Политравма Ручина Е В Политравма одновременн

Политравма Ручина Е. В.

Политравма – одновременн ое повреждение двух и более из семи анатомическ их областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз,

Политравмы делятся на 3 большие группы: • сочетанные травмы • множественные травмы • комбинированные травмы

Сочетанные травмыповреждения двух и более анатомических областей в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности).

Множественные травмы - несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорнодвигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника).

Комбинированные травмы – повреждения, нанесенные несколькими ранящими орудиями: механическими, термическими, радиационными.

Ежегодно травмы уносят 5, 8 миллионов человеческих жизней, что больше, чем количество смертей от малярии, туберкулёза и ВИЧ/СПИД, вместе взятых.

Эпидемиология травмы Причинами повреждений являются: 1. 2. 3. 4. 5. действия насильственного характера, дорожно-транспортные происшествия, пожары, утопления, падения с высоты

Эпидемиология травмы Ведущей причиной травматических летальных исходов во всем мире являются дорожнотранспортные происшествия.

Этапность оказания помощи • Догоспитальный этап • Госпитальный этап

Программа квалифицированн ой помощи и поддержания жизни при травме (Advanced Trauma Life Support (ATLS)

James K. Styner 17 февраля 1976

ATLS В 1980 году Комитет Американского колледжа хирургов принял программу и началось ее распространение по США. ATLS стало стандартом оказания помощи пострадавшим и обучения врачей.

Три пика летальности

Первый пик Соответствует непосредственному моменту травмы. Только профилактические мероприятия могут снизить первый пик летальных исходов.

Второй пик Минуты или часы после повреждения. Большинство случаев осложнений и летальных исходов можно предотвратить, избегая вторичных повреждений.

Причины летального исхода (второй пик летальности): • Гипоксия • Внутричерепная гематома, • Гемопневмоторакс • Значительная кровопотеря из внутренних органов, костей и сосудов, • Шок

Третий пик Несколько дней, несколько недель после повреждения. Обусловлен развитием сепсиса и полиорганной недостаточности.

Догоспитальный этап

Адекватное оказание помощи в момент госпитализации позволяет снизить частоту осложнений и летальных исходов в отдаленном периоде.

Оценить безопасность обстановки! Зафиксировать время начала «золотого часа»

Самостоятельно извлекать пострадавшего из ТС если: - Опасность возгорания ТС; - Опасность остановки дыхания, кровообращения.

Остановка угрожающего жизни кровотечения На догоспитальном этапе: жгут, давящая повязка Жгут - до возможности обеспечения хирургического гемостаза. Этот период должен быть максимально сокращен

Жгут • на 5 – 7 см выше верхнего края раны; • поверх одежды или какойлибо мягкой прокладки; • под жгут - записку с указанием в ней точного времени наложения; • нельзя закрывать одеждой, должен бросаться в глаза. Не более 120 мин. летом и 90 мин. зимой.

Кровотечение в брюшную или плевральную полости. В этих случаях хирургическое вмешательство должно быть выполнено без промедления.

Минимальный анамнез в соответствии с мнемоником «AMPLE» : Allergies (аллергологический анамнез) Medication (принимаемые лекарственные препараты) Past medical history (сопутствующие заболевания) Last meal (последний прием пищи) Event leading up to the point of injury (события, послужившие причиной травмы) Аллергический анамнез Принимаемые пациентом препараты Медицинский и анестезиологический анамнез Время последнего приема пищи Время, место и механизм травмы Рентгенография (грудная клетка, таз, шейный отдел позвоночника) Газовый состав артериальной крови

В случае ДТП, факторы: • Положение пострадавшего в транспортном средстве • Использование ремней безопасности • Скорость транспортного средства в момент аварии • Переворот транспортного средства • Вылет пассажиров из кабины и наличие других участников происшествия и пострадавших

Факторы риска тяжелых повреждений при падении: Высота падения более 1 метра или пяти ступеней.

Госпитальный этап. Специально выделенная смотровая.

Оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей (доступно и проверено!)

Коникотомия

• Согреть операционную до поступления пациента. • Согревать все растворы в/в вводимые • Укрывать все части тела больного, которые можно укрыть. • Конвекционный поток теплого воздуха на те участки тела, где не проводится операция.

Пациент должен быть активно согрет! средства обогрева конвекционного типа

Мониторное оборудование должно быть доступно для немедленного использования.

Быстро оповестить всех необходимых специалистов!

Члены бригады травматологической помощи 1. Руководитель бригады 2. М/сестра 1 3. М/сестра 2 4. М/сестра 3 5. Ассистент 6. Рентгенолог 7. Врач 1 8. Врач 2 9. Регистратор 10. Специалисты (если возможно, бригада должна включать общего хирурга и травматолога)

Состав шоковой бригады 1. Травматолог 2. Хирург 3. Анестезиологреаниматолог 4. Терапевт 5. Уролог 6. Нейрохирург 7. Невролог 8. Руководитель шоковой бригады

Члены бригады травматологической помощи Надеть перчатки, фартук и средство защиты глаз.

Реанимационный период

Обеспечить проходимость дыхательных путей.

Тупые и проникающие травматические повреждения, сопровождающиеся обструкцией дыхательных путей.

Иммобилизация шеи в нейтральном положении до тех пор, пока повреждение не будет полностью исключено клинически и рентгенологически.

. . . или (фиксация шеи) с твердого шейного воротника помощью

Ручная осевая стабилизация шеи Manual In-Line Stabilization of the neck, MILS

Manual In-Line Stabilization of the neck, MILS

Интубация трахеи показана: • при наличии апноэ • при угнетении защитных рефлексов дыхательных путей

При невозможности интубации временно обеспечить проходимость дыхательных путей можно с помощью ларингеальной маски, хотя это и НЕ защищает от аспирации.

Вероятность непосредственной угрозы для дыхательных путей низка, если пациент способен правильно отвечать на вопросы.

Обеспечение эффективной доставки кислорода. Высокий поток 6 -8 литров в минуту.

Кровообращение 1. Распознавание шокового состояния 2. Выявление причины шока и лечение

Выявление причины шока Величина травматической кровопотери должна оцениваться, исходя из: • совокупности механизмов травмы, • состояния пациента, • анатомической зоны повреждения и • ответа пациента на первичные реанимационные мероприятия.

Массивная кровопотеря Одномоментная или внегоспитальная >30% ОЦК Постепенная, в условиях операционной 60 -70% ОЦК

Считается, что: • при переломах костей таза кровопотеря составляет 1500 -2000 мл; • при переломе бедра – 800 - 1200 мл; • при переломе большеберцовой кости – 350 -650 мл; • при переломе плечевой кости – 200 – 500 мл; • при переломах ребер – 100 – 150 мл.

«Среднее» значение нормального ОЦК = 70 мл/кг Худые мужчины- 65 мл/кг Тучные мужчины- 60 мл/кг Нормальные - 70 мл/кг Мускулистые -75 мл/кг

Выявление шока Тяжелое шоковое состояние, сопровождающееся коллапсом кровообращения и неадекватной перфузией кожи, почек и головного мозга, легко распознать.

Возможность повышения частоты сердечных сокращений может быть также ограничена наличием кардиостимулятора.

Среди причин шока следует предполагать напряженный пневмоторакс.

Начальная терапия геморрагического шока Установить две периферические венозные канюли с большим внутривенным диаметром (минимум 16 G).

Восполнение в (%) от ОМК Общий объем инфузии -200 – 230 Эритромасса- 42 – 45 СЗП -30 – 35 Синтетич. коллоиды > 50 Кристаллоиды < 80

Синтетические коллоиды: -препараты ГЭК -декстраны -производные желатины

Восстановление кислородной ёмкости внутрисосудистого объема крови. Рекомендованная целевая концентрация гемоглобина составляет 70 -90 г/л.

Если предполагается массивная кровопотеря, для профилактики нарушений гемостаза требуется ранняя трансфузия СЗП (15 мл/кг). Для коррекции уже развившейся коагулопатии потребуется более 15 мл/кг СЗП.

Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженну ю оттаивают в водяной бане при температуре 37*. Аппарат для разморозки плазмы

Кальций вследствие трансфузии препаратов крови, где в качестве антикоагулянта используется цитрат, может развиться гипокальциемия.

Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"

В момент установки внутривенного доступа необходимо забрать образцы крови для анализа.

Если возможно, должен быть выполнен газовый анализ крови.

Чувствитель ный маркер тканевой перфузии и адекватно сти инфузионн ой терапии Диурез (норма) 0, 5 -1, 0 мл/кг/час темп

Тактика контроля повреждений (damage control surgery) Первичное оперативное вмешательство ограничивается исключительно прекращением кровотечения.

Тактика контроля повреждений (damage control surgery) «. . . выполнение лишь самых неотложных манипуляций. Более длительные оперативные вмешательства после стабилизации состояния пациента.

Гипотермия У пациентов с тяжелой травмой гипотермия определяется как снижение центральной температуры тела ниже 35*С, ассоциированное с ацидозом, гипотензией и коагулопатией.

Коагулопатия Тяжелая травма и кровотечение активируют расходование факторов свертывания крови и способствуют ранней коагулопатии.

Для выявления посттравматической коагулопатии рутинно необходимо определять: • МНО • АЧТВ

Обследование «от макушки до кончиков пальцев ног»

Наличие повреждения не диагностируется (обнаруживается), а исключается!!!

Голова

AVPU – простое правило для грубой, упрощенной оценки по Шкале ком Глазго А: Alert (Сознание) V: Responding to Voice (Реакция на обращенную речь) P: Responding to Pain (Реакция на болевое воздействие) U: Unresponsive (Отсутствие реакции) Пациенты с оценкой “P” или “U” вероятнее всего нуждаются в интубации трахеи. Значение “P” приблизительно соответствует 8 баллам по Шкале ком Глазго.

Снижение уровня сознания. Причины. • Оксигенация • Вентиляция • Перфузия головного мозга • Гипогликемия • Алкоголь • Наркотики В случае нарушения сознания должна быть выполнена незамедлительная оценка: 1. оксигенации, 2. вентиляции, 3. перфузии.

Нарушения сознания: быстрая неврологическая оценка • размер зрачков, их реакцию на свет; • проверка концентрации глюкозы, (позволяет выявить возможную причину травмы). • гипогликемия, возникшая у пациента с диабетом, может быть причиной автокатастрофы.

Признаки перелома основания черепа • Носовое кровотечение • Истечение ликвора из слухового прохода или полости носа – проверьте симптом «пятна» (гало, ореол). • Симптом очков • Субконъюнктивальное кровоизлияние без видимой задней границы • Симптом Бэттла (кровоподтек в области сосцевидного отростка)может быть поздним признаком При наличии хотя бы один из перечисленных признаков необходимы РКТ или рентгенография черепа.

Симптом «пятна» ( «истинная» кровь в ликворе или «путевая» ). • Гомогенный розовый или красный цвет = гемолиз вследствие длительного контакта крови с ликвором в субарахноидальном пространстве. • При случайном попадании крови пятно имеет 2 зоны: красную (с агрегированными эритроцитами в центре) и бесцветную (вследствие диффузии нормального ликвора) по краям.

Анизокория с расширением зрачка на стороне кровоизлияния. Может быть расширение зрачка и на стороне, противоположной гематоме. Объясняют это ушибом противоположного полушария, или придавливанием в тенториальном отверстии противоположной ножки мозга вместе с глазодвигательным нервом

«Говорит и умирает» классический признак внутричерепных гематом — светлый промежуток Во время первичного осмотра необходимо постоянно убеждаться в том, что пациент имеет достаточную безопасную вентиляцию, оксигенацию и адекватную церебральную перфузию Своевременная консультация с нейрохирурга также необходима.

• Любые открытые переломы черепа требуют проведения антибактериальной терапии и оперативного вмешательства. • Травма головы классифицируется как легкая (14 - 15 баллов ШКГ), умеренная (9 -13 баллов ШКГ) и тяжелая (3 -8 баллов ШКГ). • Пациенты с оценкой по ШКГ 8 баллов и менее нуждаются в интубации трахеи.

Показания к хирургическому лечению ЧМТ • Необходимость ПХО (ушибленные раны головы) • Необходимость краниотомии : 1. Эпидуральная гематома более 30 см 3 2. Субдуральная гематома толщиной более 10 мм и при смещении срединных структур более 5 мм

Шея

Шея должна быть осмотрена и пропальпирована на наличие: 1. ран, 2. эмфиземы, 3. смещения трахеи, повреждений гортани. Раны шеи должны обследоваться только в операционной!

Грудная клетка

• Грудная клетка должна быть освобождена от одежды • Должны быть отмечены любые видимые повреждения • Оценить частоту дыхания • Симметрия обеих половин грудной клетки? • Необходимо выполнить перкуссию грудной клетки, аускультацию верхушек и подмышечных областей.

«. . тень средостения смещена вправо»

Нечетное количество огнестрельных ран указывает на: • «утерю» одной из ран • на то, что пуля находится внутри тела

Ушиб рулевым колесом в области груди

Тампонада сердца Классическая диагностическая триада Бекка: 1. Повышение венозного давления 2. Снижение артериального давления 3. Глухость сердечных тонов Все эти симптомы могут быть неправильно интерпретированы в шумном отделении неотложной помощи.

При подтверждении гемоперикарда как временная мера может быть выполнен перикардиоцентез с помощью иглы с последующим обязательным проведением торакотомии.

Набухание шейных вен в сочетании с гипотензией указывают на возможную тампонаду сердца.

Признаки напряженного пневмоторакса (диагноз является клиническим, при угрозе жизни недопустимо ожидание рентгенографии) • Особенно при ИВЛ с РЕЕР • Грудная клетка на стороне НП отстает на вдохе • Резкое ослабление дыхания на стороне поражения • Смещение трахеи в противоположную сторону • При нормоволемии набухание наружных яремных вен • Нарастание гипотонии • Рост PIP

Живот

Закрытые травмы живота Невозможность остановки кровотечения на догоспитальном этапе!

Закрытые травмы живота • скорейшая доставка в стационар; • противошоковые мероприятия (предотвращение гипоперфузии тканей); • лёд на живот.

Закрытые травмы живота • Обзорная рентгенография органов брюшной полости • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости • Диагностическая лапароскопия

Ранения живота Стерильная повязка на рану. При эвентрации выпавшие органы не вправляют, накладывают влажную повязку с антисептическим раствором с использованием ватномарлевого «бублика» .

Таз

Переломы костей таза • Положение «лягушки» • Невозможность поднять ногу (симптом «прилипшей пятки» ) • Гематома • Резкая болезненность в зоне перелома при попытке сближения или разведения крыльев таза

При подозрении на нестабильность таза-жесткий тазовый стабилизатор или повязка выше уровня больших вертелов бедренных костей.

Кровопотеря при переломах костей таза составляет 1500 -2000 мл!

Кровотечения при переломах таза происходят в основном вследствие разрывов крупных вен, выстилающих заднюю поверхность таза. Источником кровотечения могут быть также поверхности переломов губчатых костей.

Алгоритм целевой ультразвуковой диагностики при травме FAST

Focused Assessment with Sonography in Trauma, FAST - это ограниченное ультразвуковое исследование, направленное исключительно на поиск свободной жидкости в брюшной полости, в перикардиальной и плевральных полостях, а также определения пневмоторакса.

Рентгенография грудной клетки Металлические маркеры на раны. Например, скобы для бумаги, фиксированные пластырем. Открытые клипсы могут быть закреплены на передних ранах, а закрытые - на задних, что облегчает их идентификацию.

РОГК при политравме Нет ли пневмоторакса, в особенности напряженного? Правильно ли расположены катетеры в центральных венах? Нет ли переломов ребер, в частности - в области селезенки? Нет ли признаков отека легких, ушиба легких? Не расширено ли средостение? Интактна ли диафрагма?

Часто (!) встречающиеся ошибки.

Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: 1. комы, 2. шока, 3. острой кровопотери, 4. нарушений дыхания.

Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности. Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают артериальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к шинированию переломов и наложению повязок на раны.

Недостаточная иммобилизация или её отсутствие при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.

Недостаточный объем инфузий. При шоке III-IV степени (30% ОЦК и более) необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 минут.

Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.

Анестезия при травме

Рекомендации по предоперационному голоду не распространяются на экстренные операции. Истинно экстренные операции должны быть выполнены в течение часа

• Кислород (100% не менее 6 л/минуту) • Инфузия (Рингера раствор) • Мониторинг артериального давления, САД не больше 100 мм рт ст • Катетеризация мочевого пузыря (скорость диуреза – отражение почечного кровотока – 0, 5 мл/кг/час) • Желудочный зонд • Обезболивание (морфин 1 -2 мг в/в)

Не прекращать мониторинг во время транспортировки

Экстренные операции • Дегидратация • Электролитные расстройства • Кровотечение • Боль

Тщательное обследование: • Сопутствующие заболевания • Состояние дыхательных путей • Влияние гиповолемии

Подготовка • Устранение гиповолемии • Устраненение ВЭБ нарушений • Нормализация уровня глюкозы • Восстановление синусового ритма • Опорожнение желудка

Экстренные операции. Часто – общая анестезия. • Устранить гиповолемию • Седация = возможен речевой контакт, при более глубоком угнетении сознания = риск аспирации

«Полный желудок» . • БПИ • Предварительная оксигенация О 2 100% не менее 3 л/минуту (формируется депо кислорода, препятствует быстрому развитию гипоксии) • Надавливание на перстневидный хрящ • Интубация трахеи (препарат для индукции параллельно приём Селлика) • ИВЛ не проводят – исключить раздувание желудка • Сразу после интубации раздуть манжетку ЭТ • Беречь шейный отдел позвоночника

Тиопентал при гиповолемии « в декабре 1941 г. в результате катастрофы в Пёрл Харборе стало широко известно о том, что тиопентал способен вызывать опасные для жизни осложнения (особенно при использовании в больших дозах в качестве единственного анестетика» «остановка дыхания и кровообращения на фоне кровопотери приводили к летальным исходам» .

Кетамин • «диссоциативная анестезия» (разобщение лимбической и таламокортикальной системы), мощный анестетик • в/в: 1 -2 мг/кг (утрата сознания через 20 -60 секунд, пробуждение через 110 -15 минут) • Сочетание кетамина с бензодиазепинами

Кетамин • Повышает ВЧД Повышение ВЧД обусловлено увеличением мозгового кровотока Следует избегать применение кетамина при внутричерепной патологии и нарушениях мозгового кровообращения • Сердечно-сосудистая система Вызывает значительное увеличение ЧСС и Адср, центральная симпатическая стимуляция – благоприятный характер при гиповолемии и массивном кровотечении

Кетамин • Идеален для использования в военнополевых условиях и при массовых катастрофах среди гражданского населения. • Показания к применению: • Шок и гемодинамическая нестабильность • Тяжелая дегидратация • Выраженная анемия

• Важнее правильно выбрать дозу, а не препарат. • У пациента с травмой может быть использован тиопентал и пропофол, при этом следует уменьшить дозу. • У пациентов с гиповолемией снижен внутрисосудистый объем жидкости, поэтому при назначении обычных доз концентрация препарата в плазме может оказаться значительно более высокой. • Влияние фентанила на сердце минимально.

Суксаметоний – препарат выбора при БПИ НО: • В сроки 24 часа после ожога и до его заживления при введении сукцинилхолина может развиться гиперкалиемия. • С другой стороны у ожоговых пациентов снижена чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам, что может потребовать назначения дозы препарата, которая в 2 раза превышает обычную.

Тампонада сердца Характерно низкое АД, парадоксальный пульс (исчезновении пульсовых волн при вдохе), повышение ЦВД. Вводить жидкость, поддерживать ЧСС для сохранения показателей сердечного выброса. При соответствующих навыках возможно проведение перикардиоцентеза. Поддерживать спонтанную вентиляцию настолько долго, насколько возможно. Введение в наркоз с использованием БПИ, кетамина, суксаметония.

Напряженный пневмоторакс Низкое АД, высокое давление на вдохе, избыточный резонанс и девиация трахеи, повышение ЦВД. Необходим немедленный торакоцентез с помощью иглы и последующее дренирование плевральной полости.

Помнить! • Только кровопотеря является причиной ранней смерти • Повреждения ЖКТ вызывают осложнения значительно позже • На все требуется значительно больше времени, чем предполагаем • Легко пропустить повреждение, если спешить • Гипотермия, ацидоз, коагулопатия в значительной степени приводят к одному и тому же результату(триада смерти)

Факторы, предрасполагающие к развитию ОРДС • Аспирация • Множественные переломы • Контузия легкого • Переливание крови (более 12 единиц) • Гипотензия более 30 минут (менее 90 мм рт ст) • Сепсис

Praemonitus praemunitus «предупреждён — значит вооружён»

Благодарю за внимание!