Понятие об экстренных операциях на груди Выполнила: студентка 3 курса 1 группы Стоматологического факультета Ефременко Екатерина
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ - ранения грудной клетки с повреждением париетальной плевры. Наиболее тяжелый вид повреждений груди. Летальность при них составляет около 20%. Делят на: колото-резаные огнестрельные Особенно тяжело протекают огнестрельные ранения, которые сопровождаются значительным разрушением тканей жизненно важных органов.
Клинические признаки. Зависят от локализации раны и степени повреждения внутренних органов. Характеризуются развитием: Плевро-пульмонального шока при попадании воздуха в плевральную полость ОДН Пневмоторакса Гемоторакса Кровохарканием или легочным кровотечением при повреждении ткани легкого.
Классификация проникающих ранений груди: 1. Проникающие ранения груди, не осложненные. 2. Проникающие ранения груди, осложненные: a. вхождением воздуха в полость плевры: пневмоторакс закрытый, пневмоторакс открытый, пневмоторакс клапанный; b. вхождением воздуха в клетчатку эмфизема подкожная, эмфизема медиастинальная; c. кровотечением в полость плевры - гемоторакс. Особую группу составляют сочетанные ранения груди и других анатомических областей тела, например, торакоабдоминальные ранения, ранения груди и позвоночника и т. д.
Пневмоторакс - это патологическое состояние, при котором воздух скапливается между внутренним и наружным листками плевры.
Классификация пневмоторакса. По причине возникновения травматический операционный спонтанный искусственный 2. По механизму развития закрытый открытый клапанный 1.
Закрытый пневмоторакс Механизм развития: Воздух однократно входит на вдохе в плевральную полость, и если его количество не велико, рассасывается в течение 5 -7 дней. Однако в первые часы развивается: плевро-пульмональный шок коллапс легкого которые приводят к: Ø острой дыхательной недостаточности Ø подкожной эмфиземе (значительная и нарастающая)
Клинические признаки 1. боль в поврежденной половине грудной стенки, пациент рукой прикрывает место ранения 2. умеренная одышка 3. Вокруг раны подкожная эмфизема (припухлость побледневшей кожи и хруст при ее пальпации), которая постепенно нарастает 4. резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации 5. тимпанит (при пневмотораксе) или притупление перкуторного звука (при гемотораксе) 6. Состояние относительно удовлетворительное.
Ø Первая медицинская помощь: наложение защитной повязки; анальгетики; сердечные средства. Ø Первая доврачебная помощь: обезболивание; исправление повязок; дача кислорода; симптоматические средства. Ø Первая врачебная помощь: исправление повязок; остановка наружного кровотечения; противошоковые мероприятия. Квалифицированная помощь: зависит от общего состояния пострадавшего и характера повреждений. Ø
Открытый пневмоторакс. Механизм развития: Воздух на вдохе входит в плевральную полость, а на выдохе выходит. В результате развивается: I. Плевро-пульмональный шок (раздражение рецепторов плевры, охлаждение и высушивание ее поверхности) II. Коллапс легкого, который ведет к уменьшению дыхательной поверхности легкого и ОДН III. Флотация средостения и его смещение приводит к нарушению работы сердца и перегибу крупных сосудов, т. е. к острой сердечно-сосудистой недостаточности (ССН). IV. Парадоксальное дыхание (воздух из спавшегося легкого попадает в главный бронх здорового легкого на вдохе, а на выдохе наоборот) усиливает гипоксию. V. Застой в малом круге кровообращения, который усиливает сердечную недостаточность VI. Подкожная эмфизема только вокруг раны
На вдохе: здоровое легкое расправляется, поврежденное - спадается. Часть воздуха из поврежденного легкого попадает в здоровое легкое. Средостение смещается в здоровую сторону. На выдохе: здоровое легкое спадается, поврежденное - частично расправляется. Часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное легкое. Средостение смещается в сторону поврежденного легкого.
Клинические признаки 1. Выраженная одышка 2. Цианоз кожи 3. Вынужденное положение пострадавшего сидя, опершись руками (ортопноэ) 4. Чувство страха 5. Тахикардия, АД вначале повышается, а затем снижается 6. На вдохе из раны слышен свистящий шум, а на выдохе из раны выделяются пузырьки воздуха 7. Подкожная эмфизема только в области раны и не нарастает.
Ø Первая медицинская помощь: наложение герметичной (окклюзионной) повязки. Ø Доврачебная помощь: исправление повязки; обезболивание; борьба с гипоксией. Ø Первая врачебная помощь: контроль герметичности повязки; при выраженном расстройстве дыхания - ваго-симпатическая блокада; обезболивание; сердечно-сосудистые средства. Ø Квалифицированная помощь: зависит от характера повреждения и состояния пострадавшего.
Клапанный пневмоторакс Механизм развития: Воздух на вдохе постоянно входит в плевральную полость, а на выдохе не выходит, что приводит к развитию быстро нарастающей ОДН и ССН, и к смерти пострадавшего. Развивается: I. Плевро-пульмональный шок II. Коллапс легкого максимальный III. Средостение смещается в здоровую сторону и сдавливает здоровое легкое, усугубляя ОДН и ССН. IV. Диафрагма вдавлена в брюшную полость, межреберные промежутки, максимально расширены и выпячены, это нарушает экскурсию грудной стенки, т. е. дыхательные движения. V. Нарастает подкожная эмфизема, захватывая подкожную клетчатку всего тела.
а - на вдохе воздух поступает в плевральную. полость через поврежденный бронх; б - на выдохе "клапан" в легком закрывается, выдох воздуха невозможен. Нарастает внутриплевральное давление, средостение все больше смещается в противоположную сторону.
Клинические признаки 1. Выраженная экспираторная одышка 2. Двигательное возбуждение 3. Цианоз кожи и слизистых 4. Резко выраженная подкожная эмфизема, которая распространяется на все тело, шею, лицо, конечности 5. Пациент старается задержать дыхание на вдохе 6. АД вначале повышается, а затем резко снижается. Тахикардия нарастает.
На этапе первой медицинской помощи клапанный пневмоторакс обычно не диагностируется. Ø Первая доврачебная помощь: наложение герметизирующей окклюзионной повязки; дача кислорода, анальгетиков. срочная транспортировка на носилках с приподнятым головным концом с кислородным ингалятором (кислородной подушкой). Ø Первая врачебная помощь: срочная пункция плевральной полости толстой иглой и отсасывание воздуха. Ø Квалифицированная помощь: дренаж плевральной полости; торакотомия показана при продолжающемся кровотечении или безуспешности дренирования плевральной полости.
Плевральная пункция – это пункция плевральной полости, т. е. полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры. Основным показанием к плевральной пункции служит наличие в ней жидкости, которую можно определить при УЗИ, либо при рентгенографии. Также можно определить уровень жидкости при перкуссии плевральной полости. Показаниями к пункции плевральной полости: плевриты внутриплевральные кровотечения эмпиема плевры транссудат в плевральной полости при отеках скопление жидкости при опухоли легкого или плевры скопление жидкости при туберкулезе и т. д.
Техника проведения плевральной пункции Для выполнения исследования используют иглу длиной 9 -10 см, диаметром 2, 0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки - иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой (в такой позиции задний ребернодиафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости) Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.
1. Набираем в шприц новокаин 0, 5%. Запомните: чем меньше площадь поршня шприца, тем менее болезненной будет плевральная пункция. Особенно это касается тех случаев, когда вы делаете плевральную пункцию у детей. 2. Прокалываем кожу и сразу начинаем медленно вводить новокаин, также медленно продвигая иглу дальше – в мышцы и мягкие ткани грудной стенки. Запомните: пункционную иглу вводят в намеченном межреберье, ориентируясь на верхний край ребра. Если вводить иглу по нижнему краю, то можно повредить межреберную артерию, а это очень опасно ввиду неостанавливающегося кровотечения из нее. 3. Чувствуется упругое сопротивление тканей, расположенных в области внутригрудной фасции. А в момент проникновения иглы в плевральную полость появляется чувство «свободного пространства» .
3. Обратным движением поршня в шприц извлекают содержимое плевральной полости: кровь, экссудат. 4. Тонкая игла от одноразового шприца, которым делали обезболивание, должна быть заменена на более толстую, многоразовую. Подсоединяем к ней через переходник шланг от электроотсоса и снова прокалываем грудную стенку по уже обезболенному месту. И откачиваем экссудат из плевральной полости с помощью отсоса. 3. Затем иглу быстро извлекают, обрабатывают место пункции спиртовым раствором йода и заклеивают стерильной наклейкой. Диагностическую пункцию переводят в лечебную процедуру, включающую полное удаление патологического содержимого, промывание плевральной полости антисептическими препаратами, введение антибиотиков, дренирование с присоединением системы для заготовки аутологичной крови в случаях гемоторакса.
а — способ предупреждения попадания воздуха в плевральную полость; б, в — топография межреберных кровеносных сосудов. Показано безопасное направление введения иглы при пункции
Торакоцентез - это разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки. В амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной. Показано дренирование плевральной полости при массивном накоплении экссудата; в стационаре — при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.
Торакоцентез и введение дренажной трубки наиболее просто осуществить с помощью троакара. Во втором межребёрье по среднеключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в восьмом по средней подмышечной линии (для удаления экссудата) производят инфильтрационную анестезию 0, 5 % раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови. Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им.
Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется плевральный экссудат. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий. Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.
Если нет троакара или необходимо ввести дренаж диаметром шире, чем трубка троакара. После разреза-прокола кожи и фасции в мягкие ткани межреберья (по верхнему краю ребра) вводят с некоторым усилием сведенные бранши зажима Бильрота, раздвигают мягкие ткани, париетальную плевру и проникают в плевральную полость. Зажим поворачивают кверху, параллельно внутренней поверхности грудной стенки и раздвигают бранши, расширяя рану грудной стенки. Захватывают извлеченным зажимом дренажную трубку и вместе их вводят в плевральную полость по ранее подготовленному раневому каналу. Зажим с разведенными браншами извлекают из плевральной полости, одновременно придерживая и проталкивая вглубь дренажную трубку, чтобы она не смещалась вместе с зажимом. Проверяют положение трубки, отсасывая по ней шприцем воздух или плевральную жидкость. Если необходимо, продвигают ее глубже и затем фиксируют шелковой лигатурой к коже.
На свободный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигатурой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в банку с антисептическим раствором (фурацилином), покрывающим только конец трубки. Это предупреждает засасывание воздуха из атмосферы в плевральную полость во время вдоха. Создается своеобразная клапанная система, позволяющая жидкости и воздуху только выходить из плевральной полости наружу, но препятствующая поступлению его из банки. Даже если трубка выпадает из флакона, то действие клапанного механизма дренажа сохранится: при возникновении отрицательного давления в плевральной полости спадаются стенки перчатки и перекрывается доступ воздуха в периферический конец дренажа. В дальнейшем дренаж может быть подключен к аспирационной установке.
а - прокол грудной стенки троакаром, б - введение дренажной трубки, в - налаживание дренажа
Скачать презентацию Понятие об экстренных операциях на груди Выполнила студентка
Понятие об экстренных операциях на груди.pptx