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Politische Interventionen und Einfluss auf die Grundversorgung Qualitätsmanagement, Patientensicherheit und gesundheitsökonomischer Outcome Dr. Heinz Politische Interventionen und Einfluss auf die Grundversorgung Qualitätsmanagement, Patientensicherheit und gesundheitsökonomischer Outcome Dr. Heinz Locher, Berater im Gesundheitswesen, Bern Ostschweizer Ärzte-Symposium für integrierte Versorgung St. Gallen, 29. August 2013 hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 1

Fragestellung Wie müssen politische Interventionen ausgestaltet sein, damit sie Qualität, Patientensicherheit und den gesundheitsökonomischen Fragestellung Wie müssen politische Interventionen ausgestaltet sein, damit sie Qualität, Patientensicherheit und den gesundheitsökonomischen Outcome optimal beeinflussen? Acht Antworten auf eine Frage – die etwas andere Agenda 2020 hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 2

Inhaltsübersicht Nr. Themenbereich Die Fragestellung Vorbemerkungen 01 Ganzheitliche Sicht einnehmen 02 Verlässliche Rahmenbedingungen schaffen Inhaltsübersicht Nr. Themenbereich Die Fragestellung Vorbemerkungen 01 Ganzheitliche Sicht einnehmen 02 Verlässliche Rahmenbedingungen schaffen 03 Ordnungspolitisch kohärente Rahmenbedingungen definieren 04 Tragfähige Grundkonzepte der Akteure respektieren 05 Einheitliche Systemfinanzierung einführen 06 Rechtsgrundlagen für zeitgemässe Produktionsstrukturen schaffen 07 Neue Formen der Leistungsfinanzierung ermöglichen 08 Wertorientiertes Handeln als «Magische Formel» nutzen Fazit hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 3

Vorbemerkungen • In etlichen politischen Bereichen ist die geeignetste politische Intervention der Verzicht auf Vorbemerkungen • In etlichen politischen Bereichen ist die geeignetste politische Intervention der Verzicht auf eine solche, zumindest aber eine zurückhaltende Form • Fehlleistungen der Akteure des Gesundheitssystems bilden Einfallspforten für an und für sich vermeidbare politische Interventionen Beispiel 1: Jahrelange Blockaden bei der Weiterentwicklung des Tarmed führen zur Übertragung von Kompetenzen an den Bund Beispiel 2: Festhalten an Leistungen knapp um die (ohnehin zurückhaltend festgelegten) Mindestmengen löst Staatsinterventionen aus – z. B. im Rahmen der IVHSM hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 4

Vorbemerkungen • Auch der Ruf nach dem Staat, z. B. in Form von Volksinitiativen Vorbemerkungen • Auch der Ruf nach dem Staat, z. B. in Form von Volksinitiativen einzelner Akteure, kann zu vermeidbaren politischen Interventionen führen Denn: «Gehe nicht zum Fürscht, wenn du nicht gerufen würscht» • ANMERKUNG: Etliche der nachstehend dargelegten Antworten auf die eingangs gestellte Frage gelten generell und sind nicht grundversorgungsspezifisch, aber auch für diesen Bereich relevant hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 5

Antwort 1: Ganzheitliche Sicht für politische Interventionen nötig • Politische Interventionen müssen auf der Antwort 1: Ganzheitliche Sicht für politische Interventionen nötig • Politische Interventionen müssen auf der Basis einer ganzheitlichen Sicht ausgestaltet werden: Die «Rechte» muss wissen, was die «Linke» beabsichtigt und umgekehrt • Negatives Beispiel: Der frühere(? ) Umgang mit dem Thema «Grundversorgung und Grundversorger» (z. B. Stichwort Labortarife in der Arztpraxis) • Mein favorisiertes Grundkonzept: Ordoliberalismus: • Starker, aber schlanker Staat • definiert (nur) Rahmenbedingungen und Regeln und setzt sie durch, nötigenfalls durch Sanktionen hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 6

Antwort 2: Politische Interventionen in Form von verlässlichen Rahmenbedingungen • Die politischen Rahmenbedingungen müssen Antwort 2: Politische Interventionen in Form von verlässlichen Rahmenbedingungen • Die politischen Rahmenbedingungen müssen …. … verlässlich sein … Freiräume für alle Akteure offen lassen … Entwicklungen ermöglichen: Ziele anstatt Programme … Pilotprojekte anstatt «Steuerung» … Experimentierartikel anstatt Masterpläne … Evaluation als Ausdruck einer Kultur «lernender Systeme» gutes Beispiel: erste Managed Care-Pilotmodelle unter KUVG schlechtes Beispiel 1: viel zu eng gefasste Vorschriften bezüglich stationäre Spitaltarife schlechtes Beispiel 2: Hin und Her mit dem Praxiseröffnungsstopp hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 7

Antwort 3: Ordnungspolitisch kohärente Rahmenbedingungen Die politischen Rahmenbedingungen müssen ordnungspolitisch kohärent ausgestaltet werden: «Wer? Antwort 3: Ordnungspolitisch kohärente Rahmenbedingungen Die politischen Rahmenbedingungen müssen ordnungspolitisch kohärent ausgestaltet werden: «Wer? » und nicht nur «Was? » WAS: Transparenz über das Leistungsgeschehen sowie die Struktur- und Ergebnisqualität durchsetzen (für die Grundversorgung: Daten für Versorgungsforschung) = hoheitliche Aufgabe WAS: Nachhaltigkeit fördernde HTA-Regeln und Prozesse definieren = hoheitliche Aufgabe WER: Aber dafür braucht es weder ein staatliches Qualitätsinstitut noch eine staatliche HTA-Agentur = wettbewerblich möglich, international hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 8

Antwort 4: Tragfähige Grundhaltungen der Akteure respektieren • Tragfähige Grundhaltungen der Akteure des Gesundheitssystems Antwort 4: Tragfähige Grundhaltungen der Akteure respektieren • Tragfähige Grundhaltungen der Akteure des Gesundheitssystems verkleinern die Notwendigkeit politischer Interventionen • Dies setzt ein verantwortungsbewusstes Verhalten der Akteure voraus • «Nachhaltige Medizin» * ist hierfür ein geeignetes Grundkonzept: • Vermeidung nicht nutzenbringender Leistungen • Vermeidung nicht begründbarer Variationen bei der Leistungserstellung - innerbetrieblich (Prozessvariation) - im regionalen Vergleich (siehe Ergebnisse Versorgungsforschung) _____ * SAMW, Nachhaltige Medizin, Basel 2012 hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 9

Antwort 5: Einheitliche Systemfinanzierung einführen (1) • Aufhebung der heutigen dual-fixen Finanzierung im stationären Antwort 5: Einheitliche Systemfinanzierung einführen (1) • Aufhebung der heutigen dual-fixen Finanzierung im stationären Bereich infolge deren negativen Nebenwirkungen - unklare Verantwortungen ( «ménage-à-trois» Leistungserbringer-Versicherer-Kantone - Re-Kantonalisierung anstatt Binnenmarkt • Monismus mit den Krankenversicherern als Monisten und alleinige Leistungseinkäufer • Die heutigen Kantonsbeiträge an Spitalleistungen (dual-fixer Anteil von 55%) gehen in kantonale Gesundheitsfonds und werden risikoorientiert für die Prämien der je eigenen Bevölkerung eingesetzt • dadurch Beheben von fehlenden Anreizen zur Verlagerung von stationär zu ambulant hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 10

Antwort 5: Einheitliche Systemfinanzierung einführen (2) ANMERKUNG Anwendbarkeit des Kartellgesetzes auch auf Krankenversicherer und Antwort 5: Einheitliche Systemfinanzierung einführen (2) ANMERKUNG Anwendbarkeit des Kartellgesetzes auch auf Krankenversicherer und Leistungserbringer als Voraussetzung für Monismus • - keine marktmächtigen Leistungseinkäufer-Organisationen) und Leistungserbringer - keine kantonale Spitalgruppen als «marktmächtige Unternehmungen - Ende der Verfilzung zwischen öffentlichen Spitälern und öffentlichen Spitexorganisationen => Kartellgesetze und Wettbewerbskommissionen sind eine unabdingbar nötige und sinnvolle Form staatlicher Interventionen =>geschütztes Gut: «der funktionierende Wettbewerb» (und nicht unbegrenzte staatliche, kartellistische oder unternehmerische Macht) hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 11

Antwort 6: Rechtsgrundlagen für zeitgemässe Produktionsstrukturen schaffen • Prozessorientierte Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern – entsprechend Antwort 6: Rechtsgrundlagen für zeitgemässe Produktionsstrukturen schaffen • Prozessorientierte Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern – entsprechend den Bedürfnissen einer alternden Bevölkerung mit einer steigenden Zahl von multimorbiden chronischkranken Menschen mit Schnittstellenmanagement fördern z. B. stabile Grundlagen für e-Health • Neue Unternehmungsmodelle ermöglichen, die den neuen Arbeitsmarktgegebenheiten im Gesundheitssystem Rechnung tragen (Harmonisierung der Gesetzgebung auf Bundes- und Kantonsstufe) z. B. Ärzte-AG • Weiterentwicklung der Gesundheitsberufsbildungspolitik nach Massgabe der sich ändernden Bedürfnisse z. B. Neuumschreibung der Handlungsfelder einzelnen Berufe, Ermöglichung von Mobilität • Verzahnung von Produktionsstrukturen und Leistungsfinanzierung ermöglichen z. B. KVG-Regeln für Tarife hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 12

Antwort 7: Neue Formen der Leistungsfinanzierung ermöglichen • HERAUSFORDERUNG «Magisches Dreieck» : Zugang – Antwort 7: Neue Formen der Leistungsfinanzierung ermöglichen • HERAUSFORDERUNG «Magisches Dreieck» : Zugang – Kosten – Qualität • Neue Modelle «post-Tarmed» und «post-DRG» zur Erprobung zulassen • Pilotmodelle ermöglichen, z. B. - indikationsbezogene Pauschalierungen auch im ambulanten Bereich - Kombination von «bundled payment» und «fee for service» - Komplexpauschalen pro Behandlungsepisode oder kalendarische Einheit - Capitation • Nachhaltig gestaltete Vergütungskonzepte innerhalb von Praxen und Spitälern - z. B. Ausschluss von Zielvereinbarungen mit mengenbezogenen Vorgaben hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 13

6/7 Verzahnung Produktionsstrukturen und Leistungsfinanzierung Integrierte Kontinuum Payment Bundling Capitation Globale DRGPauschale: Spital, post-akute 6/7 Verzahnung Produktionsstrukturen und Leistungsfinanzierung Integrierte Kontinuum Payment Bundling Capitation Globale DRGPauschale: Spital, post-akute und stationäre Behandlung weniger gut umsetzbar Behandlungskoordination und Teil/Zwischen- Outcome. Parameter; mässiger %Anteil der Gesamtvergütung Globale DRGPauschale: nur Spital Pauschalen ambulante Pflege besser umsetzbar Pauschalen Hausarztmedizin Kontinuum P 4 P Design Outcome. Parameter; grosser % Anteil der Gesamtvergütung System- Präventivmedizin, Behandlung chronischer Erkrankungen; geringer %-Anteil der Gesamtvergütung Mischung FFS und „Medical Home Fees“ FFS und DRGs Kleine Praxis, nicht Gruppenpraxis vernetzte Spitäler Allgemeinpraktiker Gruppenpraxis mit mehreren Spezialisten Spitalsystem integriertes Leistungssystem Quelle: A. Shih, K. Davis, S. Schoenbaum, A. Gauthier, R. Nuzum and D. Mc. Carthy. Organizing the U. S. Health Care Delivery System for High Performance (New York: The Commonwealth Fund, Aug. 2008). Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 THE COMMONWEALTH FUND 14

8 Wertorientierung aller Handlungen als «magische Formel» Wertorientierung (Value for money) = der gesundheitsökonomische 8 Wertorientierung aller Handlungen als «magische Formel» Wertorientierung (Value for money) = der gesundheitsökonomische Outcome (nach Michael Porter) Outcome (klinisch, Patientenzufriedenheit) Wertorientierung = _____________________ Kosten der hierfür eingesetzten Ressourcen hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 15

FAZIT Unsere Frage: Wie müssen politische Interventionen ausgestaltet sein, damit sie Qualität, Patientensicherheit und FAZIT Unsere Frage: Wie müssen politische Interventionen ausgestaltet sein, damit sie Qualität, Patientensicherheit und den gesundheitsökonomischen Outcome optimal beeinflussen? Die gute Nachricht: Es gibt konkrete Antworten mit machbaren Lösungswegen Die «schlechte» Nachricht: Alle Akteure müssen sich dafür einsetzen (kann in Arbeit ausarten – und ist anspruchsvoller als Jammern) hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 16

HINWEIS Nähere Angaben zu Risiken und Nebenwirkungen finden Sie bei hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. HINWEIS Nähere Angaben zu Risiken und Nebenwirkungen finden Sie bei hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 17