 44 (? )] Третичные Префронтальная (поля 9, 10, 45, 46, 47, передние отделы полей 11, 12, 32) Теменно-височная [поля 39, 40, задний отдел поля 7, задний край верхней височной борозды, поле 36 (? )] Паралимбические Островок (поля 14, 15), височный полюс (поле 38), задние отделы орбитофронтальной коры (поля 11, 12), поясная извилина [поля 23, 24, 31 (? ), 33, 25, 26, 29, задний отдел поля 32], пара-гиппокампальная извилина (поля 28, 34, 35, 30) Лимбические Подкорковые структуры (миндалевидное тело, безымянная субстанция, ядра прозрачной перегородки) Аллокортекс (гиппокамп, пириформная кора) Функциональные зоны коры
Представительство высших мозговых функций 1 - двигательная зона; 2 – центр письма; 3 - центр согласованного движения головы и глаз в противоположную сторону; 4 - двигательный центр речи (центр Брока); 5 - зона общей чувствительности; 6 - центр стереогнозии; 7 - центр схемы тела; 8 - центр праксиса; 9 - центр письма; 10 - слуховой и вестибулярный центры; 11 - сенсорный центр речи (центр Вернике); 12 - акустико-мнестическая зона; 13 - центр оптического гнозиса; 14 - центр первичного зрения.
1 — проекционная двигательная зона; 2 — центр поворота глаз и головы в противоположную сторону; 3 — проекционная зона чувствительности; 4 — проекционная зрительная зона. Проекционные гностические зоны: 5 — слуха; 6 — обоняния; 7 — вкуса; 8 — гностическая зона схемы тела; 9 — зона стереогноза; 10 — гностическая зрительная зона; 11 — гностическая зона чтения; 12 — гностическая речевая зона; 13 — зона праксиса; 14 — праксическая речевая зона; 15 - праксическая зона письма; 16 — зона контроля за функцией мозжечка
Функциональная асимметрия полушарий Дедукция Индукция Перераспредение внимания Первичное осознание
Произвольное регулирование Концепции Вербальное Аналитическое Логическое Последовательное Ритм Счет Цвета ( «морской волны» ) Слухоречевая активность Речь Стереогноз Непроизвольное регулирование Метафоры Образное Художественное Звуковысотные отношения Тембр и гармония в музыке Пространственные понятия Распознавание мимики Цвета ( «бирюзовый» ) Эмоциональные реакции
Опухоль в правой затылочной области …П. блуждал среди безжизненных абстракций. Для него не существовало зримого мира - в том же смысле, в каком у него не было зримого 'Я'. Он мог говорить о вещах, но не видел их в лицо. Хьюлингс Джексон, обсуждая пациентов с афазией и поражениями левого полушария мозга, говорит, что у них утрачена способность к 'абстрактному' и 'пропозициональному' мышлению, и сравнивает их с собаками (точнее, он сравнивает собак с афатиками). В случае Профессора произошло обратное: он функционировал в точности как вычислительная машина. И дело не только в том, что, подобно компьютеру, он оставался глубоко безразличен к зримому миру, - он и мыслил мир как компьютер, опираясь на ключевые детали и схематические отношения. Он мог идентифицировать схему, как при составлении фоторобота, но совершенно не ухватывал стоящей за ней реальности.
Повреждние левой затылочно-височной области. . . Заметим, что все вышеупомянутое касалось только определенных типов визуализации. Способность представлять лица и описательно-драматических эпизодов была глубоко нарушена, почти отсутствовала, но при этом способность к визуализации схем сохранилась и, возможно, даже усилилась. Когда, к примеру, я предложил П. сыграть в шахматы вслепую, он без труда представил в уме доску и ходы и легко меня разгромил. Засецкий (Лурия: «Потерянный и возвращенный мир» ), полностью разучился играть в игры, но сохранил способность живого – эмоционального – воображения. Засецкий и П. Жили в мирах-антиподах, однако Засецкий "боролся за возвращение утраченных способностей с неукротимым упорством обреченного", тогда как П. ни за что не боролся: он не понимал, что именно утратил, и вообще не осознавал утраты. . .
Афазии Повторение сохранено Нарушено только повторение Нар. понимание речи, Речь беглая, часто бессмысленная, Нар. повторение Амнестическая: Сложности называния предметов Глобальная сенсомоторная Сохр. понимание речи, Речь медленная или отс, Нар. повторение Повторение сохранено
Виды афазий по Вернике-Лихтгейму Моторная: нарушена активная произвольная речь • Корковая (Брока) − +нарушено письмо, сохранены понимание речи, письмо под диктовку. • субкортикальная, возникающая при перерыве связи между центром Брока и отделами мозга, ответственными за артикуляцию − сохранены внутренняя речь, чтение и письмо • транскортикальная, возникающая при перерыве связи между центром моторной речи и гипотетическим центром понятий − нарушено письмо, сохранены повторение обращённой речи, чтение вслух, переписывание текста, понимание речи и письма. Сенсорная: утрата способности понимания речи • корковая (Вернике) − − нарушение понимания устной и письменной речи со вторичным нарушением экспрессивной речи (вербальные парафазии, логорея) • субкортикальная − нарушение понимания устной речи, невозможность повторения слов и письма под диктовку при сохранности экспрессивной устной и письменной речи, а также понимания прочитанного • транскортикальная (поражение проводящих путей между задней и средней частью верхней височной извилины, области Вернике, и другими областями коры, в частности гипотетическим центром понятий) − нарушение понимания устной речи при сохранности повторения, списывания и письма под диктовку (по сути близка к динамической). • • амнестическая глобальная сенсомоторная
Виды афазий по Лурии 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Эфферентная моторная афазия (Брока): распад грамматики высказывания (телеграфный стиль) и трудность переключения с одного слова (слога) на другое вследствие инертности речевых стереотипов: речевые эмболы. грубые нарушения чтения и письма (ниж. отд. Премоторной коры). Динамическая афазия: нарушения последовательной организации речевого высказывания (префронтальная область). Афференнтная моторная афазия: нарушение звена выбора звука вследствие нарушения кинестетических ощущений — невозможноть найти точные арткуляционные позы и уклады для произнесения слова (задне-центральная и теменная области): дизартрия, дисфония. Сенсорная (акустико-гностическая)афазия (Вернике): нарушение фонематического слуха, различения звукового состава слов, утрата способности понимания звуковой стороны речи. Акустико-мнестическая афазия — это нарушение объёма удержания речевой информации, тормозимость слухо-речевой памяти. Отчуждение смысла слов, парафазии В основе оптико-мнестической афазии лежит нарушение зрительной памяти, слабость зрительных образов слов. В основе семантической афазии лежат дефекты симультанного анализа и синтеза речи, одновременного схватывания информации. Нарушение понимания сложных логикограмматических структур, пространственных и понятий отношения (круг в ромбе или рядом, кто чей деверь и т. д. ). Амнестическая афазия : трудность называния предметов при понимании их значения. (теменно-височная область)
Апраксии по локализации патологического процесса • • апраксия лобная —повр. префронтальной области – нарушение программирования сложных, последовательно протекающих двигательных актов. апраксия моторная — больной способен наметить план последовательности действий, но не может его осуществить как по заданию, так и по подражанию: Эфферентная – нарушается возможность выполнения последовательной серии движений, необходимых для данного целенаправленного действия (стойкие двигательные персеверации). Больной не может отстучать ритм, включающий определенную последовательность нескольких сильных и слабых ударов, нарушается почерк. Афферентная –больной не в состоянии адекватно приспособиться к характеру предмета, которым манипулирует • апраксия премоторная (син. динамическая) —дезавтоматизация двигательных актов и их патологической инертностью; характеризуется нарушением навыков, необходимых для превращения отдельных движений в более сложные; наблюдается при поражении премоторной области коры (6 -е поле Бродмана).
Апраксии по типам когнитивных расстройств и навыков Кора лобных долей: • акинетическая (психомоторная) — недостаток побуждения к движениям • амнестическая —нарушение произвольных действий при сохранении подражательных • идеаторная (Бонгеффера, Маркузе, Пика) — невозможность наметить план последовательных действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта (не может показать, как причесываются, как размешивать сахар и т. п. ) а. ходьбы — при отсутствии двигательных, проприоцептивных, вестибулярных расстройств и атаксии Кора теменной доли домин. п/ш: • идеокинетическая — утрата способности к целенаправленному выполнению простых действий при сохранении возможности их случайного выполнения Кора постцентральной области доминантного полушария: • кинестетическая (афферентная) —обусловлена нарушением произвольных движений в результате расстройств кинестетической афферентации и характеризующаяся поиском нужных движений • (например, не может приспособиться к предмету в руках) Кора теменной доли правого полушария: • конструктивная —невозможность составления целого предмета из его частей. Кора париетоокципитальной области чаще правого полушария: • а. одевания
1 - моторная; 2 —идео-кинетическая; 3 —идеаторная апраксия
Клинический случай • Жалобы: «что-то с глазами» • Направлен офтальмологом (глаза в норме, незначительная дальнозоркость) • Зашел в кабинет и с вытянутой для приветвия рукой направился к напольным часам • Неврологически: норма • На предложение помочь одеть ботинок ответил: «Ботинок? Какой ботинок? » и продолжал смотреть вниз, очень напряженно, но мимо цели. Наконец взгляд его остановился на собственной ноге: «Вот мой ботинок, да? »
• При описании обложки с изображением дюн описывал: реку, небольшую гостиницу с выходящей на воду террасой, на которой обедают люди и стоят разноцветные зонтики от солнца.
Агнозии Зрительные агнозии • • • предметная а. Лиссауэра — нарушение узнавания предметов. могут описывать отдельные их признаки, но не могут сказать, что за предмет перед ними. (левая затылочная обл. ) Прозопагнозия – при сохранном предметном гнозисе. могут не узнавать даже себя в зеркале. (нижне-затылочная обл. правого п/ш) Симультанная а. — функциональное сужение зрительного поля и ограничения его только одним объектом. Больные могут одновременно воспринимать только одну смысловую единицу (независимо от размера). (поражение передней части доминантной затылочной доли) слабость оптических представлений — невозможность представить какой-либо объект и описать его характеристики — форму, цвет, фактуру, размер и т. п. (двухстороннее поражение затылочно-теменной области) А. вследствие оптико-моторных нарушений (синдром Балинта) —невозможностью направить взгляд в нужную сторону при общей сохранной функции движения глазных яблок. Это приводит к затруднению фиксации взора на заданном объекте; в особенности трудным является одновременное восприятие в поле зрения более, чем одного объекта, трудно читать (двухстороннее поражения затылочно-теменной области).
Слуховые агнозии Развиваются при поражении височной области. • простая слуховая агнозия — невозможность идентифицировать определенные звуки — стуки, бульканье, звон монет, шелест бумаги и т. п. • слухоречевая агнозия — невозможность узнать речь, которую больной распознает как набор незнакомых звуков. Афатики со временем начинают хорошо узнавать ложь. • тональная агнозия — выразительных аспектов голоса для этих пациентов не существует. Они не улавливают ни тона, ни тембра, ни эмоциональной окраски. Слова же и грамматические конструкции они понимают безупречно. • Амузия – моторная и сенсорная
Пространственная гемиагнозия контралатеральная (Как правило правое П/Ш управляет вниманием во всем окружающем пространстве, левое - только в правой половине) • - поясная извилина, как часть лимбической системы, обеспечивает эмоционально-мотивационную окраску окружающего пространства; • - задний отдел теменной коры - его целостное сенсорное восприятие; • - глазодвигательные поля лобных долей - ориентировочно- исследовательское поведение в пространстве; • подкорковые звенья пространственной ориентации - стриатум и подушка таламуса. a) b) c) мотивационные нарушения пространственной ориентации (больной ведет себя так, словно половина пространства не имеет для него значения); сенсорные нарушения пространственной ориентации (больной не воспринимает предметы, расположенные в половине пространства); моторные нарушения пространственной ориентации (ориентировочно-исследовательская деятельность осуществляется только в одной половине пространства).
Клинический случай Больного, поступившего накануне, утром нашли на полу, на лице испуганное недоумение. С его слов, сегодня утром он при попытке повернуться обнаружил у себя в постели чьюто отрезанную ногу. Предположил, что одна из сестер с особо мрачным чувством юмора пробралась в прозекторскую и подложила ее, и попытался «выкинуть эту дрянь из кровати» . На вопрос, где находится по мнению больного его собственная нога, ответил: «Не знаю, Не могу понять. Исчезла. Ее нигде нет…»
Соматоагнозия Анозогнозии • анозогнозия слепоты: при этом конфабуляторные зрительные образы воспринимаются как настоящие; • анозогнозия афазии Аутотопагнозии гемисоматоагнозия: игнорирование левой половины тела (у правшей при пораж. правого п/ш ). В тяжёлых случаях чувство отсутствия левой половины тела; • соматопарагнозия: тягостное восприятие поражённой части тела как чужеродной. М. б. ощущение распиленоности на две половины, что голова, рука или нога отделены от туловища, м. б. макро- или микросоматогнозия обычно сочетается с ощущением утяжеления или необычной легкости. • соматическая аллостезия: чаще левой руки (псевдополиэмимия). Может быть как при ЧМТ, ОНМК, так и аурой при эпилептических припадках • нарушение ориентировки в правом-левом — при поражении левой теменной доли (угловая извилина) • пальцевая агнозия (часть синдрома Герстмана) Признаков соматоагнозии других частей тела обычно не наблюдается. Возникает при поражении левой теменной доли (угловая извилина). • аутотопагнозия позы: : затруднения в копировани позы, понимании положения тела. Возникает при поражении верхнетеменной области домин. полушария и её связей с таламусом (нарушения двусторонние);
Психоорганический синдром триада Вальтер-Бюэля: 1. ослабление всех видов памяти 2. снижение интеллекта 3. недержанием аффектов. • • • Часты астенические явления. Гипомнезия: дисмнезия, возможны амнезии, конфабуляции. Объем внимания значительно ограничен, повышена отвлекаемость. Страдает качество восприятия, в ситуации улавливаются лишь частные детали. Торпидность мышления сочетается со склонностью к детализации, персеверациям. Ухудшается ориентировка, вначале в окружающем, а затем и в собственной личности. Обеднение понятий и представлений, слабость суждений, неспособность адекватно оценивать ситуацию, свои возможности. Иногда в ночное время возникают рудиментарные признаки делирия и сумеречного расстройства сознания. В отдельных случаях развиваются депрессивные состояния, бредовые синдромы и галлюцинации, а также эпилептиформные припадки с явлениями дереализации и деперсонализации. 4 основных варианта психоорганического синдрома: эйфорический, апатический, астенический, эксплозивный
обусловлены органическим поражением головного мозга (сосудистых заболеваниях головного мозга, при сифилисе, черепно-мозговых травмах, различных интоксикациях, хронических нарушениях обмена веществ, при опухолях и абсцессах, энцефалите, токсикомании, а также при заболеваниях, сопровождающихся судорожными припадками), чаще всего при атрофических процессах головного мозга в предстарческом и старческом возрасте (болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие).
Апаллический синдром ("бодрствующая кома") следствие глубокого нарушения функции коры больших полушарий (pallum − плащ). Наблюдается при тяжёлой и массивной черепно-мозговой травме (диффузное аксональное поражение), при интоксикации, поражении экстремальными физическими факторами (молнией, сильным электрическим зарядом), при асфиксии. может являться также переходной стадией выхода из коматозного состояния. Клиника: • аспонтанность • отсутствие реакций на вопросы на обращения, прикосновения, показ предметов • глаза открыты и устремлены в одну точку или бессмысленно блуждают в разные стороны • сохранность функций подкорково-стволовых структур − дыхания, поддержания устойчивых АД и температуры тела, глотательного рефлекса и реакции на болевые раздражения • вызываются патологические стопные и защитные рефлексы, декортикационный тонус • ритм сна и бодрствования сохранён, но в значительно меньшей степени, чем при синдроме акинетического мутизма
Синдром акинетического мутизма В отличие от апаллического синдрома: • сознание сохранено • есть фиксация и перемещение взора на новом объекте • отсутствуют изменения мышечного тонуса Синдром «запертого человека» инфаркт основания мозга, инфаркт основания среднего мозга, кровоизлияние в мозг, центральный понтинный миелинолиз, синдром Гийена -Барре, полиомиелит, миастения, пароксизмальная миоплегия В отличие от апаллического синдрома: • полная сохранность сознания • сохранена чувствительность • пациент может с помощью движений глаз или минимальными движениями челюсти или языка давать адекватные ответы Отравление тетпродотоксином
Синдром межполушарного разобщения (синдром Барбизе) состояние, при котором каждое из больших полушарий реагирует отдельно: правое полушарие (у правшей) реагирует только на зрительные (невербальные) раздражения, а левое − только на вербальные (словесные). Возникает при очагах (чаще всего − ишемических инфарктах) в заднем отделе мозолистого тела, дающих обычно неполное межполушарное разобщение и после операций на 3 желудочке. Клиника: • Двигательные нарушения в правых конечностях: невозможность ходьбы и совершении целенаправленных действий рукой (апраксия правой руки, аграфия) при сохранности полного объёма движений и силы в них • Правосторонняя гемигипестезия • Двусторонняя гомонимная гемианопсия
Синдром правого полушария • • • Корсаковский синдром Анозогнозия Левосторонняя пространственная агнозия Аутотопагнозия (влоть до ощущения отсутсвия тела вообще) Пальцевая агнозия Нарушения психики: – Конфабуляции (больные утверждают, например, что, несмотря на паралич, они могут передвигаться) – Псевдореминисценции (ложные воспоминания) – Эйфория (лобно-теменно-зат. ), Тоскливая депрессия (височн. ), перерыв аффект. тонуса (теменно-зат. ) • • • Патологическая шутливость Снижение критики Дезориентированность Психомоторное возбуждение Автоматизированные движения (паракинезии) в здоровых конечностях
Синдром правого п/ш у левшей • Обратное письмо, рисование, чтение. Воприятие • Феномыены предвосхищения и расширения зрительного и слухового пространства
• • • Правополушарные пароксизмы Галлюцинаторный синдром Помнит припадок при двигательной заторможенности Палинопсия – визуальная персеверация Ритмическая повторяемость переживаний Акинетопсия – нарушение восприятия движущихся объектов – как череда кадров и их размытый след. Слишком быстрые движения не замечаются. Вызывается повреждением в области V 5 (MT) экстрастриарной коры (медиотемпоральный регион вторичной зрительной коры, находится в средней височной извилине), может также проявиться в качестве побочного эффекта приёме некоторых антидепрессантов. Иногда акинетопсия возникает при механических повреждениях мозга, церберально-васкулярных припадках или после операций на мозге. • ощущение остановки, потери чувства времени, растягивания, ускорения или замедления, обратного течения времени (ирритация правой височной доли) • Двухколейность переживаний • Вспышка пережитого • Онейроид
Синдром левого полушария • Дисмнестический синдром – ослабление вербальной памяти, постоянно все записывают • • Тревожная депрессия Бредовый синдром Речевые изменения Личностные изменения: – Лобные отделы: безинициативность, аспонтанность – Височные отделы: тревожность, напряженность, растерянность, повышенная бдительность – Задние отделы: страдальческое настроение
Левополушарные пароксизмы • Амнезия на припадок при двигательной активности • Нарушения мышления (провалы, насильственные) • Нарушения памяти (провалы, насильственные) • Абсансы • Психомоторные припадки • Сумеречные состояния сознания • Аффективные нарушения (тревога)
lobus frontalis • • • Задний отдел Средний отдел Передний отдел (полюс) Нижняя поверхность Предцентральный отдел 2 варианта синдромов: ирритативный и выпадение
Синдром задних отделов лобной доли поле 8: адверсивные нарушения поле 6: аграфия поле 44: афазия Брока
Адверсивные нарушения (поле 8) • Ирритативный вариант: – Парциальный адверсивный эпиприпадок: содружественный поворот головы и глаз (иногда и туловища) в противоположную от локализации очага сторону. • Вариант выпадения: – «корковый» парез/паралич взора в сторону, противоположную очагу (пациент «смотрит» на свой очаг и отворачивает голову от парализованных конечностей); феномен «кукольных глаз» , положительная калорическая проба, феномен Белла; непродолжительность пареза – акинетическая форма апраксии − аспонтанность (пациент без внешних побуждений не производит никаких движений); – нарушение статической координации − астазия-абазия.
Синдром среднего отдела лобной доли Апатико-абулический синдром (поражено левое п/ш): • отсутствие инициативы ко всякому движению: аспонтанность, а/гипо-кинезия (лежит неподвижно, на окружающее не реагирует, не поворачивается к собеседнику, с трудом удаётся получить ответы на вопросы) • апатия, депрессия → эмоциональная тупость, • снижение внимания, памяти, общего психического тонуса: вялость и инертность мышления, отсутствие способности к усвоению сложных понятий и ассоциаций Расторможенно-эйфорический синдром (правое п/ш): мория, пуэрильность (утрированная инфантильность); эйфория, благодушие, весёлость, сочетающиеся со снижением критики; нарушение этических и эстетических норм доходящих, иногда, до элементарной нечистоплотности и неадекватности совершаемых поступков (мочеиспускание и дефекация в постель, на пол, на одежду).
Другие проявления синдрома среднего отдела лобной доли (поля 9, 45, 46, 47) • симптом "мимического фациалиса" (Венсана) − на противоположной очагу стороне лица недостаточность нижнемимической иннервации при плаче, смехе, улыбке и сохранность при произвольных движениях; • Хватательные феномены: рефлекс Янишевского (при малейшем прикосновении к ладони рука сжимается в кулак); рефлекс Робинсона (автоматическое навязчивое хватание и преследование) • типичные изменения позы (напоминающие позу паркинсоника); • ригор; • гипо-/а-кинезия.
Синдром нижней поверхности лобной доли • Сходство с синдромами среднего отдела лобной доли • Обязательна гипосмия или аносмия на стороне очага • При распространении очага кзади и давлении на зрительный нерв: атрофия и застой диска зрительного нерва на стороне очага • Может быть экзофтальм • Может быть болезненность при перкуссии по скуловому отростку или лобной области
Синдром переднего отдела (полюса) лобной доли (поля 10, 11) псевдомозжечковые нарушения статики и координации: менее интенсивные, чем мозжечковые; нет гипотонии мышц конечностей; изменение тонуса мышц по экстрапирамидному типу (ригор, феномены "зубчатого колеса" и "противодержания").
Синдром предцентральной области лобной доли (поля 4, part 6) • Ирритативный вариант: (джексоновские, кожевниковские) парциальные (тонико)клонические судороги: – оперкулярный синдром: приступы жевательных или глотательных движений, облизывания губ, причмокивания – в кисти, пальцах противоположной руки – в стопах противоположной ноги • Вариант выпадения: моноплегический тип паралича или пареза (лицевая, лицеплечевая, плечевая моноплегия; моноплегия голени, стопы).
Синдром теменной доли • синдром постцентральной извилины • синдром верхней теменной дольки • синдром нижней теменной дольки, включая надкраевую и угловую извилины • синдром внутритеменной борозды
Синдромы теменной доли Синдром постцентральной извилины (Поля 1, 2, 3) • • • Нарушения общей чувствительности (преимущественно протопатической: болевой, температурной и отчасти тактильной) на противоположной стороне тела, в соответствии соматотопическим представительством очага Симптомы раздражения: парестезии и сенсетивные джексоновские припадки в строго ограниченных участках тела противоположной половины Симптомы выпадения: моноанестезии на половине лица, языка, руки и ноги.
Синдромы теменной доли Синдром верхней теменной дольки (поля 5, 7) Ирритативный вариант: парестезии (покалывание, лёгкое жжение), возникающие сразу по всей противоположной половине тела, не имеющие соматотопического деления (иногда во внутренних органах, н/пр, в области мочевого пузыря). Вариант выпадения: • Нарушение суставно-мышечного чувства в противоположных очагу конечностях с преобладанием нарушений в руке (поле 5) или в ноге (поле 7) • «афферентные парезы» (↓тонуса и сенситивная атаксия) • нарушение эпикритической чувствительности − двухмернопространственной дискриминационной и локализационной − на всей пр/полож. половине тела
Синдром нижнетеменной дольки доминантного (предположим, левого) п/ш (Поля 39, 40) • Синдром раздражения заднего адверсивного поля (39) – насильственный поворот головы, глаз и туловища влево. • • • Синдром выпадения: астереогноз (gyrus supramarginalis, поле 40) − утрата способности узнавать предметы на ощупь без явления нарушения чувствительности Дифф. д-з: при поражении мозолистого тела астереогноз только в левой руке двусторонняя моторная апраксия (gyrus supramarginalis, поле 40) − утрата способности совершать привычные действия, приобретённые в процессе жизнедеятельности, при отсутствии расстройств чувствительности и элементарных движений (пациент знает, как осуществить действие, но не может его выполнить) • синдром Герстмана-Шильдера, синдром угловой извилины (поле 39): – Пальцевая агнозия (неспособность отличать пальцы рук) – Аграфия/дисграфия (утрата способности письма) – Акалькулия/дискалькулия (нарушение способности выполнять элементарные счётные операции) – Алексия новых и сложных слов – Право-левая дезориентации • агнозия глубины
Синдром внутритеменной борозды • Поражение задних отделов внутритеменной корковой полоски преимущественно правого полушария). Феномен расстройства схемы тела: • аутотопоагнозия • анозогнозия (синдром Антона-Бабинского) • псевдополимиелия, псевдомелия
Синдром височной области • • • синдром области поля Вернике (поле 22) синдром извилин Гешля (поля 41 и 42) синдром области височно-теменного стыка (поле 37) синдром медиобазальных отделов (поля 20, 21 и 35) синдром глубоких структур синдром диффузного поражения височной доли При поражении левой височной доли наблюдаются вербальные нарушения (сенсорная или амнестическая афазия, алексия)
Синдром извилин Гешля • Поражение средних отделов верхней височной извилины (поля 41, 42 и 52), являющейся первичной проекционной зоной слуха. Ирритативный вариант: слуховые галлюцинации в виде неоформленных (шум, "гудение проводов") или оформленных (речь, пение, музыкальные мелодии) типов. (Секрет Шостаковича) Вариант выпадения: • нет существенного снижения слуха • слуховая агнозия − отсутствие узнавания, идентификации звуков при наличии их ощущения: пациент слышит, например, тиканье часов. лай собаки, но не может их узнать
Д. Д. Шостакович
Синдром области поля Вернике (поле 22) Поражение средних и задних отделов верхней височной извилины, ответственной за функцию сенсорной речи. Ирритативный вариант часто сочетается с раздражением заднего адверсивного поля, проявляющегося клинически сочетанным поворотом головы и глаз в противоположную от очага сторону. Вариант выпадения: сенсорная афазия
Синдром области височнотеменного стыка • Прилегает к зрительной коре, угловой извилине (поле 35). Вариант выпадения (доминантное п/ш): • амнестическая (номинативная) афазия • алексия Синдром Пика-Вернике (разрушение височно-теменной области доминантного полушария): • сенсорная афазия • аграфия • центральный парез (контралатерально) • гемигипестезия (контралатерально)
Синдром медиобазальных отделов височной доли • • первично-проекционных зон обоняния и вкуса (поля 20 и 21) вестибулярной рецепции, и части лимбической системы (поля 20, 21 и 35) • • Вариант раздражения: вкусовые и обонятельные галлюцинации − имеют неприятный, ноницептивный характер (запах тухлого, вкус горелого, прогорклого или оттенок металлического, вяжущего привкуса, и т. д. ) эмоциональная лабильность и депрессия «животный страх» при раздражении амигдалы (миндалевидного тела) Вариант выпадения: обонятельная агнозия вкусовая агнози • • • Болезнь Урбаха-Вите: полное отсутствие страха
Синдром глубоких структур височной доли Височно-мостовой путь и центральный нейрон зрительного пути, идущих в белом веществе − в стенке нижнего рога бокового желудочка. Вариант раздражения: • оформленные зрительные галлюцинации (яркие, живые образы людей, картин, животных и т. д. ) • метаморфопсии (нарушение зрительного восприятия, характеризующееся искажением формы и размеров видимых предметов) Важная деталь − появляются только в верхненаружных квадрантах поля зрения, противоположнойго локализации очага. Вариант выпадения − два компонента: • Квадрантная (чаще − верхняя) гомонимная гемианопсия, переходящая затем в полную гомонимную на противоположной очагу стороне из-за разрушения центрального нейрона зрительного пути • триада Шваба (из-за разрушения височно-мостового пути, ): – спонтанное промахивание, при выполнении пальце-носовой пробы на пр/положной стороне – падение назад и в сторону, в положении стоя и при ходьбе, иногда − в положении сидя – наличие ригидности и мелкого паркинсоновского тремора на стороне, противоположной очагу
Синдром диффузного поражения височной доли • Ирритативный вариант: • особые состояния сознания − дереализация, "уже виденное" (deja vue), "никогда не виденное"(jamais vue), "никогда не слышанное", "никогда не пережитое" в отношении хорошо известных, знакомых явлений • сноподобные состояния (dreameamy states) • пароксизмальные висцеральные расстройства и ауры (кардиальная, гастральная, психическая и т. д. ) • депрессии (снижение психомоторной активности) – правая вис. доля
…Синдром диффузного поражения височной доли Вариант выпадения: • Фиксированная амнезия • синдром Клювера-Бьюси (син. : синдром поведения после двусторонней височной лобэктомии) − при задейстовании лимбических структур). снятие торможения оральных и инстиктивных раздражений после удаления височных долей и лимбических систем (гиппокамп и соседние области являются регуляторами оральных функций и инстинктивных аспектов поведения). – гностические расстройства (оптическая и тактильная агнозия) с непреодолимой склонностью брать в рот все предметы (даже опасные) – м. б: • гиперсексуальность (постоянное стремление к совокуплению, мастурбация) • эмоционально-волевые расстройства (исчезновение чувства страха, автоматическое подчинение чужой воле, утрата материнского инстинкта у самок)
Синдром затылочной доли Поражения полей 17, 18, 19 и 39. Поля 17, 18 и 19, включают: • шпорную борозду (sulcus calcarinus), клин (cuneus), язычную извилину (gurys lingualis), верхнебоковую и нижнюю поверхности затылочной доли • Поле 39 по Бродману находится на стыке затылочной и теменной долей. Вариант ирритации коры верхнебоковой и нижней поверхности затылочной доли (поля 18 и 19): • фотопсии, • М. б. оформленные зрительные галлюцинации • метафотопсии Вариант выпадения: • гомонимная гемианопсия • квадрантная гемианопсия • зрительная агнозия • Прозопагнозия – поражение правой зат. доли • Зрительная агнозия возникает при поражении верхнебоковой поверхности затылочной доли (поля 19 и 39), особенно с вовлечением подлежащего белого вещества (splenum corporis callosi).
Случалось, в класс входил ученик, а П. не узнавал его, точнее, не узнавал его лица. Стоило при этом ученику заговорить, как профессор тут же определял его по голосу. начинал видеть людей там, где их вовсе не было: то искренне, как мистер Магу, он принимал за ребенка и гладил по голове пожарный гидрант или счетчик на автостоянке, то обращался с дружескими речами к резным мебельным ручкам, изрядно удивляясь затем их ответному молчанию. Вначале все, да и сам П. , только посмеивались над этими чудачествами, считая их просто шутками. Не он ли всегда отличался своеобразным чувством юмора и склонностью к парадоксам и проказам дзен-буддисткого толка? -- Непрерывная, свернутая на себя поверхность, -- заявил он наконец. --И вроде бы тут имеется, -- он поколебался, -- пять. . . ну, словом. . . кармашков. -- Так, -- подтвердил я. -- Вы дали описание. А теперь скажите, что же это такое. -- Что-то вроде мешочка. . . -- Правильно, -- сказал я, -- и что же туда кладут? -- Кладут все, что влезает! -- рассмеялся П. -- Есть множество вариантов. Это может быть, например, кошелек для мелочи, для монет пяти разных размеров. Не исключено также. . . Я прервал этот бред: -- И что, ничего знакомого? А вам не кажется, что туда может поместиться какая-нибудь часть вашего тела? Лицо его не озарилось ни малейшей искрой узнавания. Позже он случайно надел ее и воскликнул: 'Боже мой, да это же перчатка!' Это напомнило мне о пациенте Курта Голдштейна по имени Ланути, который узнавал объекты, только пытаясь использовать их в действии.
Лимбическая система 1 переднее таламическое ядро; 2 диагональная полоса; 3 латеральная обонятельная полоса; 4 миндалевидное тело (мамиллярное т. , амигдала); 5 медиальный переднемозговой пучок; 6 медиальная обонятельная полоса; 7 обонятельная луковица; 8 область перегородки; 9 медуллярные волокна; 10 обонятельный бугорок. Передние ядра зрительного бугра Поясная и грушевидная извилины Ретикулярная формация
Лимбическая система отвечает за следующие виды деятельности: чувственную мотивационную вегетативную эндокринную инстинкты: пищевой половой оборонительный регулировку процесса бодрствование -сон согласование действий с памятью и ее механизмами. Кратковременная память - гиппокамп. Длительная— неокортекс. Проявление персонального умения и знаний из неокортекса происходит через лимбическую систему. Вербальная память о происшествиях и полученном опыте, умениях, а так же знаниях.
Поражение лимбической системы • • • фиксационная и антероградная амнезия (сохранность процедурной памяти) аносмия эмоциональные нарушения с преобладанием эмоций отрицательного характера (страх, тревога, тоска, гнев, склонность к депрессии и ипохондрии, фиксированность и театральность) М. б. расторможенность инстинктивных форм поведения: булимия, гиперсексуальность, агрессивность М. б. галлюцинации, иллюзии, сложные психомоторные автоматизмы с последующей утратой памяти на события эндокринные и вегетативные дисфункции нарушения сна сумеречные состояния сознания или состояния ограниченного бодроствования синдром недостаточного побуждения к речи. дисфункции внутренних органов.
Скачать презентацию Поражения больших полушарий ПABЛEHKO ЯHA 2015 план
Поражения больших полушарий.pptx