Políticas Publicas para Álcool e Drogas Método de Intervenção Breve na atenção básica/ESF Prof. . Drª Angela Mendes Abreu/DESP/NAIAT CEPRAL/UFRJ
Consumo de álcool puro em litros per capita por adulto 2000 (dados da OMS)
Padrões de consumo 2000 (dados da OMS) Padrões de consumo 1. 00 to 2. 50 to 3. 00 to 4. 00
Importância do álcool para a carga global de doenças Proportion of DALYs attributable to selected risk factor <0. 5 % 0. 5 -0. 9% 1 -1. 9% 2 -3. 9% 4 -7. 9% 8 -15. 9% World Health Organization
Produção e consumo no Brasil de bebidas alcoólicas 5
Política Nacional sobre álcool • OBJETIVO • 1. A Política Nacional sobre o Álcool contém princípios fundamentais à sustentação de estratégias para o enfrentamento coletivo dos problemas relacionados ao consumo de álcool, contemplando a intersetorialidade e a integralidade de ações para a redução dos danos sociais, à saúde e à vida causados pelo consumo desta substância, bem como as situações de violência e criminalidade associadas ao uso prejudicial de bebidas alcoólicas na população brasileira.
Política Nacional sobre Álcool • DO CONCEITO DE BEBIDA ALCOÓLICA • . Para os efeitos desta Política, é considerada bebida alcoólica aquela que contiver 0. 5 grau Gay-Lussac ou mais de concentração, incluindose aí bebidas destiladas, fermentadas e outras preparações, como a mistura de refrigerantes e destilados, além de preparações farmacêuticas que contenham teor alcoólico igual ou acima de 0. 5 grau Gay-Lussac.
DIRETRIZES • . Algumas diretrizes da Política Nacional sobre o Álcool: • ampliar e fortalecer as redes locais de atenção integral às pessoas que apresentam problemas decorrentes do consumo de bebidas alcoólicas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); • promover programas de formação específica para os trabalhadores de saúde que atuam na rede de atenção integral a usuários de álcool do SUS; • - regulamentar a formação de técnicos para a atuação em unidades de cuidados que não sejam componentes da rede SUS; • - promover ações de comunicação, educação e informação relativas às conseqüências do uso do álcool; • privilegiar as iniciativas de prevenção ao uso prejudicial de bebidas alcoólicas nos ambientes de trabalho; • - fomentar o desenvolvimento de tecnologia e pesquisa científicas relacionadas aos danos sociais e à saúde decorrentes do consumo de álcool e a interação das instituições de ensino e pesquisa com serviços sociais, de saúde, e de segurança pública;
2) Política Nacional sobre o Álcool Principais medidas 1. Regulamentação propaganda bebida alcoólica 2. Ampliar o acesso ao tratamento no SUS 3. Campanhas de informação e sensibilização 4. Álcool e trânsito 5. Capacitação profissionais rede básica saúde e da segurança pública 6. Restrição do acesso
3) Ampliação do tratamento do consumo/dependência de álcool e outras drogas no SUS Plano Emergencial para Álcool e outras Drogas (PEAD) 1. Atenção básica • • ESF Matriciamento: NASF e CAPS 2. Ambulatórios 3. CAPSad, CAPSi e CAPS I • • Acolhimento Projeto terapêutico individualizado 4. Leitos de atenção integral
4) Promoção da saúde 1. Política de Promoção da Saúde - Redução do consumo de álcool e outras drogas 2. Campanhas educativas - Campanhas do MS desde 2007 Campanhas em parceria com Ministério das Cidades/DENATRAN e outros órgãos
5) Medidas legislativas Lei Seca (11. 705/2008) 1. Estabelece alcoolemia 0 (zero) e impõe penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influência do álcool; 2. Proíbe a venda de bebida alcoólica nas rodovias federais (ou contíguas) para consumo local; 3. Decreto nº 6. 488 de 19/06/2008: fixa nível de tolerância para alcoolemia 0, 2 g/l
Análise da Mortalidade por Acidentes de Transporte Terrestre (Acidente de Trânsito): Ao se comparar o período pós “Lei Seca” (2º semestre/2008) com o mesmo período do anterior (2º semestre/2007) Houve a redução de 796 óbitos por acidentes de trânsito, representando queda de 22, 5%. Região Sudeste teve a maior redução.
Perspectivas 1. Relevância do álcool na agenda da saúde pública 2. Consolidar estratégias intersetoriais para lidar com o tema 3. Estratégia global sobre álcool (OMS)
LEI Nº 11. 343, DE 23 DE AGOSTO DE 2006. • Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad; prescreve medidas para prevenção do uso indevido, atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas; estabelece normas para repressão à produção não autorizada e ao tráfico ilícito de drogas e define crimes. • Ficam proibidas, em todo o território nacional, as drogas, bem como o plantio, a cultura, a colheita e a exploração de vegetais e substratos dos quais possam ser extraídas ou produzidas drogas. . .
Decreto 7179/10 | Decreto Nº 7. 179, de 20 de maio de 2010 • Institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, cria o seu Comitê Gestor, e dá outras providências. • São objetivos do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas: • I - estruturar, integrar, articular e ampliar as ações voltadas à prevenção do uso, tratamento e reinserção social de usuários de crack e outras drogas, contemplando a participação dos familiares e a atenção aos públicos vulneráveis, entre outros, crianças, adolescentes e população em situação de rua; • II - estruturar, ampliar e fortalecer as redes de atenção à saúde e de assistência social para usuários de crack e outras drogas, por meio da articulação das ações do Sistema Único de Saúde - SUS com as ações do Sistema Único de Assistência Social - SUAS; • III - capacitar, de forma continuada, os atores governamentais e não governamentais envolvidos nas ações voltadas à prevenção do uso, ao tratamento e à reinserção social de usuários de crack e outras drogas e ao enfrentamento do tráfico de drogas ilícitas;
• PORTARIA Nº 2. 197/GM Em 14 de outubro de 2004: – Redefine e amplia a atenção integral para usuários de álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. • Considerando as determinações do documento “A Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas” que prioriza que as ações de caráter terapêutico, preventivo, educativo e reabilitador, direcionadas a pessoas que fazem uso de álcool e outras drogas (e seus familiares) sejam realizadas na comunidade 17
Componentes da atenção integral • Art. 2º Estabelecer que o Programa de Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas tenha como seus principais componentes: – I - componente da atenção básica; Componente da atenção básica – II - componente da atenção nos CAPS-AD, ambulatórios e outras unidades extra-hospitalares especializadas; – III - componente da atenção hospitalar de referência; e – IV - componente da rede de suporte social (associações de ajuda mútua e entidades da sociedade civil), complementar à rede de serviços disponibilizados pelo SUS. 18
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA Pacto pela Saúde, 2006 • 5 - DO PROCESSO DE TRABALHO DAS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA – São características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica: • I - definição do território de atuação das UBS; • II - programação e implementação das atividades, com a priorização de solução dos problemas de saúde mais freqüentes, considerando a responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea; • III - desenvolvimento de ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população e ampliar o controle social na defesa da qualidade de vida; • IV - desenvolvimento de ações focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manutenção de doenças e danos evitáveis; 19
Componente da atenção básica • Refere-se à atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas em: – unidades de atenção básica; ambulatórios não-especializados; Programa Saúde da Família e; Programa de Agentes Comunitários de Saúde • I - atuação articulada ao restante da rede de atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas, bem como à rede de cuidados em saúde mental, devendo ainda ser implicada a rede de cuidados em DST/AIDS; • II - atuação e inserção comunitárias, em maior nível de capilaridade para ações como detecção precoce de casos de uso nocivo e/ou dependência de álcool e outras drogas, de forma articulada a práticas terapêuticas/ preventivas/ educativas, tais como aconselhamento breve e intervenções breves voltadas para a redução ou o cessar do consumo, contemplando ainda o encaminhamento precoce para intervenções mais especializadas, ou para a abordagem de complicações clínicas e/ou psiquiátricas decorrentes de tal consumo; 20 PORTARIA Nº 2. 197/GM Em 14 de outubro de 2004
Definição de Intervenções Breves Intervenções breves são procedimentos simples, baseados em conceitos cognitivocomportamentais, voltados para educação e motivação do paciente para mudança de atitudes e hábitos (Furtad o, E. 2009) 21
INTERVENÇÕES BREVES PARA PROBLEMAS RELACIONADOS AO ALCOOL O Alcoolismo esta entre os dez mais importantes problemas de saúde selecionados para compor a lista de prioridades do Programa Nacional de Saúde da Família. A Equipe de Saúde da Família é a unidade mais frontal neste sistema de saúde baseado na comunidade. A ESF é basicamente composta por : § Um medico § Um enfermeiro § Dois auxiliares de enfermagem § Seis agentes comunitários de saúde
Intervenções breves Breve histórico A IB foi proposta como uma abordagem psicoterapeuta para dependentes de álcool , em 1972, no Canadá. No Brasil os primeiros relatos de bons resultados surgiram na literatura especializada ao final da década de 80 e início de 90. Seus autores observaram uma redução imediata do consumo de álcool em dependentes graves e , conseqüentemente uma melhora na saúde quando comparados a pacientes sem tratamento. Pressupostos teóricos das Ibs são : 1 - O comportamento disfuncional pode ser mudado; 2 - A motivação precisa ser avaliada e adequada para a ação; 3 - A percepção do paciente quanto á sua responsabilidade no processo de equilíbrio deve ser desenvolvido
INTERVENÇÕES BREVES • A unidade de Atenção básica de saúde é o ambiente onde o estigma é menor e , conseqüentemente , também será menor a resistência do individuo a abordagem e orientação sobre o problema. • Em poucos minutos, os profissionais nestas Unidades podem aplicar Intervenções Breves, investigando sobre o uso problemático e aconselhando a diminuir o consumo.
Razões para o uso dos Instrumentos de Investigação & de Métodos de Intervenção Breve • Problemas relacionados ao abuso de Substâncias Psicoativas estão difundidos pelo mundo inteiro • Estes problemas estão associados a índices de morbidade e mortalidade significativos • Identificação e Intervenção precoces podem ajudar a reduzir problemas relacionados ao abuso destas substâncias 25
Workshop 1: Razões para o uso do Screening & do Método de Intervenção Breve 26
Workshop 1: Razões para o uso do Screening & do Método de Intervenção Breve O GLOBO 20/10/2009
Epidemiologia Global: os 10 fatores de risco mais comuns 1. Perda de peso 2. Sexo inseguro 3. Pressão de sangue elevada 4. Consumo de tabaco 5. Consumo de álcool 6. Água contaminada, saneamento e higiene precários 7. Deficiência de Ferro 8. Inalação de fumaça derivada da queima de combustíveis sólidos 9. Colesterol Alto 10. Obesidade Fonte: WHO, 2002 a 28
Perfil do consumo de bebida alcoólica/ Brasil 10% dependência 10% abstinência 20% abuso 60% uso Lima 2003
Uso de drogas injetáveis e HIV • O compartilhamento de seringas entre Usuários de Drogas Injetáveis (UDI) teve um papel importante na difusão global da infecção do HIV. • Globalmente, 5% e 10% das infecções de HIV são relacionados ao uso de drogas injetáveis, devido ao compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas. – Na Ásia e Europa esse índice alcança 70%. • A utilização de seringas e agulhas contaminadas, entre UDI, é a principal via de transmissão do vírus da hepatite C. Fonte: UNDCP 2004 30
Drogas injetáveis: riscos No geral: injetar drogas aumenta o risco de danos pelo uso da substância – Aumenta o risco de adquirir doenças através de contaminação sanguínea , como HIV e Hepatite B & C, por compartilhamento de material infectado. – Aumenta o risco de overdose – Aumenta o risco de infecção e danos à pele e às veias, como abscessos, por conta do uso de equipamento contaminado. 31
Metanfetamina (Meth) e Comportamento Sexual de Risco • O uso de Meth está associado ao comportamento sexual de alto risco. Ex: sexo sem proteção, vários parceiros. • Usuários de Meth tem maior risco de infecções de DST e HIV Fonte: Mansergh et al. , 2006 32
Problemas relatados devido uso de substâncias (1) Intoxicação Aguda (efeitos imediatos): • físicos – Overdose – Febre, vômitos • comportamental – Acidentes e ferimentos – Agressão e violência – Sexo involuntário e inseguro – Performance no trabalho reduzida Fonte: WHO, 2003 a 33
Problemas relatados devido uso de substâncias (2) Uso regular: • • Problemas físicos e mentais específicos Risco elevado para doenças infecciosas Ansiedade e depressão Problemas para dormir (insônia) Dificuldades financeiras Problemas Legais, de relacionamento e no trabalho Pode levar a dependência Sintomas de Abstinência durante uso são reduzidos ou param 34
O que é um Screening? • Uma rol de técnicas e procedimentos de avaliação / investigação • Uma avaliação preliminar que indica a probabilidade do fenômeno procurado estar presente • Uma investigação que envolve um único procedimento. Fonte: SAMHSA, 1994 35
Benefícios da Investigação • Fornece oportunidade de prover informação / orientação: prevenção • Alerta os profissionais para os riscos de interações medicamentosa e outros aspectos do tratamento (possibilidade de ampliação da clínica) • Amplia oportunidade de adesão da clientela • Para os não dependentes, a informação pode fornecer benefícios com relação à redução de riscos e vulnerabilidades. Fonte: NCETA, 2004 36
Por que realizar Screenings na Rede Básica? • A Rede Básica é a porta de entrada para o Sistema de saúde • Pesquisas apontam para a efetividade da Investigação e da Intervenção Breve na Rede de Atenção Básica • Clientes esperam dos trabalhadores da Rede Básica: – Aconselhamento sobre estilo de vida (mudança) – Questionamento sobre seu uso de álcool e outras drogas Fonte: WHO, 2003 a, & NCETA, 2004 37
Programa de EDIBs em ambiente de atenção básica • Objetivos: 1 - Identificar e referenciar usuários com dependência de álcool em um estágio inicial do uso, prevenindo também o aumento da dependência. 2 - Identificar e ajudar usuários de risco e nocivos que podem ou não vir a desenvolver a síndrome da dependência do álcool , mas que precisam reduzir os riscos de danos devido ao álcool. Babor, 2005
Uso , Abuso e Dependência • Uso- refere-se a qualquer ingestão de álcool • Uso de baixo risco- uso não resultando em problemas relacionados ao álcool • Abuso de álcool – é um termo geral usado para qualquer sinal de risco indo do uso a dependência. - -risco, -Nocivo -dependência Babor, 2005
Abuso • Uso de risco é um padrão de consumo de álcool que aumenta o risco de conseqüências perigosa para quem usa e para os que cercam. • Uso nocivo refere-se ao padrão de consumo de álcool que resulta em danos físicos , mentais e sociais para a saúde do individuo • Dependência refere-se a um conjunto de fenômenos comportamentais , cognitivos e fisiológicos que podem desenvolver depois do uso repetido de álcool Babor, 2005
Candidatos à Investigação • Clientela em geral • Grupos específicos, tais como: gestantes, indivíduos em situação de rua, prisioneiros e populações vulneráveis em geral. • Clientela dos Programas Sociais em geral • Clientes de Serviços de Referência para Moléstias Infecciosas • Crianças em situação de rua • Pessoas que cometeram delito relacionados ao consumo de álcool ou outras drogas. Por exemplo: dirigindo sob efeito dos mesmos 41
Benefícios das ferramentas de auto-avaliação • Coleta um histórico de vida • De baixo custo • Não invasivo • Altamente sensível pra detectar problemas sérios ou dependência 42
Instrumentos de Triagem Breve • CAGE • TWEAK AUDIT l AUDIT-C l DAST-10 l CRAFFT l l ASSIST 43
O que é o AUDIT ? • Questionário de dez perguntas • Desenvolvido pela OMS • Utilidades do AUDIT: – Identifica uso excessivo de álcool – Identifica Zonas de Risco – Ferramenta auxiliar para Intervenções Breves – Auxilia a identificar dependência de álcool e algumas conseqüências do uso nocivo – Últimos doze meses ! (exceto duas últimas questões) 44
O conceito de “dose”, no contexto do AUDIT, corresponde à quantidade em gramas de álcool contida na forma mínima, típica de consumo de alguma bebida alcoólica. NÃO É UMA MEDIDA EXATA ! É UMA ESTIMATIVA MÉDIA ! UMA DOSE-PADRÃO É IGUAL A: 120 ml de vinho 350 ml de cerveja 1 coquetel Uma dose de destilado (whisky, vodka, pinga): 40 ml Uma dose-padrão contêm 12 g de álcool puro 45
Teor de álcool das bebidas Tipo de Bebida Quantidade de Álcool Puro por d. p. (g/álcool) Taxa de álcool no Sangue /litro (Alcoolemia) Teor Alcoólico Dose Padrão Quantidade por Dose Padrão Cerveja 4 -5% 1 lata 350 ml 10 a 12 g 0, 2 g/l Vinho 12 -14 % 1 taça 150 ml 10 a 12 g 0, 2 g/l Cachaça 40 -50 % 1 dose 40 ml 10 a 12 g 0, 2 g/l Fonte: Lima, J. M. B (2003).
DOSE PADRÃO /OMS • O beber de baixo risco recomendado pela OMS é de não mais que 20 gramas de álcool por dia , 5 dias da semana ( recomenda-se 2 dias sem beber )
Domínios e Conteúdos do AUDIT – I - Avaliação do uso de risco (Questões 1, 2 e 3) • Em geral, um ponto ou mais nas Questões 02 e 03 indica consumo de risco 48
Domínios e Conteúdos do AUDIT – II - Sintomas de Dependência (Questões 4, 5 e 6) • A pontuação acima de 0 nas Questões 04, 05 e 06 (especialmente presença de sintomas semanais ou diários) pode significar a presença ou a propensão para a dependência de álcool 49
Domínios e Conteúdos do AUDIT – III - Uso Nocivo de Álcool (Questões 7, 8, 9 e 10) l Pontos acima de 0 nas Questões de 07 a 10 indicam que algum dano já foi causado pelo uso de álcool 50
- Avaliei com AUDIT. E agora o que fazer ? • O ponto de corte do AUDIT é 7, o que significa que oito ou mais pontos indicam beber de risco ou nocivo, como também a possibilidade de dependência Nível de Risco Padrão de Uso Pontuação do AUDIT Intervenção Zona I Uso de Baixo Risco 0– 7 Educação para o Álcool Zona II Uso de Risco 8 – 15 Orientações Básicas 16 – 19 Orientações Básicas Aconselhamento Breve Monitoramento Continuado Zona III Zona IV Uso Nocivo Provável Dependência 20 – 40 Encaminhamento para avaliação do Diagnóstico e 51
Intervenções Breves Zona I Todos Zona III Monitoramento Zona IV Encaminhamento 52
Atividade 2: Role-play usando o AUDIT Instruções • Pratique o AUDIT com um colega • Profissionais usam AUDIT em branco • “ Pacientes” será alguém que você já atendeu • Discussão em grupo 30 Min. 53
Dicas para Investigação (Screening) • Aproximação: sem julgamento; motivacional • Não use linguagem estigmatizada. • Encaixe questões de ampla avaliação dos hábitos de saúde 54
Garantindo a exatidão do instrumento auto-aplicado Instrumentos auto-aplicáveis são mais eficazes quando as pessoas estão… • Em abstinência alcoólica quando entrevistadas • Providas de garantias escritas de Confidencialidade • Sendo entrevistadas em ambientes que encorajamnas a um relatório honesto • Recebendo questões objetivas; transparência • Providas de guias de memória como calendários, cartões de resposta Fonte: Babor 1990, 2000 55
O que acontece após a investigação? • Resultados da investigação podem ser dados aos pacientes, formando uma base de conversação sobre os impactos do uso de substâncias • Intervenção Breve não é uma orientação intensiva, é de curta duração para os que a aplicam corretamente • Usar estilo de entrevista motivacional • Incorpora prontidão para mudar modelo de abordagem • Inclui feedback e aconselhamento Fonte: Mc. Gree, 2005 56
Componentes da Intervenção Breve (1) ENQUADROS (FRAMES) • Feedback é dado ao indivíduo sobre riscos e prejuízos pessoais • Responsabilidade para mudar é colocada para o paciente • Advice (conselho) para mudar é dado pelo profissional • Menu de alternativa de auto-ajuda ou opções de tratamento são oferecidos ao paciente • Empathic (Empatia) é usada no aconselhamento • Self-efficacy (Potencial para mudar) ou empoderamento otimista é estimulado no paciente. Sentimento de auto eficácia 57
Quem pode administrar Intervenção Breve e Screening? • Serviços de Cuidados Primários • Profissionais do tratamento de uso abusivo de substâncias • Membros da equipe de funcionários do departamento da emergência psiquiátrica • Enfermeiros • Assistentes Sociais • Trabalhadores da Saúde Mental • Educadores da Área de Saúde Fonte: WHO, 2003 a 58
Teste de Avaliação do Envolvimento com Álcool, Tabaco e outras Substâncias (ASSIST) Alcohol, Smoking, and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) • Desenvolvido pela OMS (WHO) • 8 questões sobre álcool, tabaco e drogas ilícitas, incluindo uso de drogas injetáveis • Dá informação sobre o quanto é perigoso; o quanto é prejudicial; ou sobre uso dependente (incluindo o uso de drogas injetáveis) • Desenvolvido para o Cuidado Primário • Apenas uma Entrevista • Adaptação Cultural estudada em 8 países Fonte: WHO, 2003 a 59
O desenvolvimento do ASSIST (1) • Desenvolvido por uma equipe de pesquisadores Internacional, em 1997 • Reconhecido pela OMS o Departamento Comunitário de Saúde e Envelhecimento da Austrália – Coordenado pelos Drs. Robert Ali e Rachel Humeniuk do Serviços de Drogas e Álcool do Sul da Austrália (DASSA) • Baseado no modelo do AUDIT de screening & intervenção breve para o álcool (também patrocinado pela OMS) Source: WHO, 2002 b & WHO, 2003 a 60
O desenvolvimento do ASSIST(2) • Fase I (1997 -1999; 236 iniciativas) – Planejamento e desenvolvimento do ASSIST; Estudo internacional de aplicabilidade e confiabilidade – Estudo conduzido em locais na Austrália, Brasil, Irlanda, Índia, Israel, O Território Palestino, Porto Rico, O Reino Unido, & Zimbábue • Os Artigos do ASSIST eram confiáveis e os procedimentos aplicáveis em ambientes de Serviços de Atenção Básica 61
O desenvolvimento do ASSIST(3) • Fase II (2000 -2002, 1. 047 iniciativas) – Estudo de Validação Internacional do ASSIST; Viabilizado estudo de Intervenção Breve ligado ao ASSIST – Conduzido internacionalmente em 7 locais • ASSIST fornece uma medida válida de risco relacionado ao consumo de substância • ASSIST distingue os indivíduos que são: de baixo risco ou abstinentes; usuários de risco ou problemáticos e dependentes 62
Em Geral, o ASSIST fornece informações sobre: • Substâncias usadas no decorrer da vida (lifetime) do cliente • Substâncias usadas nos últimos 03 meses • Problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas • Risco de dano atual ou futuro • Dependência • Uso de droga Injetável 63
ASSIST Aprendendo a usar a ferramenta de investigação ASSIST 64
Introduzindo o ASSIST (1) • Use a abordagem de não-confrontação • Descreva o propósito da investigação – “Muitas drogas e medicações podem afetar sua saúde. É importante para mim ter informação precisa sobre seu uso de várias substâncias, visando ofertar o melhor cuidado possível. ” • Enfatize o período de tempo em questão – “As perguntas a seguir abordam sua experiência em uso de álcool, tabaco e outras drogas, durante o decorrer de sua vida e os últimos 03 meses” Source: Mc. Gree, 2005 65
Introduzindo o ASSIST (2) • Esclareça as substâncias que deverão ser consideradas na investigação – “Algumas das substâncias listadas podem ser prescritas por um médico. Para essa entrevista nós não iremos considerar medicações prescritas por seu médico. Todavia, se você tem usado essas medicações por razões outras que as da prescrição ou usado mais freqüentemente ou em doses mais altas que as prescritas, por favor, me diga. ” • Enfatize a confidencialidade – “Como também estamos interessados em saber sobre seu uso de várias drogas ilícitas, por favor, tenha certeza de que essas informações serão tratadas com absoluta confidencialidade. ” Source: Mc. Gree, 2005 66
CARTÃO DE RESPOSTA (LISTA DE DROGAS) • • • Produtos do Tabaco ( cigarros, cachimbo, charuto. . . ) Bebidas alcoólicas (cerveja, vinho, cachaça. . ) Maconha Cocaína (crack, pó. . . ) Anfetamina tipo estimulante (speed, remédio para emagrecer, ecstasy. . . ) Inalantes (cola, thiner, tinta. . . ) Sedativos ou remédio para dormir (valium, diazepan. . . ) Alucinógenos (LSD, cogumelos, skank. . . ) Opióides (heroína, morfina, codeína, metadona. . . ) Outras (especificar_______________) 67
CARTÃO RESPOSTA (ÍTENS DE RESPOSTA) • • • Respostas para as questões 2 -5 NUNCA (não usou nos últimos 03 meses) UMA OU DUAS VEZES (01 ou 02 vezes nos últimos 03 meses) MENSALMENTE (01 a 03 vezes no último mês) SEMANALMENTE (01 a 04 vezes por semana) DIARIAMENTE (05 a 07 dias por semana) • • Respostas para as questões 6 -8 NÃO, nunca. SIM, mas não nos últimos 03 meses SIM, nos últimos 03 meses. 68
Questão 1: Uso na Vida 1. Na sua vida, quais das substâncias abaixo você já experimentou? (somente uso não-prescrito) – Não (0) – Sim (3) • Pergunte por todas as substâncias • Lembre de qualquer uso (até se foi uma única vez) • Pergunte: Nem em uma festa? • Se “Não” para todas as substâncias, encerre a entrevista. Source: Humeniuk, 2005 69
Questão 2: Uso recente • Freqüência de uso nos últimos 03 meses 2. Durante os últimos 03 meses, quantas vezes você usou as substâncias que mencionou (primeira droga, segunda droga, etc)? – Nunca (0) – 01 ou 02 vezes (2) – Mensalmente (3) – Semanalmente (4) – Diariamente ou quase diariamente (6) 70
Questão 3: Forte necessidade de usar • Freqüência que experimentou um forte desejo ou urgência para usar cada substância nos últimos 03 meses 3. Durante os últimos 03 meses, quantas vezes você sentiu forte desejo ou sensação de urgência para usar (primeira droga, segunda droga, etc)? – Nunca (0) – 01 ou 02 vezes (3) – Mensalmente (4) – Semanalmente (5) – Diariamente ou quase diariamente (6) 71
Questão 4: Problemas de Saúde, Sociais, Legais ou Financeiros Freqüência que experimentou problemas de saúde, sociais, legais ou financeiros relacionados ao uso da substância, nos últimos 03 meses 4. Durante os últimos 03 meses, quantas vezes seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc. ) resultou em problemas de saúde, sociais, legais ou financeiros? – Nunca (0) – 01 ou 02 vezes (4) – Mensalmente (5) – Semanalmente (6) – Diariamente ou quase diariamente (7) • 72
Questão 5: Falha em cumprir responsabilidades • Freqüência com que cada substância tem interferido em suas responsabilidades, nos últimos 03 meses 5. Durante os últimos 03 meses, quantas vezes você falhou em cumprir o que é normalmente esperado de você por causa de seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc)? – Nunca (0) – 01 ou 02 vezes (5) – Mensalmente (6) – Semanalmente (7) – Diariamente ou quase diariamente (8) 73
Questão 6: Preocupação dos outros • Levantamento sobre preocupação de alguém, se ocorreu, sobre o uso de substância do cliente 6. Um amigo, parente ou qualquer outra pessoa já expressou preocupação sobre seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc. )? – Não, nunca (0) – Sim, nos últimos 03 meses (6) – Sim, mas não nos últimos 03 meses (3) 74
Questão 7: Falha nas tentativas de controlar o uso da(s) substância(s) • Levantamento das tentativas fracassadas do cliente de controlar o uso da (s) substância (s) 7. Você já tentou e falhou em controlar, diminuir ou parar seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc. )? – Não, nunca (0) – Sim, nos últimos 03 meses (6) – Sim, mas não nos últimos 03 meses (3) 75
Questão 8: Uso de droga injetável 8. Você já usou alguma droga por via injetável? (somente uso não-prescrito) – Não, nunca (0) – Sim, nos últimos 03 meses (2) – Sim, mas não nos últimos 03 meses (1) • Se “sim”, pergunte sobre padrão de uso injetável: 76
Padrão de uso injetável • 01 vez por semana ou menos de 03 dias seguidos Conduta: Intervenção Breve, incluindo orientação sobre riscos associados ao uso injetável • Mais de uma vez por semana ou 03 ou mais dias seguidos Conduta: Ampliar investigação e tratamento intensivo 77
Pontuando o ASSIST • Para cada substância , some as contagens recebidas para as perguntas 2 a 7 inclusivos. Não inclua os resultados de Q 1 ou de Q 8 nesta contagem. Questão 2 c Semanalmente Pontuação = 4 Questão 3 c 01 ou 02 vezes Pontuação = 3 Questão 4 c Mensalmente Pontuação = 5 Questão 5 c 01 ou 02 vezes Pontuação = 5 Questão 6 c Sim, mas não nos últimos 3 meses Pontuação = 3 Questão 7 c Não, nunca Pontuação = 0 Substancia pontuada Cannabis 20 78
Orientações para avaliar nível risco usando o ASSIST Álcool Todas as outras substâncias Nível de risco 0 -10 0 -3 Baixo risco (Oferte informação / educação) 11 -26 4 -26 Risco moderado (Intervenção Breve) 27+ Alto risco ( IB + Encaminhamento) 27+ Nota: Cuidado! Não interprete a pontuação cegamente. Um cliente pode pontuar em “risco moderado” por causa do uso no passado(i. e. , respondeu “sim, mas não nos últimos 03 meses” questões 6 & 7), e pode não estar usando. 79
Registrando pontuação para cada substância específica 27 10 6 0 0 0 3 0 18 0 * further assessment and more intensive treatment may be needed 80
Patient Feedback Form
Intervenção Breve Quais são os ingredientes de uma Intervenção Breve Bem sucedida? Ø Inclui feedback para riscos pessoais e aconselhamento para mudança Ø Oferece um menu de opções de mudança Ø Coloca a responsabilidade da mudança para o paciente Ø Se Baseia em um estilo de orientação com entrevista motivacional e normalmente incorpora o Modelo de Etapas de Mudança 82
Estágios de Mudança Saída Permanente Manutenção Pré-contemplação Ação Contemplação Preparação 83
Estágios de Mudança Reconhecer a necessidade de mudança e entender que a mudança não ocorre toda de uma vez, é algo que requer tempo e paciência. As pessoas geralmente atravessam uma série de etapas que começam com o reconhecimento de um problema e a consideração de que têm que fazer algo para superá-lo 84
Ajudando as pessoas a mudarem (1) Ajudar as pessoas a mudar implica em aumentar sua consciência sobre sua necessidade de mudança e motivá-la a empreender as etapas da mudança. Ø Comece “de onde o paciente está” Ø Tente ver as coisas do ponto de vista do paciente Ø Abordagens positivas são mais efetivas que confrontação – particularmente com pacientes ambulatoriais 85
Ajudando as pessoas a mudarem (2) Entrevista Motivacional é um processo de ajudar as pessoas a avançarem através de Etapas de Mudança. 86
Principios da Entrevista Motivacional está fundada em 4 princípios básicos: ü Expressar empatia ü Desenvolver discrepância (inconsistência entre meta e comportamento) ü Lidar com a Resistência ü Apoiar no sentido de auto-eficácia 87
Princípio 1: Expressar empatia • A atitude crucial é a aceitação • A escuta reflexiva é fundamental • Ambivalência do paciente é normal; O profissional deve demonstrar compreender a perspectiva do paciente 88
Exemplos de expressão de empatia Você bebe vinho para te ajudar a dormir. Então você está preocupado por não ter trabalho. Eu estou tão cansado, mas tenho problemas para dormir… assim eu tomo um pouco de vinho. …Quando eu acordo…Estou sempre atrasado para o trabalho. Ontem meu chefe me despediu. . Mas eu não tenho problemas com bebida 89
Princípio 2: Desenvolver Discrepância • Ressalte objetivos importantes para o paciente • Explore as conseqüências ou potenciais conseqüências do atual comportamento do paciente • Crie e amplie na mente do paciente uma discrepância ou inconsistência entre seus objetivos e comportamentos 90
Exemplos de desenvolvimento de discrepância Então, beber tem trazido algumas coisas boas para você…Agora, me fale sobre coisas não-tão-boas que você tem vivido por causa de beber. Eu só me divirto tomando uns drinques com meus amigos…É só. Beber me ajuda a relaxar e me divertir…Creio que mereço isso… Bem…como eu disse, Eu perdi meu emprego por problemas com a bebida e às vezes me sinto doente. 91
Princípio 3: lidar com a Resistência • Evite resistência • Se ela surge, pare e busque outro caminho para continuar • Evite confrontação • Mude percepções • Convide, mas não imponha novas perspectivas • Valorize o paciente como potente para encontrar soluções de problemas 92
Princípio 4: Apoio no sentido de autoeficácia • A crença do paciente em sua habilidade para mudar é importante motivador • O paciente é responsável por decidir e sustentar as mudanças pessoais • Lembre ao paciente que mudar seu comportamento muda sua vida 93
Estratégias de Entrevista Motivacional (1) Faça perguntas abertas Ø“Me fale sobre seu uso de cigarro em um dia comum? ” (aberta) vs. “Quantos cigarros você fuma em um dia comum? ” (fechada) Ø“Qual é sua opinião sobre fixar uma data parar de fumar? ” (aberta) vs. “Você gostaria de fixar uma data parar de fumar? ” (fechada) (Source: Mc. Gree, 2005) 94
Estratégias de Entrevista Motivacional (2) Afirmação Ø“Eu acho ótimo que você queira coisas positivas para você. ” Ø“Isso deve ser muito difícil para você. ” Ø“É uma boa sugestão. ” Ø“Fico contente queiras falar comigo sobre seu uso de drogas. ” (Source: Mc. Gree, 2005) 95
Estratégias de Entrevista Motivacional (3) Escuta reflexiva Ø“É muito importante para você manter seu relacionamento com seu namorado. ” Ø“Você não se sente bem em falar sobre isso. ” Ø“Você está surpreso que sua pontuação indica que você está em risco por seus problemas. ” (Source: Mc. Gree, 2005) 96
Estratégias de Entrevista Motivacional (4) Motivar a “conversa sobre mudança” Ø“Quais seriam as coisas boas sobre diminuir seu uso de substâncias. ” Ø“O que acha que funcionaria para você se decidisse mudar? ” Ø“O que o preocupa sobre seu uso de substâncias? ” (Source: Mc. Gree, 2005) 97
Estratégias de Entrevista Motivacional (5) Sumario /Resumo Ø“De um lado, você se diverte usando ectasy em festas e você não está usando mais que seus amigos. Por outro lado, você está gastando muito dinheiro com drogas e isso o preocupa. Você está com dificuldades de pagar as contas e seus cartões de crédito foram cancelados. ” (Source: Mc. Gree, 2005) 98
Aprendendo a conduzir Intervenção Breve a partir do ASSIST
Associar a pontuação do ASSIST com a intervenção apropriada Baixo risco Feedback e I B Risco moderado Feedback e IB Alto risco Feedback, IB e Encaminhamento 100
Como se conduz Intervenção Breve a partir do ASSIST? • • • FEEDBACK: use o cartão de resultados ACONSELHAMENTO RESPONSABILIDADE PREOCUPAÇÃO – sobre a pontuação BOAS COISAS SOBRE USAR COISAS NÃO-TÃO-BOAS SOBRE USAR RESUMO PREOCUPAÇÕES sobre as coisas não-tão-boas INFORMAÇÃO PARA O CLIENTE LEVAR COM ELE (Source: Humeniuk, 2005) 101
Oferte feedback Use o cartão de resultados para ofertar feedback ao paciente “ Eu gostaria de partilhar com você os resultados do questionário que você acabou de responder. Esta é sua pontuação para cada substância sobre as quais falamos. Você pontuou 14 par álcool, o que o põe no grupo de risco moderado para esta substância. Você ficou no grupo de baixo risco para as outras substâncias. ” (Dê ao paciente informações sobre álcool e outras drogas ou o formulário de feedback). 102
Ofereça aconselhamento • “A melhor forma de reduzir seus riscos relacionado ao consumo de álcool é diminuir ou parar de usar, o que o tiraria do grupo de risco moderado (relacionado à sua pontuação) para a categoria de baixo-risco. ” • Oriente o paciente sobre os limites de beber com base nos percentuais de referência do NIAAA Não mais que 14 drinks / semana para homens (2 / dia) – Não mais que 7 drinks / semana para mulheres e pessoas com mais de 65 anos (1 / dia) – * NIAAA: U. S. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (Source: Mc. Gree, 2005) 103
Responsabilize o paciente pela mudança • “Você decide o que fazer com a informação que recebeu. Eu estou aqui para apoiá-lo se quizer ajuda, para diminuir seu uso. ” • (Veja “Manual de como diminuir o uso de álcool. ) 104
Estimular o interesse do paciente “O que você pensa sobre sua pontuação, especialmente para o álcool? ” (Tome nota sobre a fala do paciente sobre mudanças. ”) (Source: Mc. Gree, 2005) 105
Encorage o paciente a pensar sobre as benefícios e os custos de seu uso de risco Pergunte o seguinte ao paciente: • Particularmente, quais são as boas coisas sobre seu uso de álcool? • Quais são algumas coisas não-tão-boas? • Quais são algumas de suas preocupações sobres estas coisas não-tão-boas? (Source: Mc. Gree, 2005) 106
Ofereça informação de auto-ajuda e tratamento / cuidados com relação à abstinência “Este material fala sobre deixar de beber. Eu darei isto a você, algumas pessoas acham isto bastante últil. Se quizer fazer uma plano de tratamento para diminuir ou deixar de beber, estou aqui para ajudá -lo. ” (Se o paciente demonstrar interesse, leia o material com ele/ela). (Source: Mc. Gree, 2005) 107
Fazendo encaminhamento (1) Esteja preparado para encaminhar o paciente para futuras entrevistas e/ou tratamento ØDar um numero de telefone não é suficiente ØFamiliarize-se com os recursos existentes na comunidade ØSeja proativo, indicando a disponibilidade de tratamento, custos, transporte (acesso). Consiga nomes de contatos nas instituições. (Source: SAMHSA, 1994) 108
Encorage visitas de seguimento Numa visita de seguimento: • Pergunte sobre o uso • Reveja metas e avanços • Reforce e motive • Ofereça dicas para seguir avançando (Source: “Cutting Back” 1998 Univ. of Connecticut Health Center) 109
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