ПОН — тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма проявляющаяся универсальным

ПОН - тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, проявляющаяся универсальным поражением всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции. Факторы, определяющие проявление дисфункции органа: Ø характер шокового фактора; Ø различная чувствительность к снижению кровотока и гипоксии; Ø исходное состояние органа Вероятная последовательность вовлечения органов: РДС - » энцефалопатия - » ОПН - » печеночная дисфункция - » стресс язвы ЖКТ

Теории ПОН 1. Медиаторный механизм Инициирующий фактор переводит полиморфноядерныенуклеары и эндотелиоциты в состояние кислородного взрыва, что дает выброс медиаторов ПОН 2. Микроциркуляторно-реперфузионный механизм - Кислородный парадокс - Кальциевый парадокс - Ионный сдвиг 3. Инфекционный механизм «Кишечник - недренированный абсцесс»

Медиаторы ПОН Цитоксины Интерлейкин 1 Интерлейкин 2 Интерлейкин 6 Фактор, активирующий тромбоциты Фактор некроза опухоли Эйкозаноиды Простогландины Лейкотриены Медиаторные амины Гистамин/серотонин Октопамин Опиоиды/ неиротрансмиттеры Энкефалины В-эндорфины Комплемент Кинины Фибронектин Факторы роста Гормональные амины/пептиды Тироксин Гормон роста Инсулин Глюкагон Энзимы Протеазы Лизосомалъные ферменты Окись азота (NO) Продукты ПОЛ Супероксидные радикалы Гидроксирадмкалы Перекиси

Ø Ø Исследования последних лет доказали. что кишечник играет центральную роль в патогенезе развития полиорганной недостаточности при критических состояниях. Кишечник не просто орган, отвечающий за обеспечение организма необходимыми питательными веществами. Для сохранения целостности слизистой самого кишечника необходимо наличие питательных веществ. Кишечник выполняет эндокринную, иммунную, метаболическую и механическую берьерные функции. Стенка кишечника богато выполнена лимфоидной тканью, которая взаимодействует с бактериальной флорой кишечника и факторами питания; в норме бактерии и токсины из просвета кишечника в небольшом количестве проникают через систему портальной вены в печень, где осуществляется их клиренс Купферовскими и ретикулоэндотелиальными клетками.

Ø Ø Ø Слизистая кишечника постоянно обновляется, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является более уязвимой для ишемии и атрофии. Если эпителиоциты лишены номинального притока питательных веществ, то имеет место снижение активности репродукции и миграции клеток, а также синтеза ДНК и барьерной функции кишечника. Впервые Дж. Меакинс и Дж. Маршалл в 1986 году выдвинули гипотезу развития ПОН в результате изменения проницаемости слизистой кишечника, что приводило к транслокации бактерий и токсинов в систему циркуляции. Также этими авторами были введены два очень образных и распространенных выражения: «Кишечник - двигатель ПОН (1986)» и «Кишечник недренированный абсцесс полиорганионной недостаточности» (1993). Высокое содержание бактерий в просвете кишечника, предрасположенность слизистой к ишемии, гипоксии и атрофии - все это служит основой гипотезы о бактериальной транслокации при критических состояниях.

Ø Ø Ø Было доказано, что гипоксическое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта приводит к перемещению эндотоксинов и бактерий в мезентериальные лимфатические узлы, а затем в кровеносные сосуды. Транслокация эндотоксина может грубо повреждать физиологические процессы, что проявляется развитием септического состояния. В наиболее тяжелой форме это проявляется в виде синдрома ПОН. В дополнение к бактериям и эндотоксинам, повреждение кишечника может привести к активации нейтрофилов и выбросу мощных медиаторов системного воспаления - цитокинов, эйкосаноидов и др. Это обстоятельство усугубляет расстройства органной перфузии и дисфункцию Ранняя адекватная нутритивная поддержка с введением глутамина реально влияет на летальность у больных с ПОН

Значение глутамина при стрессе

Почему Дипептивен снижает смертность Ø Ø Ø восполняет дефицит глутамина в тканях при стрессе дефицит глутамина – независимый фактор риска смерти восстанавливает барьерную и иммунную функцию кишки, улучшает иммунную защиту снижает возможность бактеримии и эндотоксинемии снижает риск инфекционных осложнений снижает резистентность к инсулину снижает частоту гипергликемии поддерживает механизмы защиты клеток

Когда назначать Дипептивен? Доступные данные показывают, что глутамин - важная аминокислота при большом количестве патологических состояний, требующих парентерального и/или энтерального питания. Основные группы состояний, при которых доказана эффективность введения дипептидов глутамина приведены в таблице: Показания для введения Дипептивена Тяжелый гиперкатаболизм Ожоги, травмы, большие операции Инфекции/сепсис Трансплантация костного мозга Кишечная дисфункция Воспалительные заболевания кишки Некротизирующий энтероколит Синдром короткой кишки Повреждение слизистой оболочки при критическом состоянии, а также при лучевой и химиотерапии Иммунодефицит Дисфункция иммунной системы у больных в критическом состояниии, трансплантацией костного мозга. СПИД Злокачественные новообразования Пациенты со сниженными запасами глутамина при раковой кахексии, при лучевой и химиотерапии

Краткая информация о препарате Состав: 100 мл препарата содержат N (2)- L -аланил-1 -глутамина -20 г, что соответствует 13, 46 г L-глутамина, 8, 20 г L-аланина. Теоретическая осмолярность 921 мосм/л. Показания: Дипептивен предназначен для восполнения дефицита глутамина при парентеральном и энтеральном питании или инфузионной терапии: 1. при тяжелом гиперкатаболизме (ожоги, травмы, большие операции, инфекции/ сепсис, трансплантация костного мозга). 2. при кишечной дисфункции (воспалительные заболевания кишки, некротизирующий энтероколит, синдром короткой кишки, повреждение слизистой оболочки при стрессе, а также при лучевой и химиотерапии) 3. при злокачественных новообразованиях. 4. при иммунодефиците Дозировка: Рекомендуемая и максимальная суточная доза составляет 2, 0 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что равно 0, 4 г L-аланил- L-глутамина (0, 27 г глутамина) на 1 кг массы тела. Эта доза соответствует 140 мл Дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Рекомендуется вводить Дипептивен не менее 5 дней. Введение: Дипептивен следует назначать немедленно при наступлении катаболического состояния или при повреждении тканей. Дипептивен вводится внутривенно при парентеральном и/или энтеральном питании. Дипептивен можно смешать с совместимым инфузионным раствором (например: раствор аминокислот, трехкамерный препарат Кабивен) или вводить параллельно с этими растворами. Выбор центральной или периферической вены для введения препарата зависит от конечной осмолярности при совместном введении с другими растворами. Скорость инфузии не должна превышать 0, 1 гдипептида/кг/час. Форма выпуска: стеклянные флаконы по 50 и 100 мл. Перед применением прочитайте инструкцию.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ССВО температура тела больше 38° С или менее 36° С; ü ЧСС более 90 в минуту; ü число дыханий более 20 в минуту; ü лейкоцитоз свыше 12, 0*10 /л или ниже 4, 0 -10 /л; ü палочкоядерные нейтрофилы более 10% ü

СТАДИИ ССВО Стадия 1. Локальная продукция цитокиное в ответ на травму или инфекцию; Стадия 2. Выброс малого количества цитокиное в системный кровоток; Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции.

Клинико-лабораторные признаки органной дисфункции 1. Легкие (РДС) Ø ЧД более 36 в мин. ; Ø билатеральные легочные инфильтраты; Ø Pad менее 71 мм. рт. ст. ; Ø Pa. Ch/FHh менее 175; Ø необходимость ИВЛ с ПДКВ более 5 см вод. ст. при ДЗЛА более 18 мм. рт. ст; 2. ЦНС (энцефалопатия) ♦♦♦ менее 15 баллов по шкале Глазго. 3. Почки Ø темп диуреза менее 30 мл/час; Ø креатинин плазмы более 170 мкмоль/л; Ø мочевина плазмы более 20 ммоль/л. 4. Печень Ø билирубин крови более 34 мкмоль/л; Ø альбумин крови более 20 ммоль/л; Ø ACT, АЛТ, ЛДГ в 2 раза выше нормы 5. Гемостаз Ø Тромбоциты менее 100 -109/л; Ø Протромбиновый индекс менее 70%; Ø Фибриноген менее 2 г/л; Ø Снижение протромбинового и частичного тромбопластинового времени

Клинико-лабораторные признаки органной дисфункции 6. Сердце Ø Необходимость в инотропной поддержке более 30 минут; Ø Желудочковые аритмии при Ø отсутствии признаков острого инфаркта миокарда; Ø Сердечный индекс менее 2 л/мин/м 7. Желудочно-кишечный тракт Ø Диарея более 4 раз в сутки; Ø Парез кишечника; Ø Кровотечение из острых язв, требующее гемотрансфузии 8. Метаболическая недостаточность Ø Необходимость в инсулине у недиабетиков; Ø Натрий крови менее 125 ммоль/л или более 150 ммоль/л

Факторы риска перехода ССВО в ПОН ü ü ü ü Неадекватное, запоздалые реанимационные мероприятия Компенсированная органная дисфункция Наличие очага персистирирующей инфекции или воспаления Дефицит питания Возраст больного старше 65 лет Сахарный диабет Злоупотребление алкоголем Онкологические заболевания

Принципы интенсивной терапии ПОН I. III. IV. V. VIII. Функциональная оценка и мониторинг деятельности органов- «мишеней» (ЦНС, легких, сердца, печени, почек, пищеварительного тракта. ю свертывающей системы) и выявление декомпенсации. Нормализация кровообращения путем коррекции гиповолемии, гемоконцентрации, нарушения гемореологии, анемии. Проведение инотропной поддержки при необходимости Респираторная поддержка. Борьба с инфекцией путем выявления очагов инфекции, их санации, применения рациональных антибиотикотерапии; укрепления стенки кишечника; снижения инвазивности диагностических и лечебных процедур. Временное замещение функции поврежденного органа. Детоксикационная терапия с помощью стимуляции естественной детоксикации и использование экстракорпоральных методик. Антимедиаторная терапия (глюкортикоиды, НВПС, пентоксиллин, мексидол и др. ). Метаболическая коррекция - Коррекция нарушений кислотно-щелочного и водно-электрического обмена - Ранняя адекватная нутритивная поддержка