Ползучая язва роговицы Работу выполнила: клинический ординатор

Ползучая язва роговицы Работу выполнила: клинический ординатор Беляева Ольга Сергеевна

ПОЛЗУЧАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ -(гнойный кератоиридоциклит с изъязвлением, гипопионкератит) — острое воспаление роговой оболочки глаза с изъязвлением гнойного инфильтрата.

Этиология Возбудителем в большинстве (50— 55%) случаев является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), реже — пиогенный стрептококк, стафилококки, синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosae), диплобацилла Моракса — Аксенфельда (Moraxella lacunata), грибки. Пневмококки являются преобладающей микрофлорой содержимого слезного мешка при хроническом дакриоцистите, каналикулите, остальные микроорганизмы обитают на поверхности конъюнктивы в качестве условно-патогенной микрофлоры (25— 30% случаев язвы роговицы) или могут находиться на ранящем орудии (10— 15%). Развитие язвы роговицы обычно инициировано микротравмой эпителия (эрозией) роговицы, в дальнейшем происходит инфицирование эродированной поверхности, образуется гнойный инфильтрат в поверхностных и средних слоях роговицы с последующим его распадом и вовлечением в воспалительный процесс передних отделов сосудистого тракта глаза (радужки и цилиарного тела).

Streptococcus pneumoniae

Симптоматика: Процесс односторонний. В момент обращения пациент предъявляет жалобы на резко выраженный роговичный синдром, покраснение и значительное ухудшение зрения глаза, нестерпимые боли в нем, усиливающиеся в ночное время, и связывает их со случившейся 12— 15 ч назад микротравмой глаза (соринка, удар веткой дерева, плохо надетая контактная линза и т. д. ). В анамнезе часто встречаются указания на постоянное слезотечение со стороны больного глаза в течение нескольких месяцев или лет, отказ от предложенной пациенту операции дакриоцисториностомии. Острота зрения снижена до 0, 2— 0, 3 и ниже, глаз доступен для исследования только после закапывания местного анестетика — раствора дикаина 0, 25%. Объективно — глазная щель сужена из-за отека век и блефароспазма. Конъюнктива резко отечна, отмечают смешанную инъекцию сосудов глаза. В поверхностных и средних слоях роговицы виден округлый инфильтрат желто-серого или желто-зеленого цвета с нечеткими границами, окрашивающийся флюоресцеином. Один край язвы часто подрыт и инфильтрирован гноем (прогрессирующий край), противоположный — пологий. Отмечают симптомы сопутствующего иридоциклита: помутнение влаги передней камеры и полоска гнойного экссудата на ее дне (гипопион), стертый рельеф и измененный цвет радужки, суженный малоподвижный зрачок. Глаз гипотоничен, пальпация его болезненна.

Диагностика: Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза (микротравма глаза, часто — указания на хронический дакриоцистит), жалоб (роговичный синдром), исследования зрения, биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, ориентировочного определения ВГД, наличия гнойного содержи- мого в слезном мешке, бакте- риологического исследования (состав микрофлоры, ее чувстви- тельность к антибиотикам), мазка с поверхности конъюнктивы и соскоба с поверхности язвы роговицы.

Язва роговицы отличается быстрым развитием, увеличением площади и глубины дефекта ткани роговицы; особенно быстро разрушается роговая оболочка при заражении синегнойной палочкой. В большинстве случаев неотложные лечебные меры могут остановить распад роговицы, поверхность язвы очищается, края становятся блестящими, закругленными ( «фасетка» ), дефект заполняется непрозрачной фиброзной тканью, формируется рубцовое помутнение — бельмо. При менее благоприятном варианте развития язвы роговицы в центре распадающегося гнойного инфильтрата появляется черная расширяющаяся точка, затем она трансформируется в грыжеподобное выпячивание задней (десцеметовой) пограничной мембраны роговицы — десцеметоцеле, в дальнейшем происходит перфорация роговицы с ущемлением радужки в перфорационном отверстии. При рубцевании такой язвы образуется бельмо, сращенное с радужкой, неравномерная по глубине передняя камера и спайки (передние синехии, гонио-синехии) в ее углу, нарушающие свободный отток внутриглазной жидкости.

Осложнения: Вторичная глаукома Атрофия зрительного нерва Эндофтальмит Флегмона глазницы

Абсцесс стекловидного тела Панофтальмит Атрофия глазного яблока Тромбоз пещеристого тела Абсцесс мозга Сепсис

Неотложная помощь: Внутримышечная инъекция разовой дозы антибиотика широкого спектра действия. Внутрь больному необходимо дать 1 -2 таблетки сульфаниламидного препарата. Раствором фурацилина 1 : 5000 либо калия перманганата 1 : 5000 необходимо промыть глаз, обильно накапывая на него раствор и вытирая веки влажным ватным или марлевым тампоном. У детей и у беспокойных взрослых больных перед промыванием необходимо закапать за веко 0, 25% или 0, 5% раствор дикаина либо 4 — 5% раствор новокаина, лидокаина либо тримекаина. После очищения конъюнктивального мешка от гноя в него закапывают капли раствора сульфацил-натрия (альбуцида), 10 -15% детям и 20 — 30% — взрослым. Если прибывший по вызову врач сочтет излишним оказать на месте скорую помощь в расчете на оказание ее в глазном стационаре, то это может очень дорого обойтись больному, так как при ползучей язве роговицы судьбу заболевшего глаза решают не дни и даже не часы, а минуты от начала заболевания до начала лечения. Госпитализация в офтальмологический стационар проводится в положении лежа с наложением монокулярной повязки, внутримышечной инъекции антибиотика (аугментин, ампициллин, бензилпенициллина натриевая соль).

Неотложную специализированную помощь оказывают по следующим направлениям: профилактика распространения язвы роговицы по поверхности и в глубину роговицы: выполняют коагуляцию язвенной поверхности в пределах здоровых тканей (диатермо-, лазеркоагуляция или хотя бы туширование дефекта ватной палочкой со спиртовым раствором бриллиантового зеленого 1%); профилактика сращения и заращения зрачка: закапывают мидриатик — раствор атропина сульфата 1 % (противопоказан при появлении десцеметоцеле и угрозе перфорации роговицы!); санация слезоотводящих путей: в зависимости от результата пальпации области проекции слезного мешка либо промывание слезных путей, либо срочная операция дакриоцисториностомии для устранения очага гнойной инфекции рядом с роговицей. В дальнейшем назначают плановое лечение кератита и иридоциклита по общим правилам лечения кератита. При язве роговицы, вызванной заражением синегнойной палочкой, следует отдать предпочтение антибиотикам из группы фторхинолонов (ципромед) или гентамицину в сочетании с полимиксина М сульфатом.

Оперативное лечение: При отсутствии осложнений (вторичная глаукома, эндофтальмит, атрофия глазного яблока) и полном исчезновении воспалительных явлений может быть произведена оптическая кератопластика для восстановления прозрачности роговицы и зрительных функций.

Спасибо за внимание!