Por qué surgen las controversias Y los metanálisis

¿Por qué surgen las controversias? ¿Y los metanálisis? ¿Y las guías? Fatkin 2007 Margarita Dorantes 2009 Servicio de arritmias y estimulación cardiaca Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Las controversias surgen porque. . . "Nada hay más mutable que la verdad y el viento sopla cada vez más alto en dirección a ella" • Las controversias en electrocardiología, y en cualquier campo del saber, han existido siempre y siempre existirán • Algunas vienen desde años atrás, otras son nuevas. Todas permiten el desarrollo, siempre que sean racionales • Atendamos las de investigadores notables, no las de mediocres • Seleccionar hacia qué lado nos inclinamos, con nuestras propias vivencias. Saber que nada es absoluto y a veces habrá que mixtificar "Expanding our diversity to expand our reach" Weaver 2008

Precursores gigantes "If I have seen further it is by standing on the shoulders of giants" Isaac Newton 1676 Problemas-publicaciones Resurgen Nueva vida Controversies in Cardiovascular Medicine Creative concepts Editoriales que comentan trabajos Clinical perspective Nuevas y fundamentales secciones

TQRSA: antigua y difícil controversia. Algoritmos 1978 -2009: 31 años, señal de que no está resuelta Propensión al error. Cuidado al guiarse solo por algoritmos y reemplazar el juicio clínico Wellens 1978 Brugada 1991 Akhtar 1988 Albarca 1997 Kindwall 1988 Josephson 2005 Griffith 1991 Vereckei 2007 • Todos * riesgo simplificar un problema complejo * deben ser simples y efectivos, muy difícil

TRIN anchaestrecha

Paciente con dolor precordial, se diagnosticó IMA Observe pequeña onda delta V 3, V 4

Mismo paciente anterior, TQRSA, regular, interpretada como TV y tratada con Amiodarona El paciente continúa con tto y no regresa a consulta en 15 años Observe QS en DI y a. VL, R pura en V 1. Taquicardia antidrómica

15 años después, TQRSA irregular, morfologías semejantes a la arritmia regular anterior. FA conducción anterógrada por VAcc LI. Se realizó ablación de la vía

¿Cuál es el valor predictivo de la EEPC en la cardiopatía isquémica? 2007 Gran debate Estratificación riesgo (a otro nivel) No EEPC por simplicidad CDAI en pacientes <30% Enorme costo CDAI en todos los pacientes con FE <30% Todavía tiene un papel la EEPC en estratificar riesgo en algunos casos Subgrupo EEPC negativa con FE <30% de menor riesgo, poco beneficio CDAI EEPC no es precisa para definir riesgo en la TV

Interpretado como Fl. A 2: 1 rebelde a FAA, morfologías semejante a RS, 2 ablaciones Bl NAV y MP

Nuevas taquicardias, EEF con disociación VA y AV. Se trata de dos TV con pleomorfismo, no reproducibles en el laboratorio

Recordar que. . . • Los resultados positivos son los más publicados • Los observacionales más que los aleatorios • Las complicaciones y los fracasos con menos frecuencia • Es peligroso aceptar lo publicado sin discusión ni debate Josephson 2007 Huir de. . . • Olvidar los pro y los contra • No evaluar peligro-costo-inefectividad de terapia • Furias - impetus - modas Klein 2007

Las guías surgen. . . 27 años sobre todas las materias Profusión Unificación Actualización Expertos y otros Complejidad Heterogeneidad Personalización Estandarización Síntesis de información Uniforma Problemas médico-legales Beneficios-daños "There is a widely held belief that guidelines improve the quality of care of patients. However, there is also potential for harm, as any attempt to standardize care ignores the heterogeneity of patients and the complexity of medical decisions" Klein 2002 Las 8 cs: clara - concisa - comprensible - consensual - costo creible - contemporánea - centrada en pacientes

Guías sobre Cardiología y sobre arritmias European Society of Cardiology 2001 -2008 28 documentos 4 sobre arritmias American College of Cardiology y otras instituciones USA 46 nuevos documentos 2005 -2008 9 sobre arritmias ". . . guidelines are a mere starting point to a good clinical decision in an individual and are not intended to be followed by rote or supplant judgement" Klein 2007

1. CPGPC decide tópicos y título de Gs (proposiciones de Sociedades Nacionales y otros) 3/12 ESC, Grupos de Trabajo, 2. CPGPC crea el Task Force (TF), elige Presidente y sugiere miembros al Presidente 3. Aprobación de los miembros del TF por el CPGPC 4. Invitación a los miembros del TF por ESC/CPGPC 5. Envío del TF al Presidente y a cada miembro 6. Elaboración del documento (mítines, correo, teleconferencias) 9 -12 meses para Expert Consensus Document 12 -18 para Gs completas y sumario 12 -18/12 7. Envío del borrador por el Presidente a CPGPC 8. CPGPC, revisores externos y Sociedades Nacionales leen y comentan el documento 9. Los comentarios de los revisores se integran al documento 10. Documento oficial aprobado CPGPC 11. Documento final a Editor en Jefe European Heart Journal 2 -3/12 12. Gs publicadas en Eur Heart J 13. Gs enviadas a Sociedades Nacionales Europeas de Cardiología (aval oficial) 14. Implementación programa en mítines, libros de bolsdillo, CD, poster ESC Guideline Production (14 pasos)

Conceptos que se combatieron u olvidaron y renacen * Enfermedad eléctrica primaria (SQTL, SQTC, SBr, TVPC). Se hizo equivalente a enfermedad eléctrica pura, sin disfunción mecánica, pero no lo es SQTL "a purely electrical disease? Not anymore" Schwartz 2009 1991 -1994 Schwartz cambió el concepto del SQTL La comunidad cardiológica dio la espalda, 18 años después reconoce la anormalidad de la contracción y dispersión mecánica ventricular como parte integrante del SQTL aunque se ignora su contribución pronóstica * SBr: Manifestación eléctrica común de anormalidades estructurales en el VD de causa genética, infecciosa o inflamatoria, 2005 * T postextrasístole "obediente" discernible y no White 1915 / Camm 2008 (signo premonitorio de MS) * Gradiente espacial Wilson, 1930 QRS-T 0 -105° normal, 135 -180° divergente, 105 -135° límite. Hoy: signo premonitorio MS

Coexisten variadas causas de paro cardiaco Solapamiento, se combinan varios trastornos

Solapamiento de canalopatías (SQTL, TAV, DSA)

Los metanálisis surgen. . . Fusionar los datos de pequeños estudios que pueden individualmente carecer del adecuado número de sujetos para mostrar significado clínico, con mayor poder estadístico Exaltado por unos Burlado por otros Muchas diferencias entre los diversos estudios Si los resultados soportan su opinión: cuidadosamente hecho y bien conducido Si no: sólo es un metanálisis "Lets not have to rely on metanalysis, no matter how well-done, to justify our current practices" Miller 2009 Extender conclusiones basadas en metaanálisis es riesgoso Viskin 2009

¿EEPC para estratificar riesgo en las canalopatías? Brugada vs 14 series y más No útil o poco en los síndromes arrítmicos hereditarios Callans 2007 / Priori 2006 / Stephenson 2007 / Gehi 2006 / Viskin 2007 Kaufman 2009 / Krahn 2009 / En la EEPC puede no reproducirse la arritmia clínica o inducirse una no clínica Meta-análisis EEPC en la estratificación de riesgo en el SBr Paul 2007 Medline 1999 -2006 n=15 estudios / Papel incierto, limitado, resultados divergentes. 0, 8 -4% otros Menor inducibilidad total para predecir AVM futura excepto en la serie de Brugada (¿más severos? , protocolos semejantes) Riesgo-beneficio / CDAI 28% complicaciones / droga Brugada: alto % asintomáticos hacen FV / EEPC identifica pacientes Reevaluar. Su serie varió de 27%-8%-5% AVM SBr asintomático

Torsión de puntas, intervalo corto de acoplamiento, no reproducible en el laboratorio

10 episodios de TV, no reproducible en el laboratorio

Otras controversias • Quinidina: el AA más antiguamente conocido Se le quiso eliminar en Cuba y en el mundo, sin consultar a expertos Y. . . se emplea de manera preferencial en SBr, SQTC, FVI, SRP, TE "The fall and rise of Quinidine" Viskin 2009 Belhassen Asintomáticos La más efectiva en algunas entidades y a veces la única 1929 • Primer paciente FVI ttdo con Quinidina (bloqueador Ito) SBr asintomático: "Our present therapeutic approach to asymptmatic Brugada syndrome is probably causing more harm than good" Viskin, Shimizu, Antzelevitch, Wilde, Belhassen (USA, Holanda, Israel, Japón). Primera oración de un trabajo 2008 • Signos eléctricos ¿inocentes? , ¿culpables? ¿Cómo diferenciar lo normal de lo arritmogénico? * Punto J * Memoria eléctrica * Notchs R * R precoz * Alt onda T * QRS alto y estrecho * QTC

Y muchas otras. . . FV Incoherencia Coherencia Actividad eléctrica caótica, irregular, desordenada, incoordinada, turbulenta, compleja, no lineal, aleatoria, numerosas hijas nómadas errantes, focales - reentrantes - ambas, continuos cambios frecuencia forma - dirección - complejidad - tamaño - conducción Periodicidad espaciotemporal, regularidad, º organización, ree scroll, aparentes patrones desorganizados irregulares, conducción compleja y coordinada, repetibilidad, frentes no aleatorios, islas de activación incoherente, distinta contribución, el ecg enmascara modelos coherentes, cambios fase organización - conducción organización FV en el hombre (endocardio, epicardio e IM? ) Las controversias: bienvenidas Los metanálisis y las guías: muy útiles pero hay que saberlas manejar