Полипы и рак желудка Артериальное кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки 1 — чревный ствол; 2 — левая желудочная артерия; 3 — селезеночная артерия; 4 — левая желудочно сальниковая артерия; 5 — нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 — верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия; 7 — правая желудочно сальниковая артерия; 8 — верхняя брыжеечная артерия; 9 — желудочно дуоденальная артерия; 10 — правая желудочная артерия; 11 — собственная печеночная артерия; 12 — общая печеночная артерия
Полипы желудка • • • К доброкачественным опухолям желудка относятся неэпителиальные и эпителиальные образования. Чаще всего встречаются эпителиальные образования — полипы. 1. Воспалительные желудочные полипы не являются истинными опухолями. Они обычно сочетаются с гипохлоргидрией, не трансформируются в рак. 2. Гиперпластические желудочные полипы, полиаденоматозный полипоз (болезнь Менетрие). Малигнизация до 8%. 3. Аденоматозные полипы являются предраковыми заболеваниями, локализуются чаще в антральном отделе. Частота малигнизации достигает 40 60%. К ним относятся ворсинчатые полипы, где вероятность малигнизации еще выше. Среди населения широко распространена кишечная метаплазия (КМ) по тонко и толстокишечному типу. КМ обнаруживается почти всегда вблизи раковой опухоли желудка интестинального типа. Считается, что толстокишечный тип КМ при раке встречается чаще, чем тонкокишечный.
Малигнизация • • При КМ митозы наблюдаются как и в здоровой тонкой кишке. При эпителиальной дисплазии (ЭД) митозы происходят по всей железе, наблюдается недостаточное созревание ткани железы. Таким путем предполагается малигнизация аденоматозных полипов. Интестинальный тип ЭД связывают с возникновением высокодифференцированного рака, фовеолярный – с низкодифференцированным диффузным и анапластическим раком.
Клиническая картина полипов • • Иногда полипы протекают бессимптомно или протекают с симптомами хронического гастрита, как правило, анацидного. Некоторые симптомы доброкачественных опухолей зависят от локализации полипов. При расположении в пилорическом отделе полипы могут давать клиническую картину стеноза привратника, а опухоли на ножке могут пролабировать и ущемляться в пилорическом канале или двенадцатиперстной кишке, вызывая симптомы непроходимости. При изъязвлении полипа может быть кровотечение из него, иногда значительное. Для диагностики полипов применяются рентгенологическое исследование, при котором удается обнаружить характерный дефект наполнения, однако, в отличие от рака желудка контуры дефекта наполнения ровные. Ведущим методом диагностики является гастроскопия с прицельной биопсией или иссечением полипа с последующим гистологическим исследованием.
Лечение полипов • • • Лечение полипов зависит от гистологической структуры, размера, локализации. При гиперпластических полипах производят их эндоскопическое удаление с последующим ежегодным контролем. Аденоматозные полипы размерами до 2 см удаляют эндоскопическим путем, а более крупные ввиду возможной малигнизации подлежат хирургическому лечению. При множественных полипах показана резекция желудка, а при желудочном полипозе гастрэктомия.
Рак желудка • Рак желудка это злокачественная опухоль различной степени дифференцировки, возникающая из эпителия слизистой оболочки желудка С 16 Злокачественное новообразование желудка С 16. 0 Кардии С 16. 1 Дна желудка С 16. 2 Тела желудка С 16. 3 Преддверия привратника С 16. 4 Привратника С 16. 5 Малой кривизны желудка неуточненной части С 16. 6 Большой кривизны желудка неуточненной части С 16. 8 Поражение желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций С 16. 9 Желудка неуточненной локализации
Факторы риска развития рака желудка • высокое содержание соли в продуктах • • • (соленая и вяленая рыба, различные консервы); высокое потребление нерафинированных жиров; низкое содержание в рационе молока и молочных продуктов; курение, особенно в сочетании с употреблением алкоголя; употребление горячей пищи; нерегулярное питание.
Факторы, влияющие на развитие рака желудка • • 1) Генетическая предрасположенность. 2)Группа крови А(П) резус отрицательный. 3) Воздействие окружающей среды. 4) Диета. 5) Нитросоединения Нитраты в полости желудка легко превращаются в нитриты, которые, взаимодействуя с аминами, образуют нитросоединения, особенно при низкой кислотности желудочного сока. Даже малые количества нитрозаминов оказывают сильное канцерогенное действие в эксперименте. Образование нитритов и нитрозаминов тормозится витаминами С и Е. 6) Н 2 блокаторы гистаминовых рецепторов первого поколения циметидин в присутствии нитритов трансформируется в моноцимети дин, который является сильным канцерогеном. 7) Инфицирование желудка Неliсо. Ьасtег Руlori. Это связано со способностью микроорганизма вызывать инфильтративный гастрит с пролиферацией интерстициальных клеток, кишечной метаплазией, которые являются предраковыми состояниями. При диффузных раках Неliсо. Ьасtег Руlori наблюдается в 100% случаев.
Предраки • • • Наиболее часто рак возникает на фоне ряда желудочных заболеваний, которые рассматриваются как фоновые (предраковые): 1) Хронический атрофический гастрит; 2) Хроническая язва желудка; 3) Полипы желудка; 4) Пернициозная анемия; 5) Состояния после дистальной резекции желудка, особенно по второму способу Бильрота и его модификациях.
Факторы профилактики развития рака желудка: высокое содержание молока и молочных продуктов; – большое количество овощей, фруктов, бобовых культур в пищевом рационе; – витамины С и Е. –
Клинико анатомическая классификация рака желудка По локализации: • 1. Дистальный рак желудка (60 70%); • 2. Рак тела желудка (10 15%); • 3. Проксимальный рак желудка (8 10%); По гистологическому строению: • 1. Аденокарциномы папиллярные, тубулярные, • • • слизистые, мелкокле точные, перстневидно клеточные, последние выделяют в отдельную группу; 2. Плоскоклеточные карциномы; 3. Недифференцированный рак; 4. Неклассифицируемый рак.
По макроскопическому виду выделяют 4 типа роста опухоли (Bormann, 1926): • • I. Полиповидная одиночная хорошо отграниченная карцинома (5%). Относительно благоприятный прогноз; II. Язвенная карцинома с блюдцеобразно приподнятыми, четко очерченными краями (35%); III. Инфильтративно язвенный тип с приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев стенки, характерно раннее метастазирование (50%); IV. Диффузно инфильтративная (скиррозная) опухоль
Классификация Lauren • • Интестинальный рак хорошо отграниченная опухоль, гистологически высокодифференцированная, отмечается метаплазия эпителия по кишечному типу. Способствует развитию этого типа рака длительно существующий дуодено гастральный рефлюкс. Диффузный рак инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой на большом протяжении.
Признаки разных типов рака желудка (классификация Lauren) Интестинальный тип Диффузный тип Распространенность Встречается чаще, чем диффузный тип. Высокая частота в группах риска: эпидемический тип рака Встречается реже, чем интестинальный тип. Возможно, не связан с факторами внешней среды: эндемический тип рака Возраст Чаще в старших возрастных группах. Редко в молодом возрасте Нередко Пол Мужчины болеют в 2 раза чаще Мужчины и женщины болеют одинаково час то Преимущественная локализация Антральный отдел и кардия Тело желудка Макроструктура Опухолевидная форма Изъязвление Метастазы Обычно в печень Обычно в лимфатические узлы и серозную оболочку Группа крови Зависимость не установ лена Преобладает А группа Наследственность Нет доказательств Семейная заболева емость, связь с генети ческими маркерами Связь с хроническим гастритом В околоопухолевой зоне тяжелый атрофический гастрит Атрофический гастрит нечасто на ранних ста диях рака Связь с кишечной метаплазией Возможна прямая пато генетическая связь В большинстве случаев связь не определяется Связь с дисплазией интестинального типа Связь с дисплазией фовеолярного типа в молодом возрасте
Международная клиническая классификация рака желудка по системе TNM • • • Т первичная опухоль • Тх недостаточно данных для оценки первичной опухоли Тo первичная опухоль не определяется Тis преинвазивная карцинома: внутриэпите лиальная опухоль без поражения собственной пластинки слизи стой оболочки Т 1 опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой обо лочки или подслизистую основу Т 2 опухоль инфильтрирует мышечную оболочку до субсерозной оболочки или серозную оболочку Т 3 опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры Т 4 опухоль распространяется на соседние структуры • • Nx недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати ческих узлов N 0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати ческих узлов N 1 метастазы в 1 6 лимфатических узлах N 2 метастазы в 7 — 1 5 лимфатических узлах N 3 метастазы более чем в 15 лимфатических узлах • • • Мх недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М 0 нет признаков отдаленных метастазов М 1 имеются отдаленные метастазы • • • N регионарные лимфатические узлы М отдаленные метастазы
Классификация Японской ассоциации рака желудка (этапы метастазирования) • • • Первый этап (N 1): перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные в связочном аппарате желудка; Второй этап (N 2): забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии); Третий этап (N 3): лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, в корне брыжейки поперечно ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии, парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты, а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод; Вовлечение лимфатических коллекторов N 1 – N 2 рассмат ривается как регионарное метастазирование, а вовлечение лимфатических узлов N 3 как отдаленное метастазирование.
Метастазирование рака желудка в отдаленные органы • 1) По кровеносной системе. При этом поражаются • • • печень, легкие, плевра, головной мозг, поджелудочная железа, почки, надпочечники, кости; 2) Лимфогенное метастазирование в надключичные лимфоузлы между ножками левой кивательной мышцы (метастаз Вирхова), ретроградное лимфатическое метастазирование в пупок; 3) Имплантационное метастазирование, когда развивается обсеменение брюшины раковыми клетками; В малом тазу появляются отдаленные метастазы в заднее дугласово пространство (Шницлера), а у женщин в яичники (Крукенберга).
Клиническая картина рака желудка • • • Зависит от локализации патологического процесса, характера и быстроты роста опухоли, характера функциональных нарушений, осложнений, наличия отдаленных метастазов. Выделяют общие и местные симптомы. I. Общие симптомы отражают реакцию организма на опухолевой процесс: 1) Слабость 2) Апатия 3) Повышенная утомляемость 5) Снижение трудоспособности 6) Стойкое понижение или потеря аппетита, вплоть до отвращения к еде 7) Прогрессирующее похудание 8) Нарастающая анемия, которая обусловлена скрытой кровопотерей и раковой интоксикацией. 9) Скрытая кровь в кале обнаруживается в 90 95% случаев 10) Повышение температуры тела. Отмечают несколько типов температурных реакций: периодический субфебрилитет, постоянный субфебрилитет, субфебрилитет с подъемом температуры до 38 39 о, постоянно высокая температура.
Клиническая картина рака желудка • II. Местные симптомы • • 1) Потеря физиологического удовлетворения от насыщения едой 2) Чувство тяжести или давления в подложечной области 3) Ощущение переполнения или распирания желудка 4) Отрыжка, тошнота, иногда рвота. При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка вначале появляются признаки задержки пищи на уровне мечевидного отростка грудины, при переходе опухоли на пищевод – дисфагия. Может быть усиленное слюнотечение, рефлекторное срыгивание небольших количеств пищи, изредка икота. При раке тела желудка заболевание длительное время протекает бессимптомно. В более позднем периоде появляются боли, которые достигают значительной интенсивности прорастании опухоли в соседние органы (например, в поджелудочную железу). При раке антрального отдела и привратника симптоматика обусловлена нарушением эвакуации из желудка и гастроптозом. Больные жалуются на отрыжку, чувство тяжести в подложечной области после приема пищи, иногда рвоту. При сукуссии шум плеска в желудке натощак.
• • • Атипичные формы течения рака желудка Гастралгическая (болевая) форма наиболее выражена при язвенно инфильтративных формах, когда имеется прорастание рака в поджелудочную железу, солнечное сплетение, брыжейку тонкой или толстой кишки. Диспептическая форма характеризуется преобладанием общих симптомов, потерей аппетита, отвращением к пище, явлениями желудочного дискомфорта. Анемическая форма обусловлена постоянной скрытой кро вопотерей при распадающихся интестинальных опухолях. Энтероколитическая форма. Симптомы кишечной непроходимости у больных раком желудка могут свидетельствовать о прорастании опухолью поперечно ободочной или тонкой кишки, метастазах в брыжейку. Появление асцита обусловлено диссеминацией опухоли по брюшине и метастазами в печень. Желтуха свидетельствует о сдавлении желчных путей (метастазы печень и лимфоузлы ворот печени и печеночно двенадцатиперстной связки).
Атипичные клинические симптомы • • • Синдром черного акантоза: характеризуется повышенной пигментацией кожи с сосочковыми и бородавчатыми разрастаниями от желтого до черного цвета. Чаще всего поражается кожа подмышечных впадин, задней по верхности шеи, локтевых сгибов; Синдром дерматомиозита воспаление поперечно полосатой мускулатуры и кожи. Чаще поражаются мышцы плечевого пояса, грудной клетки, бедра; Синдром красной волчанки (эритема) — эритематозные высыпания на коже лица, груди, бедер; Возможно развитие церебральной атаксии с деменцией, синдрома Иценко Кушинга. При раке желудка иногда развивается гиперкоагуляция и, вследствие этого, возникают «беспричинные» тромбофлебиты глубоких и варикозно неизмененных поверхностных вен нижних конечностей.
Диагностика • • • Рентгенологическое исследование выявляет дефект наполнения, конвергенцию и ригидность складок слизистой, отсутствие перистальтической волны. Эндоскопическое исследование с прицельной гастробиопсией по зволяет диагностировать рак желудка у 98% исследуемых больных. В последние годы внедряется метод эндоскопического ультразвукового исследования. 95 УЗИ позволяет выявить метастазы в печень, наличие свободной жидкости в брюшной полости, а также толщину стенки желудка. С целью выявления метастазов в печень, забрюшинных лимфоузлов применяется компьютерная томография. Лапароскопия является методом исследования при раке желудка, при этом исследуются мазки отпечатки с поверхности желудка и париетальной брюшины боковых отделов живота.
Лечение • • Хирургический метод остается «золотым» стандартом радикального лечения рака желудка. Различают следующие радикальные операции: 1) субтотальная дистальная резекция желудка; 2) субтотальная проксимальная резекция желудка; 3) гастрэктомия. Объем и характер операции зависят от показаний, типа, характера роста опухоли, её гистологического строения, наличия метастазов. При экзофитных локализованных формах роста опухоли необходимо отступать от края опухоли минимум на 6 см в проксимальном направлении, а при инфильтративных формах минимум на 8 см в проксимальном направлении.
Размеры удаляемой части желудка: А – субтотальная резекция желудка; Б – резекция 2/з желудка; В – антрумэктомия
Дистальная субтотальная резекция желудка при раке антрального отдела а — объем резекции; б — гастроеюнальный анастомоз по Ру.
Гастрэктомия при раке тела желудка а — удаление желудка вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами; б — эзофагоеюнальный анастомоз по Ру; в — эзофагоеюнодуоденопластика.
Скачать презентацию Полипы и рак желудка Артериальное кровоснабжение желудка и
Полипы и рак желудка.ppt