Поражение ротоглотки (дифференциальная диагностика) Доцент Дунаева Наталья Викторовна

Поражение ротоглотки (дифференциальная диагностика) Доцент Дунаева Наталья Викторовна

Порядок осмотра ротоглотки • Симметричность – зев симметричен, язычок по средней линии, парезов нет. • Гиперемия – гиперемии зева (ротоглотки) нет; гиперемия миндалин, дужек, задней стенки глотки; энантема мягкого нёба. • Размер миндалин - миндалины не увеличены; гипертрофия миндалин I, III степени • Состояние миндалин – отёчность, рыхлость, спаянность с дужками • Налёты – налётов нет, жидкий гной в лакунах, гнойные фолликулы, налёт (белый, бело-серый с перламутровым оттенком) на обеих миндалинах без выхода за пределы миндалин, налёт выходит на дужки, язычок) • Задняя стенка глотки - без патологии, гиперемирована, гипертрофия фолликул задней стенки глотки, жидкий гной по задней стенки глотки (спускается с аденоиды) • Отёк ротоглотки и подкожной клетчатки шеи – отёка ротоглотки и п/к шеи нет • Голос – осиплость (поражение в области голосовых связок) и гнусавость (поражение в области аденоиды и мягкой нёбной занавески) - осиплости голоса, гнусавости нет.

Поражение ротоглотки • Острый тонзиллит (ангина) – это острое общее инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой и воспалением лимфоидной ткани (преимущественно нёбных миндалин ротоглотки) • Хронический тонзиллит – это токсико- аллергическое заболевание с преимущественной локализацией хронического воспалительного процесса в нёбных миндалинах

Локализация лимфоидной ткани • 1. Ротоглотка – кольцо Пирогова-Вальдейера – нёбные, трубные, глоточная, язычная миндалины; боковые валики глотки, единичные лимфатические фолликулы задней стенки • 2. Гортань – в Морганиевых желудочках, в области черпало-надгортанных складок

Классификация ангин • По локализации a. Нёбных миндалин b. Глоточной c. Язычной d. Трубной и боковых валиков глотки e. Гортанная f. Острый эпиглотит

Классификация ангин • По характеру патоморфологических изменений a. Катаральная b. Фолликулярная c. Лакунарная d. Фибринозная e. Язвенная (язвенно-плёнчатая) f. Некротическая g. Флегмонозная h. Смешанная Примечание: Заболевания с переходом налётов с миндалин на окружающую слизистую оболочку - Дифтерия - Некротические ангины у больных с заболеваниями крови

Катаральная ангина При осмотре обнаруживают яркую разлитую гиперемию, захватывающую миндалины, мягкое и твердое небо, стенку глотки или ограниченную гиперемию миндалин и небных дужек. Миндалины сочные. Налетов нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы могут быть несколько увеличены и слегка болезненны. Изменения крови отсутствуют. Катаральная ангина http: //www. medical-enc. ru/1/images/angina_2. jpg

Фолликулярная ангина яркая разлитая гиперемия гипертрофированных резко отёчных миндалин, мягкого и твердого неба, стенки глотки или ограниченная гиперемия миндалин и небных дужек. Миндалины сочные. Нагноившиеся фолликулы беловато- жёлтого цвета несколько возвышающиеся над поверхностью миндалин (картина «Звёздного неба» ). Они расположены субэпителиально, поэтому не снимаются ватным тампоном, но после формирования микроабсцессов и их вскрытия появляются гнойные островчатые наложения, снимающиеся тампоном или шпателем. Нагноившиеся фолликулы вскрываются, образуя http: //upload. wikimedia. org/wikipedia/commons/ гнойный налёт, не thumb/9/95/Tonsillitis. jpg/787 px-Tonsillitis. jpg распространяющийся за пределы миндалин.

Лакунарная ангина Резко выраженная диффузная гиперемия, отечность небных дужек и миндалин. На миндалинах обнаруживают рыхлые наложения желтоватого цвета, исходящие из лакун. Обычно они располагаются на поверхности небных миндалин островками, в некоторых случаях налет покрывает всю поверхность небной миндалины. Такую ангину называют сливной лакунарной. Налеты при лакунарной ангине не выходят за пределы небных миндалин, легко снимаются ватным тампоном или шпателем. После удаления налетов поверхность миндалин ровная, гладкая, без эрозий и кровоточивости.

Лакунарная ангина: налёт в лакунах

Лакунарная ангина+ ангина боковых валиков глотки с налётом Диф. диагноз с дифтерией. Обязательно посев! И пишем – отёка ротоглотки и п/к клетчатки шеи нет. Также отмечаем наличие/отсутствие прививки от дифтерии.

Ангина боковых валиков глотки Журнал Инфектологии 2010, Том 2, № 4, стр. 9

Лакунарная бактериальная ангина с выраженным увеличением миндалин http: //emedicine. medscape. com/article/871977 -overview Статья Shah U. K. Tonsillitis and Peritonsillar Abscess

Ангина боковых валиков глотки • Поражение боковых валиков ротоглотки сопровождается острой болью в горле при глотании, гиперемией слизистых оболочек зева, воспалительной инфильтрацией и частым гнойным расплавлением островков лимфоидной ткани в месте локализации патологического процесса.

Фибринозная ангина • Фибринозная (псевдодифтеритическая, ложнопленчатая) ангина внешне очень напоминает течение дифтерии • несмотря на внешне схожие проявления - налёт не дифтеритический : образуется из-за лопнувших фолликулов, из которых пропотевает плазма крови, содержащая фибрин. Фибриновая пленочка распространяется в области отмирания клеток лакун, сливается с рядом расположенными лакунами, в результате образуется сливной налет, выходящий за границы дужек.

Язвенная (язвенно-плёнчатая) ангина На фоне налётов образуются изъязвления.

Некротическая ангина • Острый тонзиллит, характеризующийся некрозом ткани миндалин, который может распространиться на небные дужки, мягкое небо, язычок и т. д. , выраженным лимфаденитом и периаденитом; • наблюдается при агранулоцитозе, остром лейкозе, некоторых инфекционных болезнях (скарлатина, дифтерия, туляремия и др. ).

Врачебная тактика при выявлении ангины на догоспитальном этапе 1. Участковый врач обязан активно наблюдать за больными ангинами с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 х дней с момента обращения 2. Бактериальный посев в 1 е сутки обращения 3. Провизорная госпитализация -тяжёлые ангины -больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (дом ребёнка, детдом) -декретированные группы -не привитые от дифтерии дети с патологическими наложениями или явлениями стенозирующего ларинготрахеита

Классификация ангин • По нозологической самостоятельности: первичные вторичные банальные Специфические При инфекционных При прочих (соответствуют процессах характеру возбудителя) Стрептококковые Ведущий симптом - • Инфекционный О. лейкоз Стафилококковые поражение ротоглотки мононуклеоз Хр. лейкоз Пневмококковые • Дифтерия • Скарлатина Агранулоцитоз • Ангина Симановского- • Туляремия Алейкия Венсана (фузоспиро- • Корь авитаминоз хетозная) • Аденовирусы • Ангина Фридлендера • Энтеровирусы (Kl. pneumomiae) • Ветряная оспа • Грибковые ангины • Листериоз • Брюшной тиф (ангина Дюге) • Сыпной тиф • Иерсениоз, псевдотуб-з ВИЧ • Сифилис, туберкулёз Ожоги полости рта, флегмона дна полости рта (Ангина Людовига), паратонзилярный абсцесс

Дифтерия зева • Локализованная (катаральная, островчатая, плёнчатая) • Распространённая форма • Токсическая форма Катаральная форма дифтерии зева относится к атипичным формам - при ней нет характерных фибринозных налетов на поверхности небных миндалин, имеются лишь легкая гиперемия и отечность миндалин, лёгкая цианотичная окраска со 2 - 3 дня. В дальнейшем при отсутствии специфической терапии у некоторых больных катаральная дифтерия зева может переходить в пленчатую — на слизистой оболочке миндалин появляется фибринозный налет. Отличие от катаральной формы стрептококковой ангины: температура тела остается нормальной или субфебрильной, а при ангине t повышается до фебрильных цифр (38 °С), проходит на 2 -3 день заболевания + выраженные боли в горле.

Островчатая форма дифтерии зева Небольшие участки фибринозного налета ( «островки» ) на поверхности миндалин легко снимаются шпателем, тонкие, очень напоминают образования, которые обусловлены наложениями воспалительных продуктов (детрит, гной), исходящими из лакун. Островчатая форма дифтерии зева, протекает при субфебрильной температуре тела, проходит в течении 2 -3 х дней, боли при глотании отсутствуют или слабо выражены. Нет проявлений общей интоксикации.

Пленчатая локализованная дифтерия зева характеризуется образованием выраженных сплошных фибринозных налетов, не выходящих за пределы миндалин. температура тела может быть субфебрильной, но иногда повышается до 38. . . 39 °С, боли в горле выражены слабо. Спадает в течении 3 - 5 дней.

При осмотре зева: резко выраженная гиперемия и отечность миндалин, на которых видны некротические участки диаметром 1. . . 1, 5 см темно-серого цвета, в дальнейшем на этом месте образуется довольно глубокий дефект округлой или неправильной формы. Налет снимается с трудом, на месте его остается кровоточащая поверхность. Снятый налет не растирается между двумя шпателями, а как бы пружинит. Опущенный в воду - не распадается и тонет на дно сосуда. Если смазать налеты на миндалинах раствором теллурита калия, то через 15. . . 20 мин он темнеет (за счет восстановления соли до металлического теллура).

Токсическая дифтерия характеризуется появлением отека шейной клетчатки; при субтоксической дифтерии он односторонний, при интоксикации I степени доходит до середины шеи, II степени — до ключицы III степени — ниже ключицы.

Дифтерия: локализованная форма (слева) и токсичекая (справа)

Локализованная дифтерия Журнал Инфектологии 2010, Том 2, № 4, стр. 9

Дифтерия распространённая Журнал Инфектологии 2010, Том 2, № 4, стр. 9 http: //atlas-emergency-medicine. org. ua/ch. 5. htm

Кандидоз Общая интоксикация отсутствует Редко –субфебрильная температура. Налёты белого или белого с желтоватым оттенком цвета. На миндалинах, слизистой щёк, мягкого неба, дёсен, языке. Островки с неровными краями, разнообразны по величине и форме Легко снимаются, рыхлые. После ночи налётов больше, затем в течение дня с чисткой зубов, Едой часть налётов съедается Кандидоз на фоне ингаляций стероидов http: //www. entusa. com/oral_pictures_htm/oral-candidiasis-2. htm

Ангина Симановского- Плаута- Венсана (фузоспирохетозная) Ангина Симановского-Плаута-Венсана • протекает почти без нарушения общего состояния организма: температура невысокая, общее самочувствие более-менее удовлетворительное, глотание малоболезненное. На миндалинах возникают участки некроза, имеющие темно-серый цвет. Процесс обычно односторонний, в первые сутки отмечаются умеренная гиперемия, отек и увеличение одной небной миндалины. Затем на ее поверхности на фоне гиперемии появляется округлое серовато-белое пятно около 10 мм в диаметре, иногда больше. • Со 2. . . 3 -го дня болезни на месте пятна образуется сероватый налет, при снятии которого отмечается кровоточащий дефект (язва). • Примерно с 5 -го дня болезни язва принимает кратерообразную форму, по краям язвы можно видеть остатки налета. Характерен гнилостный запах изо рта. Репарация может затянуться на несколько недель.

Ангина Симановского- Плаута-Венсана (фузоспирохетозная) Ангина Симановского - Плаута - Венсана. http: //www. medical-enc. ru/1/angina. shtml Журнал Инфектологии 2010, Том 2, № 4, стр. 9

Ангина Фридлендера

Инфекционный мононуклеоз Классически – катаральная ангина, т. к. это вирусная инфекция Но: из-за активации вторичной флоры часто обширные налёты http: //www. entusa. com/oral_pictures_htm/ acute_tonsillitis_2. htm http: //emedicine. medscape. com/article/871977 -overview Статья Shah U. K. Tonsillitis and Peritonsillar Abscess

ВИЧ. Ворсистая лейкоплакия языка

ВИЧ

Синдром Стивенса-Джонсона http: //www. entusa. com/oral_pictures_htm/st evens_johnson_syndrome-3. htm 17 -летняя девушка. Симптомы появились через 24 часа после приемы тетрациклина

• Синдро м Сти венса — Джо нсона (злокачественная экссудативная эритема) — описан в 1922 г. американскими педиатрами Стивенсом и Джонсоном - это очень тяжёлая форма многоформной эритемы, при которой возникают пузыри на слизистой оболочке полости рта, горла, глаз, половых органов, других участках кожи и слизистых оболочек. Повреждение слизистой оболочки рта мешает есть, закрывание рта вызывает сильную боль, что ведёт к слюнотечению. Глаза становятся очень болезненными, опухают и заполняются гноем так, что иногда слипаются веки. Роговицы подвергаются фиброзу. Мочеиспускание становится затруднённым и болезненным

Синдром Стивенса-Джонсона 3 х летняя девочка

Вирус простого герпеса http: //www. entusa. com/oral_pictures_htm/stomatitis_herpes_simplex_1. htm

Энтеровирусная инфекция Herpangina. http: //www. diariocorreo. com. ec/archivo/2009/09/12/herpangina

Ветряная оспа За счёт поражения XII пары при ветряной оспе и опоясывающем лишае могут быть высыпания в ротовой полости http: //www. entusa. com/oral_pictures_htm/shingles_herpes_zoster. htm

Иерсиниоз Диффузная гиперемия зева, язык с первых дней обложен белым налётом, к 5 -7 дню очищается и Становится «малиновым» . М/б энантема мягкого неба http: //mgfoms. ucoz. ru/publ/infekcionnye_zabolevanija/iersinioz/33 -1 -0 -652

Поражение зева при псевдотуберкулезе: Слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы и отечны, как правило без налета. Язык обложен белым налетом. Продолжительность начального периода 1 — 5 дней. Больной предъявляет жалобы на першение, изредка боли в горле при глотании, небольшой кашель. http: //www. medikal. ru

Скарлатина Язык с 1 х суток начинает у корня покры- ваться серовато-белым налётом, на 2 е сут Налёт распространяется на весь язык. С 3 -4 дня болезни очищается (начиная с краёв) и становится ярко-красным с малиновым оттенком и гипертрофирован Ными сосочками ( «малиновый язык» ). В тяжёлых случаях скарлатины подобную «малиновую» окраску отмечают и на губах

Скарлатина. Осмотр зева. яркая разлитая гиперемия миндалин, дужек, язычка, мягкого нёба и задней стенки глотки ( «пылающий зев» ). Гиперемия значительно интенсивнее, чем при обычной катаральной ангине, она резко ограничена в месте перехода слизистой оболочки на твёрдое нёбо неровная ( «языки пламени» ). М/б энантема Возможно формирование ангины фолликулярно-лакунарного характера: на увеличенных, сильно гиперемированных и разрыхлённых миндалинах появляются слизисто-гнойные, иногда фибринозные и даже некротические налёты в виде отдельных мелких или (реже) более глубоких и распространённых очагов.

Скарлатина Энантема и гиперемия миндалин http: //www. medfederation. ru/meditsinskie-novosti/kak-raspoznat-infektsiiu-foto-i-opisanie

Туляремия. ангинозно-бубонная форма (При попадании с пищей и водой) Умеренные боли в горле, затруднение глотания. Гиперемия зева Миндалины увеличены, отёчны, серовато-белого цвета, с некротическими налётами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Налёты с трудом снимаются, напоминая таковые при дифтерии, но никогда не выходят за пределы миндалин. Глубокие некротические поражения значительно разрушают миндалины и приводят в последующем к их рубцеванию Обычно поражается одна миндалина

Туляремия Точечные кровоизлияния на слизистой ротовой полости возможны при любой форме туляремии +появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны + острое начало без продромы + температура 38 -40 С +выраженная интоксикация (головная боль, головокружение, мышечные боли, слабость) +гиперемия, пастозность лица, инъекция сосудов склер + брадикардия, снижение АД + увеличение печени и селезёнки + изменение крови – нейтрофильный лейкоцитоз, затем снижение лейкоцитов со сдвигом влево, моноцитоз и лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

Листериоз (listeria monocytogenes) – ангиозно-септическая форма • Листериозные ангины по клиническим проявлениям близки к стрептококковым • Катаральная ангина – гиперемия зева с увеличением миндалин без налётов, увеличение регионарных л/у. t 38, 5 C в течение 5 -6 дней, умеренная интоксикация, без заметных сдвигов в анализах крови. Течение благоприятное с полным выздоровлением • Фолликулярная ангина – см. катаральную, но с точечными налётами • Язвенно-плёнчатая ангина- более тяжелая форма. яркая гиперемия зева. На миндалинах образуются плёнчатые налёты или язвы, покрытые плёнками. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные л/у, обычно без нагноения. Т до 39 С. Лейкоцитоз с увеличением мононуклеаров (иногда до 70%), повышение СОЭ. Печень и селезёнка могут быть увеличены. Длительность 10 -12 дней. Прогрессирование процесса приводит к развитию сепсиса, наблюдающегося в основном у взрослых. • При любой форме могут быть выражены катаральные симптомы – кашель и насморк

Ангина Дюге (при брюшном тифе) • Это некротическая ангина. • Возникает, если входными воротами является окологлоточное кольцо. Обычно предрасполагающим фактором является хронический тонзиллит. • Течение ангины Дюге соответствует течению патоморфологических изменений в тонком кишечнике. • С начала болезни определяется гиперемия слизистых, на 3 й недели на миндалинах, дужках и мягком небе маленькие язвочки с резко очерченными краями, покрытые желтоватым налётом.

Ангина Дюге (Журнал Инфектологии 2010, Том 2, № 4, стр. 9)

http: //www. medkursor. ru 17. 03. 2010 БРЮШНОЙ ТИФ

Аденовирусная инфекция. Носовое дыхание затруднено. Зев умеренно гиперемирован, более яркая гиперемия в области задней стенки глотки, которая нередко отечна и бугриста. Как и при гриппе, типична зернистость мягкого неба. Миндалины гиперплазированы, часто с белесоватыми рыхлыми налетами в виде точек и островков, которые могут быть односторонними или двусторонними.

Корь • Катаральный период – острая интоксикация + катаральное воспаление слизистых оболочек (насморк, кашель, коньюнктивит) • К концу 1 го или на 2 ой день – пятна Бельского- Филатова- Коплика (мелкие белого цвета пятнышки, возвышаются над поверхности слизистой и окружены тонким венчиком гиперемии). Существуют 2 -3 дня и к моменту появления сыпи исчезают. После исчезновения пятен бархатистость в месте их бывшей локализации • Одновременно с пятнами Б-Ф-К на твёрдом небе, дужках миндалинах, задней стенке глотки м/б энантема – неправильной формы крупные красные пятна • Язык обложен белым налётом

Корь http: //www. medfederation. ru/meditsinskie-novosti/kak-raspoznat-infektsiiu-foto-i-opisanie На 4 й день врез на температурной кривой и затем (обычно с 5 дня) Начинается период высыпания.

Корь. Пятна Коплика http: //www. medscape. com/features/slideshow/pediatric-rashes

Корь

Пятнистая лихорадка скалистых гор

Сифилис. Вторичный период сифилитическая папулезная ангина. Вид папул зависит от длительности их существования. В области миндалин, на дужках и на слизистой оболочке мягкого неба папулы сливаются в сплошные очаги, образуя папулезную ангину. На слизистой оболочке рта, в области щек, языка, по линии смыкания зубов папулы приобретают типичный серовато- бледный цвет с узким воспалительным венчиком по периферии.

Сифилис. Вторичный период При существовании более 7 -8 дней папулы несколько уплощаются, образуя «опаловые бляшки» . При поскабливании шпателем выявляется мясокрасная эрозия, в отделяемом которой легко обнаружить бледные трепонемы. Эрозивные папулы слегка болезненны и при незначительном раздражении изъязвляются, превращаясь иногда в крупные язвы, покрытые серовато-желтым налетом или гноем. Подвергаясь травматизации папулы гипертрофируются. Папулы, располагающиеся на спинке языка, преимущественно в области гребней, образуют «складчатый» сифилитический глоссит.

Сифилис

Туберкулёз Миндалины и мягкое небо поражаются реже, основные проявления обнаруживаются на дужках, боковых валиках ротоглотки и на задней стенке глотки, иногда и на языке. На фоне их инфильтрации появляются бледно-розовые язвы неправильной формы, как бы выбитые пробойником. Они могут сливаться, но не бывают сплошными. Нередко язвы покрыты серым сальным налетом, после его снятия на дне можно видеть вялые грануляции. Если язвы есть и на миндалинах, то они весьма болезненны при дотрагивании шпателем и про глотании. При обширных язвах миндалины могут почти полностью разрушаться. При инфильтрации мягкого неба и дефектов небных дужек пища попадает в ноc; речь становится гнусавой и неразборчивой.

Ангина фон Людвига — гнилостно- некротическая флегмона с поражением клетчатки дна полости рта, окологлоточного и крыловидно-челюстного пространства, шеи. Обычно источником бывает инфекция нижних моляров. С первых часов резко выражены симптомы интоксикации; Температура тела может повышаться до 40° С. При поражении нижних отделов дна полости рта (ниже челюстно- подъязычной мышцы) резко выражена разлитая припухлость тканей подбородочной и поднижнечелюстных областей с двух сторон. Кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль.

Ангина Людвига

Ангина Людовига При поражении верхнего отдела дна полости рта в связи с резким отеком тканей подъязычной области и языка больной держит рот полуоткрытым. Увеличенный подъязычный валик выступает над нижним зубным рядом. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Изо рта исходит гнилостный запах, вытекает слюна, которую больной не может проглотить. Речь невнятная. Часто наблюдается нарушение внешнего дыхания по смешанному стенотически- дислокационному типу.

Кандиломы http: //www. medscape. com/features/slideshow/stds#