Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях у детей Харламова Ф. С. Профессор кафедры инфекционных болезней у детей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ
Гематоэнцефалический барьер ЦНС * Ведущим компонентом морфологического субстрата гематоэнцефалического барьера, обеспечивающим его функции, является стенка капилляра мозга. * Существуют два механизма проникновения вещества в клетки мозга: через цереброспинальную жидкость, которая служит промежуточным звеном между кровью и нервной или глиальной клеткой, которая выполняет питательную функцию (так называемый ликворный путь), и через стенку капилляра. * У взрослого организма основным путем движения вещества в нервные клетки является гематогенный (через стенки капилляров); ликворный путь становится вспомогательным, дополнительным.
Объемные компоненты интракраниальной системы Объем ликвора (до 10%) Объём крови (до 5%) Объем вещества мозга (до 85%) Повышение ВЧД при нейроинфекциях - следствие увеличения объема ЛИКВОРА *увеличение ликворопродукции, *нарушение ликвороциркуляции *нарушение ликворооттока
Особенности ЦНС у детей раннего возраста * Повышенное содержание воды в мозговой ткани (гидрофильность мозговой ткани) * Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера * Незрелость корковых клеток и недостаточное развитие ретикулярной формации, что обуславливает более легкое отключение сознания * Снижена скорость мозгового кровотока и потребление мозгом кислорода * Повышенная чувствительность мозга к недостатку кислорода и питательных субстратов * Богатая васкуляризация головного мозга с обилием сосудистых анастомозов * Высокая судорожная готовность
НЕЙРОТОКСИКОЗ - неспецифическая реакция организма на инфекционный агент и его токсины с нарушением функций внутренних органов, в первую очередь ЦНС, метаболическими сдвигами, без выраженных признаков обезвоживания, характерная для детей раннего возраста.
ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – СИНДРОМ ПОВЫШЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ, РВОТОЙ, ВЫБУХАНИЕМ БОЛЬШОГО РОДНИЧКА, РАСШИРЕНИЕМ ВЕНОЗНОЙ СЕТИ НА ГОЛОВЕ И СУХОЖИЛЬНОЙ ГИПЕРРЕФЛЕКСИЕЙ
ОТЁК ГОЛОВНОГО МОЗГА – синдром неспецифического поражения головного мозга, характеризующийся нарушением сознания, вплоть до комы, развитием диффузных или очаговых симптомов и судорожного статуса
ФОРМЫ ОТЁКА ГОЛОВНОГО МОЗГА И МЕХАНИЗМЫ ИХ РАЗВИТИЯ ВАЗОГЕННАЯ ФОРМА -нарушение проницаемости гематоэнцефалическо го барьера и капилляров оловного г мозга (повреждение клеточных мембран эндотелия); -повышение гидростатического давления в капиллярах; -накопление жидкости в интерстициальном пространстве (плазморрагия) - повышение онкотического давления вне сосуда - повышение гидрофильности мозга ЦИТОТОКСИЧЕСКАЯ ФОРМА -Воздействие токсинов на клетки мозга; - расстройство клеточного метаболизма; - нарушение транспорта ионов через клеточные мембраны (выведение К из клетки и накопление Na в клетке). ОСМОТИЧЕСКАЯ ФОРМА ГИДРОСТАТИЧЕСКАЯ -нарушение существующего в норме небольшого осмотического градиента между осмолярностью ткани мозга и осмолярностью крови - водная интоксикация ЦНС за счет гиперосмолярности мозговой ткани ФОРМА -изменение объема мозговой ткани и нарушение соотношения притока и оттока крови - вследствие затруднения венозного оттока повышается гидростатическое давление на уровне венозного колена сосудистой системы Причина- опухоль
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ Нейросонография 1 - сужение желудочков мозга; 2 - повышение эхогенности мозга Дислокационный синдром (деформация среднего мозга или смещение срединных структур > 2 мм) Диффузная гиперэхогенность - так называемый «белый мозг» - неспецифические проявления ОГМ
В З А И М О С В Я З Ь В Ч Г И О Г М Микроб токсин Повреждение эндотелия сосудов Вазогенный ОГМ ВЧГ Центрального перфузионного давления Цитотоксический ОГМ Венозного давления Затруднение венозного оттока
Критерии клинической диагностики стадий отека головного мозга (НИИДИ, 2003 г. ) Симптомы 1 стадия (ВГЧ) 2 стадия (выраженный отек ГМ) 3 стадия (ОГМ с дислокацией) Сознание Сомноленция/ возбуждение Сопор/кома 1 -2 Кома 3 -4 Реакция на раздражение + _ _ Судорожный синдром Тремор/редко судороги Генерализованные Тонические с угасанием Цвет кожи N Бледность Тонус мышц N Повышен Снижен/атония Рефлексы Оживлены Высокие Низкие/арефлексия Фотореакция N Вялая Отсутствует Менингеальные симптомы Выражены Угасают Отсутствуют Одышка Умеренная Выраженная Паьтологическое дыхание ЧСС Тахикардтия умеренная Выраженная тахикардия Бради/тахикардия АД Повышено/ N Повышено/реже низкое Гипотония Повышение ВЧД Повышено Разнонаправленные изменения Низкое
Изменение структуры мозговой ткани на поздних стадиях ОГМ • В результате гипоксии и накопления в ЦСЖ продуктов катаболизма и клеточного распада возникает изменение структуры мозговой ткани, сопровождающееся разрывом мембран клеток нейроглии и астроглии и выходом из них содержимого во внеклеточное пространство: нейроспецифических белков (маркеров клеточного распада в ЦНС) – нейроспецифической енолазы NSE и глиофибриллярного кислого протеина – GFAP, что выражается повышением их содержания в крови (определение в ИФА)
Отек головного мозга (ОГМ) и внутричерепная гипертензия (ВЧГ) в структуре нейроинфекционной патологии у детей являются преобладающими, причем их частота и тяжесть зависят от клинической формы и этиологии основного заболевания.
Структура острых нейроинфекций у детей за период 1998 -2008 гг.
Энцефалиты Вторичные Первичные Возникают на фоне • Экзантемных инфекций • Острых респираторных заболеваний • Герпетический • Клещевой Эпидемические Лейкоэнцефалит Острые Спорадические Полиоэнцефалит Подострые Панэнцефалит Хронические
Вторичные энцефалиты Возникают на фоне экзантемных инфекций (корь, краснуха, ветряная оспа), острых респираторных и других заболеваний Поражение мозга возникает вследствие аутоиммунной атаки миелинизированных структур мозга, эндотелия сосудов, нейроглии с развитием острой периваскулярной демиелинизации Нервные клетки страдают вторично, в них преобладают дистрофические и, как правило, обратимые изменения
СТРУКТУРА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТАХ У ДЕТЕЙ
Бактериальный гнойный менингит • Острая нейроинфекция, характеризующаяся интоксикацией, общемозговыми, менингеальными и другими симптомами поражения нервной системы
МЕНИНГИТЫ (инфекционное поражение мозговых оболочек) Бактериальные Вирусные Грибковые Энтеровирусы N. meningitidis Str. pneumoniae Вирус эпид. паротита H. influenzae типа b Герпевирусы Staph. aureus ЦМВ L. monocytogenes Вирус бешенства Enterobacteriaceae Вирус краснухи Str. pyogenes Коревой вирус M. tuberculosis Арбовирусы Candida albicans Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis
Ведущие возбудители: менингококки, пневмококки, HIB, стафилококки, стрептококки, эшерихии, сальмонеллы, синегнойная палочка, клебсиелла, листерии, УПМ гр «-» , грибы • ВТОРИЧНЫЙ МЕНИНГИТ • Является осложнением ПЕРВИЧНЫЙ других инфекционных МЕНИНГИТ заболеваний, • Развивается без воспалительных предшествующей инфекции поражений других органов или заболевания какогои систем либо органа • Носят характер метастатических, травматических и • Входные ворота: слизистые контактных (при оболочки носоглотки, поражении уха, бронхов и ЖКТ придаточных пазух и др. )
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ
Этиология менингитов у детей 0 -5 лет Kazan Krasnodar proportion, % Yekaterinburg Moscow Ulan-Ude Cheboksary Hib N. meningitidis S. pneumoniae other
proportion, % Этиология менингитов у детей 0 -5 лет Murmansk Tula Novosibirsk Hib N. meningitidis S. pneumoniae other
Патогенез ГМ Адгезия и колонизация возбудителя на слизистых оболочках Распространение аэрогенным (у детей раннего возраста), лимфогенным или гематогенным путями Бактериемия Прорыв через гематоэнцефалический барьер, сосудистые сплетения желудочков и оболочки мозга Гнойное воспаление (каскад воспалительных реакций, обусловленных действием эндо- и экзотоксинов микробов, ответной цитокиновой продукцией иммуноцитами, эндотелием сосудов и астроглией, особенно ФНО-α, ИЛ-1β) Накопление в ликворе токсических субстанций, нарастание лактоацидоза ГИПОКСИЯ и ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Менингококковая инфекция, 1993 - 2006 WHO International travel and health 2008
Проблема менингококковой инфекции в России Эпидемия менингококковой инфекции в России длится в течение 40 лет. Ежегодно умирает 300 - 500 человек.
ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА Генерализованных Форм Менингококковой Инфекции в России (2006 -2010 гг) СУММАРНО ДЕТИ ДО 15 лет – 69, 3%
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПО РОССИИ И САНКТ-ПЕТЕРБУРГУ среди детей
Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией в Москве
На 100 000 населения 0<1 1<2 2<3 3<7
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ: СЕРОГРУППЫ МЕНИНГОКОККОВ N. meningitides A, B, C, W-135, Y 29 -E, H, I, K, L, X, Z
Компоненты клеточной мембраны Neisseria meningitidis Цитоплазматическая мембрана Околоплазматическое пространство Наружная мембрана Протеины цитоплазматической мембраны Липоолигосахариды Фимбрии Капсульные полисахариды (серогрупповые) Фосфолипиды Протеины наружной мембраны (серотип/серосубтип) Modified from Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 1378 -1388.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Серогрупповой пейзаж менингококковой инфекции A B C Y B C W-135 A B C Y W-135 A C W-135 X B C Y W-135 A B C Y W-135 B C B Adapted from Stephens DS. FEMS Microbiol Rev. 2007: 31: 3 -14. 1. Public Health Agency of Canada Communicable Disease Report (CCDR). June 2007; 33: 1 -15; 2. Informe Regional de SIREVA II: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2000 -2005. 2007; 3. Lingappa JR, et al. Emerg Infect Dis. 2003; 8: 665 -671; 4. Coulson GB, et al; for Group for Enteric, Respiratory and Meningeal Disease Surveillance in South Africa. Emerg Infect Dis. 2007; 13: 273 -281; 5. Chiou CS, et al. BMC Infect Dis. 2006; 6: 25; 6. Takahashi H, et al. J Med Microbiol. 2004; 53: 657 -662.
Менингококковая инфекция • • • Этиология Семейство Neisseriacea Род Neisseria Возбудитель - грам «-» диплококк, выделяет экзотоксин В наружной мембране клеточной стенки- при ее разрушении выделяется липополисахарид - эндотоксин Культивирование – на селективных средах, содержащих нативный белок (кровь, сыворотка, молоко, желток, гидролизат мяса), среда Мюллера – Хинтона, для идентификации менингококков используют их способность расщеплять глюкозу и мальтозу, вырабатывать цитохром -С-оксидазу и давать положительную оксидазную пробу. *По составу капсулярных полисахаридов выделяют: более 13 серогрупп ( A, B, C, D 43, 44; 29 E, H, I, X, Y, Z, W 135, 46; . . . L 48) по антигенам в мембранных протеинах -» - более 20 серотипов и субтипов -» - более 11 иммунотипов липополисахарида Примеры «портретов» менингококков: В: 15: Р: 1. 16; Примеры «портретов» менингококков Пандемический с высокой летальностью: А: 3: S 17 Появление на Востоке РФ штаммов W 135: 2 а: Р 1, 2, 3 с летальными исходами Чувствительность: к антибиотикам Малоустойчив к перепадам T, ° погибает моментально под действием УФО, кипячении, обработке спиртом, дезинфекции, Иммунитет - типоспецифичен
Серогрупповой пейзаж менингококков A B C D 43, 44 X Y Z 45, 46 W 135, 46 29 E H I K 47 L 48 Регистрация в России
Распространение менингококков серогруппы А (выделены от больных генерализованными формами менингококковой инфекции) n=701 4, 6% 61, 3% <10% ≥ 10< 20% ≥ 20< 30% ≥ 30< 40% ≥ 40< 50% ≥ 50< 60%
Распространение менингококков серогруппы В (выделены от больных генерализованными формами менингококковой инфекции) n= 598 69, 8% 6, 6% <10% ≥ 10< 25% ≥ 35<45% ≥ 45< 65% ≥ 65%
Распространение менингококков серогруппы C (выделены от больных генерализованными формами менингококковой инфекции) n=408 13, 2% 33, 7% ≥ 10< 20% ≥ 20< 30% ≥ 30%
ЛЕТАЛЬНОСТЬ от Генерализованной Формы Менингококковой Инфекции В РОССИИ 2009 год МИ Летальность по России (общая) -11, 3% Летальность по России (дети до 1 года) – 16, 3% 2009 год МИ Летальность в мире – 10 -15% (общая) От менингита – 3 -10% От менингококцемии – 20 -40% (Данные рабочей группы экспертов по менингококковой инфекции, Москва, 2009)
Эпидемиология – Антропонозная инфекция – Единственный резервуар инфекции в природе - зараженный человек - больной или бактериовыделитель – Подъемы заболеваемости – с октября по апрель с периодичностью каждые 8 -10 -30 лет – Восприимчивость к менингококку – невысока, контагиозный – индекс- 10 -15% – Встречается в любом возрасте, однако 70 -80% случаев заболеваемости приходится на детей в возрасте от 3 -х мес. до 3 -х лет – Популяционная устойчивость к инфекции связана с локусом HLAA 1 -антигена гистосовместимости – Чаще болеют лица, имеющие HLA антигены В 12 и В 16 , дефицит комплемента С 2 -8, у 20% больных недостаточность концевых компонентов комплемента, пропердина, Ig. G 2, Ig. M (Самуэльс М. , 1997).
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ • Острое инфекционное заболевание, характеризующееся разнообразными как по характеру, так и по тяжести клиническими проявлениями: от назофарингита и простого носительства до генерализованных форм - гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии (септицемии) с развитием тромбогеморрагического синдрома, проявляющегося поражением кожи, висцеральных органов, вплоть до инфекционно-токсического шока, в связи с кровоизлиянием в надпочечники (ВОЗ, 1965)
ПАТОГЕНЕЗ менингококковой инфекции Внедрение возбудителя в слизистые носоглотки и ротоглотки Диссеминации из носоглотки менингококков препятствуют циркулирующие антитела, участвующих в опосредованном комплементном лизисе бактериальных клеток У детей до 3 мес. возраста - материнские Ig. G назофарингит или «носительство» до 30%, во время эпидемий –до 100% Лимфогенным путем попадание менингококков в кровь(эндотоксинемия, с повреждением эндотелия сосудов, активация синтеза провоспалительных цитокинов –ФНО-α, ИЛ 1β, нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови, ДВС, с бактериальной эмболией бактериемия- менингококкемия (сепсис), тромбо-геморрагический с-м Сверхострый менингококковый сепсис (ИТШ) с массивным кровоизлиянием в надпочечники (с-м Уотерхаузена-Фридерихсена) генерализация процесса в различных органах и тканях (кожа, суставы, надпочечники, почки, эндокард, легкие, конъюнктива и сосудистая оболочка глаза-эндофтальмит и др. ) преодоление гематоэнцефалического барьера гнойный менингит
Синдром внутрисосудистого свёртывания крови. Гистологическая картина.
Менингококкемия. Тромбоз магистрального сосуда.
Патогенез молниеносного варианта менингококковой инфекции (нейротоксикоз, гемодинамические и метаболические расстройства) МАССИВНАЯ МИКРОБНАЯ ТОКСЕМИЯ аллергизирующая субстанция ▼ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ И МЕМБРАН КЛЕТОК КРОВИ ▼ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ РАССТРОЙСТВО ГЕМОДИНАМИКИ ▼ ▼ ▼ Массивный выброс Диссеминированное Повышение в кровь БАВ, свертывание крови проницаемости сосудистой стенки ▼ Брадикинин-системное расширение сосудов- падение АД-ангиотензин 2 -катехоламины ▼ ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ▼ Гипоксия тканей Накопление в крови токсических метаболитов ▼ ТОКСИКО-ГИПОКСИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЦНС ▼ Отек-набухание мозга, анемия мозга, дискоординация регуляторных функций ЦНС ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ Нейрогенная стимуляция органов жизнеобеспечения При истощении функции вегетативных центров, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность ▼ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ФУНКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ, ПОЧЕК, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ
exitus let. 4, 7 -15% до 70% при ИТШ 3 ст.
Патоморфология • • • Полнокровие сосудов задней стенки глотки Гиперплазия лимфоидной ткани Нейтрофильная инфильтрация слизистых В трахее и бронхах воспаление от поверхностного до гнойно-фибринозного экссудата • • Назофарингит В головном мозгу Воспаление на поверхности больших полушарий, основании мозга и мозговых оболочках спинного мозга; на базальной поверхности головного мозга наибольшее скопление гнойного экссудата - в области перекреста зрительных нервов, варолиева моста и продолговатого мозга. Периваскулярно воспалительный процесс с оболочек мозга распространяется на его вещество, с развитием отека, набухания, экстравазатов и микроабсцедирования. При поздно начатом лечении - Эпендиматит (воспаление желудочков мозга) гнойнофибринозные сгустки, отек и инфильтрация способствуют закупорке ликворных путей с развитием гидроцефалии, склерозирования и/или арахноидита.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ • • • • Менингококкемия • Инкубационный период -1 -10 дней, в среднем, 4 -6 дней Внезапное, острое начало, гипертермия (39 -40ºС) У детей раннего возраста судороги и расстройство сознания Появление экзантемы ( типичные элементы геморрагической сыпи в виде «звездочек» ) обильнее на дистальных отделах конечностей. Чем тяжелее форма, тем раньше появление сыпи и обильнее с развитием некрозов, дефектов ткани и рубцов. Возможна розеолезная, точечная, пятнисто-папулезная экзантема в первые часы от начала заболевания Развитие гангрены фаланг пальцев, ушных раковин, вторично инфицированных незаживающих язв Моно- или полиартриты Увеит, эндофтальмит Гнойные поражения легких, плевры, сердца (эндокардит, миокардит, перикардит) Очаговый гломерулонефрит Гепатоспленомегалия, мезаденит У детей раннего возраста диспептические явления – рвота, диарея, дегидратация, гемоколит, рвота «кофейной гущей» ИТШ с синдромом Уотерхауза-Фридерихсена, ОПН на фоне массивной эндотоксемии
Структура неотложных состояний при менингококковых менингитах
Синдром острого отека - набухания мозга q Психомоторное возбуждение, головная боль и рвота q Судороги стойкие, судорожный статус q Брадикардия или тахикардия q Дыхательные нарушения q Менингеальные симптомы отчетливые, резкое выбухание большого родничка q Застой соска зрительного нерва при офтальмоскопии q Высокое давление ликвора при спинно-мозговой пункции (выше 150 см. водн. ст. ), ликвор вытекает струей или частыми каплями
Ригидность затылочных мышц. Симптон Брудзинского верхний.
Менингит. Ригидность затылочных мышц.
Положительный Симптом Кернига.
Менингит. Симптом Брудзинского нижний.
Менингит с менингококцемией 1 2 НСГ, 2 день болезни: 1 - сужение желудочков мозга; 2 - повышение эхогенности мозга Гнойное воспаление оболочек мозга
Положительный Симптом Кернига.
Осложнение. Менингит – иридохориоидит.
Осложнение. Менингит – артрит.
Осложнение. Менингит – косоглазие.
Менингококковая инфекция. Осложнение
ХАРАКТЕРИСТИКА СЫПИ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Ранняя пятнисто-папулёзная сыпь
Менингоккоковая инфекция, менингококцемия, звездчатая геморрагическая сыпь с некрозом.
Осложнение. Некроз кожи.
Менингококковый сепсис. Ампутация конечностей.
Менингококковый сепсис. Отторжение некрозов.
Эпителизация некрозов при менингококкемии.
Осложнение. Менингит – келлоидные рубцы на коже.
Инфекционно-токсический шок ИТШ q Гипертермия сменяется гипотермией q Нарушение сознания от сомнолентности до комы. Судороги. q Бледность, мраморность кожи, акроцианоз. Цианоз ногтевых лож, губ. Положительный симптом «белого пятна» цианоз q Сыпь обильная геморрагическая, быстро распространяется гипостазы, «трупные пятна» . Кровоизлияния в конъюнктиву. q АД снижается. Брадикардия. Брадипноэ. Анурия. ДВС-синдром. Шоковые органы.
Критерии степеней ИТШ • Главный признак степени ИТШ - величина падения АД на фоне прогрессирующего ДВС – синдрома, нейротоксикоза • 1 степень – АД в пределах нормальных величин • 2 степень – АД снижается до 80 -60 мм рт. ст. • 3 степень - АД снижается ниже 60 мм рт. ст или не определяется вовсе , выражена олигоанурия • Синдром Уотерхаузена-Фридерихсена
КРОВОИЗЛИЯНИЯ В НАДПОЧЕЧНИКИ
Менингококковая инфекция, ИТШ, кровоизлияние в надпочечники
Дифференциальная диагностика менингококковой инфекции • • • Грипп Острый лейкоз Тромбоцитопеническая пурпура Геморрагический васкулит Корь, скарлатина, иерсиниоз, краснуха, энтеровирусная инфекция, ОКИ • Менингиты другой этиологии • Назофарингит при ОРЗ • Спазмофилия, органическое поражение ЦНС
Спинномозговая пункция
Мутная, гнойная, вследствие большого содержания нейтрофилов, цереброспинальная жидкость.
Грамм отрицательный диплококк. Neisseria meningitides
Диагностика менингококковой инфекции • Бактериоскопия толстой капли крови • Посев на питательные среды ликвора, крови, слизи из носоглотки (20% агар, шоколадный агар для ликвора и 0, 1% -для крови) • Бактериологическое исследование трупного материала • РПГА, РНГА с эритроцитарным антигенным менингококковым диагностикумом), • ВИЭФ • Реакция латекс-агглютинации для выявления полисахаридного антигена в сыворотке крови • Перспективны ИФА и РИМ
Алгоритм стартовой этиотропной терапии менингококковой инфекции в стационаре 1. При отсутствии геморрагической сыпи и ИТШ Пенициллин – 300 тыс. ед. / кг / массы тела/сут на 6 инъекций до 5 -10 дней до 300 -400 тыс. ед/кг/сут. у детей грудного возраста 6 - 8 раз, соответственно, без ночного перерыва. При эпендиматите пенициллин вводится в/венно. Курс 5 -8 суток. • Интенсификация терапии - высокоактивным иммуноглобулином 2. При наличии геморрагической сыпи Левомицетина сукцинат – 80 -100 ед. / кг / массы тела/сут на 4 инъекции 1 -2 дня с последующим переводом на пенициллин при стабилизации состояния 3. При заболеваниях МИ, вызванных «редкими» штаммами, у детей из группы длительно болеющих Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон) или иной
Лечение менингококковой инфекции Патогенетическая терапия • Гормональная терапия (преднизолон 2 -5 -10 мг/кг, дексаметазон • 1 мг/кг, гидрокортизон по преднизолону) Устранение дефицита объема циркулирующей крови (реамберин, реополиглюкин, 5% -10 % глюкоза, плазма, альбумин (50 -100 -200 мл/кг/сутки в течение 2 -3 дней), коррекция КОС Оксигенотерапия • Регуляция коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза (гепарин 100 -200 ед/кг/сутки, дробно; свежезаморож. плазма) • Использование антиоксидантов, антигипоксантов (фенобарбитала 3 -5 мг/кг, седуксена 0, 5 мг/кг, ГОМК-50100 мг/кг, Mg. SO 4), аск. к-та, ККБ, АТФ, ингибиторов протеолиза, дегидратации (лазикса)
Основные направления терапии инфекционно токсического шока (ИТШ) Алгоритм терапии: • Антибиотики бактериостатики, предпочтительнее левомицетин сукц. – 80 – 100 мг/кг/сут. • Глюкокортикоиды (преднизолон от 5 до 30 мг/кг/час) • Введение кардиотоников (допмин, дофамин – 520 мкг/кг/мин. ). При ИТШ 2 ст. допмин 4 -5 мкг/кг/мин, при ИТШ 3 ст. 5 -8 мкг/кг/мин)
РЕАМБЕРИН тм 1, 5% раствор для инфузий Инфузионный препарат IV поколения для интенсивной терапии и реанимации. Сбалансированный изотонический детоксицирующий инфузионный раствор на основе янтарной кислоты, в составе препарата: натрия сукцинат, натрия хлорид, калия хлорид, магния хлорид. Обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, стабилизирует метаболические процессы в организме, активизирует ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови, способствует выведению желчных кислот, токсинов и продуктов метаболизма.
Основные направления терапии инфекционно- токсического шока (ИТШ) Алгоритм терапии: • Восстановление кровообращения в центральном звене и на периферии с помощью инфузионной терапии по ЦВД–СЗП, альбумин (только при падении белка), реамберин, глюкозо-солевые растворы, при ОПН целесообразно исключить введение коллоидных препаратов. • Ингибиторы протеолиза: контрикал, гордокс, трасилол • Антиагреганты: трентал, курантил и др. • Фраксипарин по коагулограмме • Кислородотерапия, ИВЛ при ИТШ 3 ст. - немедленно, • Экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез и др. ),
Гормональная терапия при ИТШ • При ИТШ необходимо постоянное введение гормонов, их лучше вводить линиоматом с коррекцией дозы каждый час Первая доза гормонов при пересчете на преднизолон: при ИТШ I степени 2 — 3 мг/кг в час, при ИТШ II степени — 3 — 5 мг/кг в час, при ИТШ III степени — 5 — 8 мг/кг в час. • Эти дозы корригируются (уменьшаются или увеличиваются) каждый час по состоянию гемодинамики, цифрам АД. • Данная схема введения гормонов привела к снижению летальности при ИШТ в 2 раза
Введение кардиотоников при ИТШ • • При ИТШ необходимо постоянное введение допмин, дофамин – 5 -20 мкг/кг/мин линиоматом с коррекцией дозы каждый час при ИТШ I степени 3 мкг/кг/мин при ИТШ II степени — 4 — 5 мкг/кг/мин при ИТШ III степени — 5 — 8 мкг/кг/мин • Эти дозы корригируются (уменьшаются или увеличиваются) каждый час по состоянию гемодинамики, цифрам АД.
Лечение ДВС-синдрома проводится с учетом стадии процесса: I ст. ДВС-синдрома (гиперкоагуляция) назначают дезагреганты (трентал), проводится восполнение объема циркулирующей крови (реамберин, HAESстерил); • II ст. ДВС-синдрома (гипокоагуляция без активации фибринолиза) применяют свежезамороженную плазму из расчета 10 - 15 мл/кг внутривенно струйно. • III ст. ДВС-синдрома (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) показаны естественные ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол) и свежезамороженная плазма. •
Основные направления терапии менингитов, мозговой комы, ОНГМ Алгоритм терапии • этиотропная терапия антибиотики, проходящие через гематоэнцефалический барьер (пенициллин, оксамп, роцефин - резерв) • инфузионная терапия медленно 3 -5 мл/кг в час, в объемах, не превышающих возрастной диурез (30 -50 мл/кг в сутки); суммарное количество жидкости до 75% ФП; больной не должен прибавлять в массе, баланс жидкости «+ 0» или «-» • дегидратация: при вазогенном отеке мозга салуретики - лазикс, онкодегидратанты - альбумин, плазма • при ОНГМ - осмодиуретики - стартовый раствор - 15% раствор маннитола (в дозе 0, 2 - 0, 5 г/кг сух. в-ва), инфузию можно повторить через 12 час (под контролем осмолярности крови, не превышающей 300 мосм/кг). Эффект наступает немедленно и длится несколько часов. Через 60 - 90 мин после введения маннитола для предотвращения синдрома "отдачи" вводят лазикс, стероидные гормоны – дексон 0, 5 -2 мг/кг/сут, барбитураты • кислородотерапия, ИВЛ
Препараты для лечения поражений мозга Реопротекторы: рефортан, 5 -10% альбумин, реополиглюкин, реоглюман, реамберин, цитофлавин Вазоактивные средства: ксантинола никотинат 15% (компламин), эуфиллин 3 -5 мг/кг в/в, сермион (ницерголин) и др. Антикоагулянты –фраксипарин (до 1, 5 мг в сутки) Антиагреганты – курантил – 5 мг/кг/сутки, трентал - 5 мг/кг/сутки, агапурин – 2 мг/кг капельно или
Препараты для лечения поражений мозга с нейропротективным действием: Антиоксиданты: Витамин Е (токоферол) – 5 мг/кг, в/м Витамин С (аскорбиновая кислота) – 1020 мг/кг, в/в Актовегин – 2 -4 мг/кг, положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода (что приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижению образования лактатов), обладая, т. о. , антигипоксическим действием, увеличивает концентрации АТФ, АДФ, фосфокреатинина, а также аминокислот (глутамата, аспартата и ГАМК). Эмоксипин – 1 -2 мг/кг, в/в, капельно
Патогенетическая терапия менингококковых менингитов у детей -Антигипоксанты: мексидол 5 мг/кг/сут в/в кап. № 7 -10, затем внутрь до 1 мес (Гипоксен, актовегин. . . ) - Дегидратация – лазикс 2 мг/кг/сут 3 дня, затем диакарб до 3 недель -Корректоры эндотелиальной дисфункции (эндотелийпротективное, антитромботическое и профибринолитическое действие) Вессел дуэ ф 1 -3 мл/сут в/в кап № 7 -10, затем внутрь до 1 мес или пентоксифиллин амп. 5. 0, табл. 0, 1 (угнетает синтез цитокинов, ингибирует фосфодиэстеразу, в тканях накапливается ЦАМФ) 10 -15 мг/кг/сут в/в кап. 1 раз/сут № 7 -10, затем внутрь до 1 мес; мес -Нейропротекторы: пантогам- ноотропный препарат смешанного типа с умеренной седатацией (10% сироп, табл. ) – 50 -70 мг/кг/сут до 1 мес + нейровитамины до 2 мес -При менингоэнцефалитах: центральные холиномиметики (г л и а т и л и н) в/в кап 1 мл/5 кг массы тела/сут № 7 -10, затем внутрь по 50 мг/кг/сут на 2 -3 раза/день до 1, 5 - 2 мес) -Энергокорректоры: Карнитин и его аналоги (Элькар 50 -100 мг/кг/сут на 2 раза до 1 -1, 5 мес)
Нейровитамины: Витамин В 1 (тиамин) – тиамина хлорид в/м (глубоко), в/в медленно, ежедневно, однократно. Разовая доза — 25– 50 мг, курс — от 10 до 30 дней. Витамин В 6 (пиридоксин) - парентерально (в/м, в/в, п/к) в суточной дозе — 50– 150 мг Витамин В 12 (цианокобаламин) - при болезнях ЦНС и неврологических заболеваниях с болевым синдромом вводят в возрастающих дозах от 200 до 500 мкг на инъекцию, а при улучшении состояния — по 100 мкг/сут; курс — до 2 недель Нейромультивит - по 1 табл. 1– 3 раза в сутки с 14 лет Мильгамма –в/м одна инъекция в сут (2 мл), курс 10 дней, затем по 1 драже до 3 раз в день, 1 месяц. Противопоказание - период новорожденности.
Алгоритм терапии молниеносных форм менингококцемии • В первые 2 -3 часа оказания помощи антибиотики вводить нельзя! • Гормональная терапия, глюкокортикоидами для поддержания сосудистого тонуса до 80 -100 мм рт. ст. (преднизолон 5 -20 мг/кг, дексаметазон 1 -4 мг/кг, гидрокортизон по преднизолону), допамин 3 -10 мкг/кг в мин до получения эффекта Устранение дефицита объема циркулирующей крови (реополиглюкин, 5% альбумин 10 -20 мл/кг Оксигенотерапия • Регуляция кислотно-основного состояния, введение поляризующей смеси, гемодеза, реополиглюкина, р -ра Рингера, 4, 5% р-ра бикарбоната натрия • Регуляция коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза (гепарин 100 -200 ед/кг/сутки, дробно; свежезаморож. плазма) • Вводят ингибиторы протеолиза- контрикал, гордокс • Использование антиоксидантов, антигипоксантов (фенобарбитала 3 -5 мг/кг, седуксена 0, 5 мг/кг, ГОМК 50 -100 мг/кг, Mg. SO 4), аск. к-та, ККБ, дегидратацонных средств- лазикса, маннитола, эуфиллина, сердечных гликозидов- строфантина, коргликона • • • Антибактериальная терапия (левомицетина сукцинат 80 -100 мг/кг/сутки в первые сутки терапии, затем пенициллин 200 -300 тыс. /кг/сутки, роцефин 50 -100 тыс/кг в 1 -2 введения + аминогликозид или рифампицин Иммунотерапия (высокоактивные иммуноглобулиновые препараты) • Экстрокорпоральные методы детоксикации, гемодиализ при ОПН, ИВЛ
Алгоритм терапевтической тактики при ОГМ Обеспечить проходимость дыхательных путей Проведение адекватной вентиляции путем ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции Поддержание адекватной перфузии головного мозга и других органов Коррекция КОС (РН= 7, 35 -7, 45; уровень лактата крови не выше 1, 3 ммоль/л). Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления. Раствор 10% глюкозы на физ. растворе или Рингере. Инфузионная терапия чаще проводится в режиме дегидратации (75 -50%физ. потребности): Стартовый раствор маннитол 20% 0, 25 -1 г/кг (20 -30 мин) – повышение онкотического давления в кровеносном русле. Повторить инфузию маннитола можно через 6 часов, под контролем осмолярности крови (не выше 300 мосм/кг). Для профилактики синдрома отдачи через 1 -1, 5 часа вводят лазикс 2 мг/кг, дексаметазон до 1 мг/кг. Вместо маннитола можно использовать реоглюман (маннитол : реополиглюкин 1: 1) Коррекция нарушений гипоталямус-гипофизнадпочечниковой системы (недостаток глюкокортикоидов усиливает сосудистую проницаемость, а дефицит минералокортикоидов усугубляет электролитные сдвиги): дексаметазон 0, 25 -0, 5 мг/кг/сут на 4 раза 2 сут Этиотропная терапия в сочетании с нейропротекторами (антигипоксанты + пантогам 50 -60 мг/кг/сут через назогастральный зонд) и противосудорожными средствами конвулекс 20 -30 мг/кг/сут).
ЛЕЧЕНИЕ внутричерепной гипертензии - Положение - головной конец кровати под углом 30 ; Дегидратация: петлевой диуретик Лазикс 2 мг/кг/сут на 3 раза; - Инфузионная терапия в режиме дегидратации с целью дезинтоксикации - 75% физ. потребности (не вводить растворы, содержащие много «свободной воды» (например, 5% раствор глюкозы); (коллоиды: кристаллоиды = 1: 2) (нормализация ОЦК, в норме Альбумин 48 -52 г/л, Na – 140 -145 ммоль/л Глюкоза – 3, 5 -7 ммоль/л - При ВЧГ 2 -3 ст - Осмотический диуретик: быстрое (15 -30 мин) введение маннитола 0, 25 -0, 5 г/кг, затем петлевой диуретик Лазикс 1 мг/кг (маннитол можно вводить каждые 6 часов в течение 1 -2 сут); либо реоглюман (маннитол: реополиглюкин 1: 1) - Глицерол по 5 -20 мл внутрь в смеси с фруктовым соком или 10% раствор глицерина на по 5 -20 мл внутрь в смеси с фруктовым соком или аскорбинате натрия внутривенно капельно из расчета 0, 5 -1 г/кг - Неотложная терапия патогенетической направленности: актовегин 2 -5 мл/сут в/в кап; пирацетам 50 -100 мг/кг/сут в/в кап; глиатилин 50 мг/кг/сут в/в кап Дексаметазон 0, 25 -0, 5 мг/кг/сут на 4 раза в/в 2 дня - При угрозе вклинения - ИВЛ в режиме гипервентиляции, применение барбитуратов - 5 -10 мкг/кг/час, ГОМК 50 мг/кг -своевременное купирование артериальной гипертензии, гипертермии, психомоторного возбуждения, эпилептических припадков (конвулекс 20 -30 мг/кг/сут) - При ВЧГ по возможности избегать применения сосудорасширяющих средств
Плановая патогенетическая терапия ОГМ и ВЧГ 1) Нейрометаболическая терапия: Центральный холиномиметик - глиатилин 10 мг/кг/cутки (1 мл/5 кг/сутки) в/в № 10 -15, затем per os до 1 месяца; Пантогам (сироп, табл. ) – 50 -70 мг/кг/сут до 1 мес 2) Антигипоксанты: Актовегин по 1 -2 мл/сут в/м № 7 -10 Детям старше 5 лет – внутрь гипоксен по 125 -500 мг/сутки 2 -3 раза в день в зависимости от возраста в течение 1 мес (стимулирует противовирусную активность моноцитов, угнетает процесс первичной фиксации вируса на мембране клетки, антитоксическое действие, иммунокоррегирующее действие, антиапоптотическое действие) 3) Нейровитамины (мильгамма по 1 -2 мл в/м 1 раз в сутки № 10, затем нейромультивит (В 1 - 100 мг, В 12 - 200 мкг, В 6 -200 мг) по ½-2 табл. в сутки 1 -2 мес. 4) в период ранней реконвалесценции нейропептиды церебролизин 0, 1 мл/кг/сут в/м № 10 -15 (нейротрофическая и нейропластическая активность)
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА • В случае контакта с больным МИ используется цефтриаксон в дозе у детей до 12 лет-125 мгх3 раза в/м, у более старших -250 мг, трехкратно. Он устраняет менингококконосительство, которое пенициллинами не устраняется, поэтому больным в конце лечения перед выпиской необходимо провести курс терапии цефтриаксоном. • При менингококковом носительстве и назофарингите назначают ценфтриаксон, ципрофлоксацин, рулид курсом на 5 дней, затем проводится бактериологическое обследование не ранее, чем спустя 3 дня после отмены антибиотика.
ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ На территории РФ сохраняется высокий уровень заболеваемости и смертности от менингококковой инфекции (среди детей - до 70%), обусловленных в основном менингококками серогрупп А, В и С; Трудности выявления и диагностики отдельных форм менингококковой инфекции (носительство, назофарингит) Нет возможности специфической профилактики детей младше 2 -х лет; Нет возможности профилактики менингококковой инфекции группы В; Отечественные полисахаридные менингококковые (А и А + С) вакцины не содержат все актуальные штаммы. Для России необходимы конъюгированные менингококковые вакцины с полным набором актуальных штаммов. Особенно желательны комбинированные менинго-гемофильные конъюгированныес белком вакцины.
ПРОФИЛАКТИКА Группы риска • анатомическая или функциональная аспления; • лица с дефицитом компонентов комплемента; • лица с анатомическими дефектами лицевого черепа, • трахлеарной иплантацией; • студенты первых курсов; • солдаты (рекруты); • микробиологи, работающие с живыми культурами N. meningitides; • лица, отбывающие в эндемичные регионы и страны
ПРОФИЛАКТИКА Показания к вакцинации против менингококковой инфекции (г. Москва) • дети, подростки и взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококком А или С серогруппы • лица повышенного риска заражения (рабочие строительных объектов, иностранные граждане, проживающие в общежитиях, мигранты и другие) Приказ руководителя Департамента здравоохранения города Москвы № 162 от 16. 04. 2007 г. “О календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям”
ПРОФИЛАКТИКА Классификация менингококковых вакцин Полисахаридные (MPSV) A, C, ACY, ACWY Конъюгированные (MCV) • со столбнячным анатоксином (MCV-TT) • с дифтерийным анатоксином (MCV-DT) Из белков наружной мембраны (OMP / OMV) Комбинированные C, ACWY B Hib + Men. C
Проблема профилактики менингококковой инфекции в России 1. Отечественные полисахаридные менингококковые (А и А + С) вакцины не содержат все актуальные штаммы. 2. Для России необходимы конъюгированные менингококковые вакцины с полным набором актуальных штаммов. 3. Особенно желательны комбинированные менингогемофильные конъюгированные с белком вакцины.
Ограничения в применении полисахаридных вакцин Свойства Полисахаридные вакцины Эффективность у детей раннего возраста Нет Иммунологическая память Нет Длительный защитный эффект Нет Бустерный эффект Нет Уменьшение случаев носительства Нет Создание иммунной прослойки Нет Гипореактивность при последующих вакцинациях Да Harrison LH. Clin Microbiol Rev. 2006; 19: 142 -164.
Примеры использования белковых носителей • Белковые носители содержат антигенные детерминанты (эпитопы)для распознавания CD 4+ T -хелперами 1 • Наиболее часто используются в качестве белковых носителей 2: – Дифтерийный анатоксин – Столбнячный анатоксин – Измененный дифтерийный токсин (CRM 197) • CRM 197 – Модифицированный дифтерийный токсин 3 – Ферментативно неактивен и нетоксичен 3 – Не требует инактивации формальдегидом и поэтому не реагирует перекрестно с антигенами-соучастниками 3 – При соединении с бактериальными полисахаридами, CRM 197 усиливает их иммуногенность4 1. Baraldo K, et al. Infect Immun. 2005; 73: 5835 -5841; 2. Sáfadi MA, et al. J Pediatr (Rio J). 2006; 82(3 suppl): S 35 -44; 3. Lavelle EC, et al. In: Hackett CJ, Harn DA Jr, eds. Vaccine Adjuvants. 2006: chap 7; 4. Rappuoli R, et al. Appl Environ Microbiol. 1983; 46: 560 -564.
Уникальность процесса конъюгации с использованием белка CRM 197 § Нетоксичный модифицированный дифтерийный токсин § Успешно используется для создания пневмококковой и Hib конъюгированных вакцин Техника селективной конъюгации § Очищенным капсульным полисахаридам Oligosacchari de sizing придают нужный размер и связывают с CRM 197 для образования конъюгата § Стандартизованный размер полисахарида обеспечивает конечному продукту идентичность структуры и свойств and conjugation Цель – обеспечение высокой иммуногенности и безопасности во всех to CRM 197 возрастных группах Lavelle EC et al. Vaccine Adjuvants: Immunological and Clinical Principles. Humana Press; 2006: 111. Rappuoli R et al. Appl Environ Microbiol. 1983; 46: 560 -564. Watt JP et al. J Pediatr. 2003; 143: S 163 Black S et al. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26: 776. Bardotti A et al. Vaccine. 2008; 26: 2284 -2296 108
ПРОФИЛАКТИКА Конъюгированные менингококковые вакцины (MCV) Neis. Vac-C (Baxter, Glaxo. Smith. Kline) Men. C-TT Meningitec (Wyeth) Men. C-DT Menjugate (Novartis Vaccines) Men. C-DT Menactra (Sanofi Pasteur) Men. ACWY-DT
Белково-полисахаридные Конъюгированные Вакцины • Химическая конъюгация менингококковых полисахаридов с белковыми носителями 1 • Иммунологические преимущества по сравнению с полисахаридными вакцинами 1 Изоляция Активация носитель Neisseria meningitidis 2 1. Полисахаридная Конъюгация с Вакцина капсула 3 белковым носителем 4 Harrison LH. Clin Microbiol Rev. 2006; 19: 142 -164; 2. Post DMB, et al. Infect Immun. 2003: 647 -655; 3. Modified from Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 1378 -1388; Ravenscoft N, et al. In: Frosch M, Maiden MCJ, eds. Handbook of Meningococcal Disease. 2006: chap 17.
МЕНЮГЕЙТ – ПЕРВАЯ КОНЪЮГИРОВАННАЯ ВАКЦИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ТИПА С У ДЕТЕЙ С 2 МЕСЯЧНОГО ВОЗРАСТА ØОбладает высокой иммуногенностью ØОбеспечивает стойкий защитный иммунный ответ у детей, начиная с 2 месяцев, подростков и взрослых ØЭффективно препятствует распространению возбудителя в очаге инфекции ØЭффективна при вспышках заболевания
Вакцина Состав Вакцина менигококковая А Полисахариды серогруппы А Дозировка 1 доза 25 мкг(0, 25 мл) для детей от 1 -8 лет и 50 мкг (0, 5 мл) для детей старше 9 лет Россия Менинго А+С, Вводят с 18 мес. 0, 5 мл; с 6 мес. возраста при выезде в эндемичные зоны за 2 иед. до выезда, детям до 2 лет повторную дозу вводят через 3 мес. в дозе 0, 5 мл п/к или в/м. Санофи Пастер, Франция Лиофилизированные полисахариды серогрупп Аи. С Менцевакс ACWYполисахаридная, Глаксо Смит, Кляйн Англия В фазе регистрации Менюгейт В 1 дозе (0, 5 мл) по 50 мкг полисахаридов типов A, C, W, Y Вводят с 2 лет и старше по 0, 5 мл В 1 дозе (0, 5 мл) по 10 мкг олигоеахаридов типа С 1, канъюгированных с белком 197 diphteriae, без консервантов С 2 мес. возраста и старше в/м, в отличие от неконъюгировапных вакиищ создает иммунологическую память Новартис Вакцине и Диагностике, Германия
Сроки проведения вакцинации и дозы • Вакцины А и А+С применяют детям старше 1 года, подросткам и взрослым в дозе до 8 лет- 25 мкг(0, 25 мл), старшим – 50 мкг( 0, 5 мл) п/к под лопатку или в/3 плеча • Менинго А+С вводят с 6 мес. возраста при выезде в эндемичные зоны за 2 нед. до выезда, детям до 2 лет повторную дозу вводят через 3 мес. в дозе 0, 5 мл п/к или в/м. • Менцевакс -поливалентная менингококковая вакцина с полисахаридами групп A, C, Y и W 135 с 2 лет в той же дозе
Состав вакцины Менвео 10 мкг Men A, конъюгированного с CRM 197 5 мкг Men С, конъюгированного с CRM 197 5 мкг Men W, конъюгированного с CRM 197 5 мкг Men Y, конъюгированного с CRM 197 Не содержит консервантов Не содержит адъюванта CRM 197 § Нетоксичный модифицированный дифтерийный токсин 1, 2 – Отличается одной аминокислотой, замещенной в положении 52 (глицин замещен осадком глютаминовой кислоты)2 § Не требует инактивации формальдегидом (исключено перекрестное реагирование с другими антигенами)1 -3
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ВАКЦИНЫ • В США лицензированы 2 полисахаридные вакцины, комбинированные с дифтерийным (РRP-D) и внешнемембранным протеиновым комплексом NEISSERIA MENINDITIDIS (RPR-CMP) для младенцев и детей старше 2 мес
Скачать презентацию Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях у детей Харламова
Лекция Поражение ЦНС.ppt