Полиомиелит Профессор В. А. Анохин Определение •

Полиомиелит Профессор В. А. Анохин

Определение • Полиомиелит – острое инфекционное заболевание, один из вариантов энтеровирусной инфекции, развитие тяжелых форм при котором характеризуется поражением двигательных клеток передних рогов спинного мозга и двигательных нейронов ствола мозга. Проявляется симптоматикой вялых периферических параличей.

Этиология полиовирусной инфекции • Полиовирусы относятся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Структура этих возбудителей достаточно стабильна. Выделяются 3 типа вируса. • В диагностическом отношении принято выделять «дикий» (природный) и вакцинный (компонент живой оральной вакцины) штаммы. • Вирусы устойчивы во внешней среде.

Эпидемиологическая ситуация с полиомиелитом в мире • В 1988 году принята программа ВОЗ по ликвидации полиомиелита, вызванного диким штаммом вируса. • К 2006 году заболеваемость в мире снизилась на 99%. На сегодняшний день эндемичными по этой инфекции остались 4 страны: Афганистан, Индия, Нигерия, Пакистан. • Ряд стран Африки, Америки и Азии не вошли в группу эндемичных. Тем не менее, в течение 2003 -2005 года на территории 25 из них регистрировались случаи «завозной» инфекции. В течение 2009 г аналогичная ситуация регистрировалась в 19 странах. • До тех пор, пока в мире не останется ни одного ребенка, инфицированного полиомиелитом, риску заражения этой болезнью будут подвергаться дети во всех странах.

Эпидемиологическая ситуация с полиомиелитом в мире • Полиомиелит – инфекция классическая, достаточно «жестко» воспроизводящая закономерности своего распространения во всех странах. • Поскольку большая часть инфекционных процессов характеризуется бессимптомным или стертым течением, на эндемичных территориях паралитический полиомиелит не является основной проблемой «детского» здравоохранения ( «проэпидемичивание» населения). • Поэтому более серьезной проблемой он становится в странах с лучшим санитарным состоянием, но низким уровнем охвата вакцинацией.

Эпидемиологическая ситуация с полиомиелитом в мире • Отсутствие системности в профилактике болезни на территории этих стран создает еще одну опасность: ь реассортацию вакцинного штамма вируса (при использовании живой вакцины) с диким и формирование т. н. дериватов вакцины, являющихся причиной развития паралитических заболеваний. Это подтвердили наблюдения в азиатских странах. • Наиболее восприимчивы к инфекции дети первых пяти лет жизни. • Заболеть могут все неиммунные лица, в т. ч. и взрослые.

Эпидемиологическая ситуация с полиомиелитом в мире • Иммунитет формируется в результате перенесенного заболевания или вакцинации (живой или убитой вакциной). • Формируемый иммунитет типоспецифичен (в состав вакцины включают антигены всех трех типов вируса). • Инактивированная вакцина не способствует формированию коллективного иммунитета (ликвидации полиомиелита как инфекции), иммуногенность ее ниже ОПВ. Поэтому она может быть использована только на территориях, на которых не циркулируют дикие вирусы.

Эпидемиология полиомиелита • Механизм передачи инфекции – фекальнооральный. Реализуется обычно двумя путями: контактным и пищевым. • Источник инфекции – больной человек, в т. ч. с атипичными формами болезни. • Факторами переноса инфекции могут быть пищевые продукты. • Переносчиками инфекции являются также мухи. • Инфекция в России имеет четкую осенне-зимнюю сезонность.

Патогенетические особенности • Инфицирование приводит к размножению вируса в слизистой кишечника. В ряде случаев это способствует развитию воспалительных изменений (вирусная диарея, висцеральная непаралитическая форма). • Проникновение вируса в лимфу и кровь способствует заносу инфекции в нервную систему. Это приводит к развитию менингита или полиоэнцефалита (паралитического полиомиелита).

Патогенетические особенности • Поражение двигательных нейронов передних рогов спинного или ядер продолговатого мозга будет проявляться развитием периферических параличей. • Выраженность клиники будет определяться массивностью поражения (гибели нейронов). • Исход процесса – развитие склеротических изменений, что способствует формированию резидуальных изменений со стороны мышц и вторично – со стороны суставов.

Клинические варианты полиовирусной инфекции • Стертая и субклиническая формы инфекции, характеризующиеся минимальной симптоматикой респираторной или кишечной вирусной инфекции. Всегда протекают благоприятно. 90 -95% всех случаев заболевания. • Непаралитические формы, протекающие, как без поражения нервной системы (энтеровирусная диарея, висцеральная форма полиовирусной инфекции), так и с поражением ее – серозный (асептический) менингит. Протекают благоприятно. 5 -7% всех регистрируемых случаев. • Паралитические формы болезни с развитием вялых параличей. Регистрируется ≈ в 1% клинических вариантов инфекции.

Периоды заболевания • Инкубационный период – от 5 до 35 дней. • Препаралитический – продолжительностью в 2 -5 дней, проявляющийся лихорадкой, недомоганием, признаками поражения верхних дыхательных путей или кишечника. • Лихорадка при этом может быть «двугорбой» - с подъемами в самом начале болезни и в период развития параличей. Второй подъем может быть очень коротким и может пройти незамеченным.

Периоды заболевания • После короткого паралитического периода выделяют восстановительный (ранний и поздний по времени) и резидуальный периоды. • Симптомами препаралитического периода являются также признаки общего беспокойства, болевой синдром (боли, преимущественно, в зонах последующих параличей). • Типичны выраженные вегетативные изменений.

Клинические варианты паралитического полиомиелита • Спинальная (самая частая) форма. Чаще поражается четырехглавая мышца бедра, на руке – дельтовидная. • Бульбарная (самая тяжелая) форма. Грубые расстройства актов дыхания и глотания. • Понтинная форма. Поражение ядра лицевого нерва. • Смешанная форма (бульбо-спинальная, бульбо-понтинная, понто-спинальная).

Особенность развития вялых параличей • внезапно появившиеся (темп распространения - от нескольких часов, до 2 - 3 дней). • асимметричные (мозаично расположенные), чаще в проксимальных отделах; • типичны разной тяжести поражения мышц, даже в пределах одной конечности. • типично снижение или угасание сухожильных рефлексов, снижение мышечного тонуса, атрофия мышц. • не сочетаются с расстройствами чувствительности и нарушением функции тазовых органов. • наблюдается сочетание с менинго-радикулярными симптомами: ригидность мышц затылка, положительные симптомы натяжения нервных стволов (Нери, Лассега), спонтанные боли во всем теле и конечностях.

Признаки паретической походки в резидуальном периоде полиомиелита • рекурвация (прогиб сустава назад, переразгибание) колена; • отставание конечности при ходьбе ( «подволакивание ноги» ); • свисание стопы, «прихлопывание стопой» при ходьбе; • ротация ноги кнаружи; • варусная установка стопы (опора на наружный край стопы).

Симптомы бульбарной формы полиомиелита • нарушения глотания; • усиленная саливация; • афония; • дыхательная аритмия, одышка; • тахикардия или брадикардия, вазомоторные реакции; • повышение артериального давления.

Симптомы понтинной формы полиомиелита • парез мимических мышц лица (ограниченная или полная неподвижность мышц на половине лица); • несмыкание глазной щели на той же стороне.

Факторы, способствующие развитию тяжелых паралитических форм полиомиелита • • беременность; физическая нагрузка, перенапряжение в течение продромальной фазы болезни; иммунодефицитное состояние; возраст (у взрослых и подростков наблюдается более тяжелые формы болезни).

Симптоматика, указывающая на угрозу развития тяжелых форм • • • внезапное начало и быстрое нарастание параличей; паралич мышц плечевого пояса и рук; поражение черепно-мозгового нерва, особенно каудальной группы; вид больного: пылающее лицо, бледный носогубной треугольник, инъекция сосудов склер и конъюнктивы; повышение температуры тела без заметных дневных колебаний; тахикардия; повышение артериального давления; нистагм при крайних отведениях глазных яблок и фиксации взора; раздражительность, беспокойство, тревога, страх, приступы сонливости, переходящие в сопор, спутанное сознание.

Восстановительный период паралитического полиомиелита • Ранний восстановительный период при полиомиелите продолжается около 2 -х месяцев. • До известной степени справедливо утверждение, что степень восстановления движений находится в руках медицинских работников и отчасти родителей заболевшего ребенка, т. к. необходимо длительное, а в тяжелых случаях - в течение всей жизни применение массажа, лечебной гимнастики и других реабилитационных мероприятий.

Признаки доказывающие диагноз полиомиелита: • • Выделение от больного вирусов полиомиелита ("диких" штаммов) при наличии характерных клинических признаков; Нарастание титров антител к выделенному вирусу не менее чем в 4 раза.

Подозрительным на полиомиелит является любой клинический случай • острого вялого паралича, при котором не может быть сразу определена другая причина его возникновения. • определение "подозрительный" является временным и в течение 10 недель от начала болезни случай должен быть реклассифицирован как "подтвержденный" или "отвергнутый".

Порядок определения диагноза • При "подозрении на полиомиелит" проводится эпидрасследование. Если будет установлена причина вялого паралича (например, травма), диагноз снимается и расследование прекращается, а больной получает соответствующее лечение в соответствии с диагнозом другого заболевания. • Случай острого вялого паралича классифицируется как полиомиелитоподобное заболевание при отсутствии вирусологического подтверждения полиомиелита, а остаточные явления вялого паралича сохраняются более 60 дней.

По рекомендации ВОЗ к вакцинассоциированному полиомиелиту относятся случаи, когда: 1) заболевание начинается в сроки от 5 -го до 30 -го дня после приема ОПВ (для имевших контакт с вакцинированными срок удлиняется до 60 дней); 2) развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности сохраняется более 2 -х месяцев; 3) отсутствует прогредиентность болезни; 4) от больного выделяется вакцинный штамм вируса и нет признаков инфекции, вызванной диким вирусом (вирусологических и серологических).

Лечение • Этиотропного лечения не существует. Основа ведения – обеспечение правильного положения парализованных конечностей для предупреждения последующих деформаций: • Ноги и руки (если руки также парализованы) должны быть выпрямлены в коленях, тазобедренном и голеностопном суставах. При всех перемещениях ребенка конечности должны находиться в выпрямленном, функционально выгодном положении.

Основные элементы эпиднадзора С целью выявления и обследования любого подозрительного случая на полиомиелит следует: • сообщать о любом случае острого вялого паралича и осуществлять последующее наблюдение для определения, является ли это полиомиелитом. • клинический диагноз подтверждается положительными результатами вирусологических тестов фекалий на наличие полиовируса и исследованиями сыворотки крови на наличие антител к полиовирусам.

Профилактика полиомиелита • Активная иммунопрофилактика проводится инактивированной вакциной (вакцинация) в 3, 4. 5 и 6 месяцев. Ревакцинация в 18 и 20 месяцев, а также в 14 лет (вакциной ОПВ). • Экстренная постэкспозиционная профилактика проводится детям первых 5 лет однократной вакцинацией ОПВ. • Взрослым, выезжающим в эпидемически неблагополучные регионы показана однократное введение инактивированной вакцины. • Вакцинация иммунодефицитных детей проводится только инактивированной вакциной. • Лица, находящиеся в окружении иммунодефицитного ребенка также должны вакцинироваться ИПВ.