ПОЛИОМИЕЛИТ и ОВП Извекова Ирина Яковлевна НГМУ Новосибирск

ПОЛИОМИЕЛИТ и ОВП Извекова Ирина Яковлевна НГМУ, Новосибирск 2011

Основные этапы в истории ликвидации полиомиелита n 1403 -1365 г. г. до н. э. На древнеегипетской стеле в музее "Глиптотека" в Копенгагене изображена фигура жреца, приносящего дары богине Астарте. Его "иссушенная" нога позволяет предположить, что люди болели полиомиелитом уже в течение нескольких тысяч лет n 1840 г. Доктор Якоб ван Хайне (Jacob van Heine) проводит первое систематическое изучение полиомиелита и высказывает предположение о возможной инфекционной природе этой болезни

«Вирионы – иксаэдры около 30 nm в диаметре. Каждый капсид составлен из 60 копий 4 структурных белков - VP 1, VP 2, и VP 3, расположенных на поверхности вириона, в то время, как VP 4 тесно связана RNA ядра. Иммуногенные участки находятся на внешних поверхностях капсида» . n 1908 г. Австрийские врачи Карл Ландштейнер (Karl Landsteiner) и Эрвин Поппер (Erwin Popper) впервые высказывают гипотезу о том, что возбудителем по-лиомиелита может быть вирус n 1913 г. К. Левадити открыт вирус полиомиелита, он же первым сумел вырастить его в пробирке на клетках спинномозгового ганглия обезьян

С 18 -го по 20 -ый век заболеваемость полиомиелитом резко возрастала «Превращение относительно редкой болезни Гейне-Медина в эпидемический полиомиелит со всемирным распространением является, как и пандемия гриппа 1918 -1919 гг. , зловещей и неразрешимой загадкой, возникшей перед эпидемиологами в прошедшей половине столетия" Стоумен. , 1947 г.

Jonas Salk, 1914 -1995 n ИПВ стимулирует выработку антител в крови, обеспечивая индивидуальную защиту. Напряженность местного иммунитета в кишечнике сохраняется низкой, и дикий полиовирус может размножаться в кишечнике иммунизированного человека и выделяться с фекалиями, почти не влияя на интенсивность его циркуляции n Поэтому ИПВ для достижения полной ликвидации полиомиелита в условиях циркуляции дикого вируса использована быть не могла (? )

Albert Sabin, 1907 -1993 n ОПВ индуцирует секреторный иммунитет в кишечнике, ограничивая размножение дикого полиовируса и уменьшая его экскрецию с фекалиями n Выделение вакцинного вируса с фекалиями в условиях циркуляции дикого вируса было полезным в районах с плохими санитарно-гигиеническими условиями, приводя к пассивной иммунизации контактных и создавая барьер на пути циркуляции дикого полиовируса

С 1961 г. для ликвидации полиомиелита в мире начато использование ОПВ n В результате массовой иммунизации заболеваемость полиомиелитом 968 г. к 1 по сравнению с 1958 г. снизилась в 210 раз и составила 0, 05/100 тыс. населения

Контактный и популяционный иммунитет Контактный иммунитет - вакцинированные прививают невакцинированных Активный процесс: иммунитет вырабатывается при передаче вируса от привитых к непривитым. Возникает только применении ОПВ n n Популяционный иммунитет: привитые не позволяют вирусу «добраться» до непривитых Процесс: непрямая защита, возникающая при высоком % охвата прививками. Передача вируса от человека к человеку затруднена. Возникает как применении ОПВ, так и ИПВ

ПОЛИОМИЕЛИТ: 80 -е г. г. n Масштабы циркуляции диких полиовирусов резко сокращены. В Европейском регионе ВОЗ зарегистрировано 209 случаев, причем сокращение по сравнению с числом больных, зарегистрированных в 1975 году, составило 81%. (в 1963 -1965 г. г. заболело 7700 человек). Географические масштабы циркуляции диких полиовирусов существенно уменьшились - еще в 12 странах региона передача возбудителя прекращена n В 1988 г. принята резолюция ВОЗ, поставившая целью полную ликвидацию полиомиелита к 2000 году

ГЛОБАЛЬНЫЙ ПЛАН ДЕЙСТВИЙ ПО ДАЛЬНЕЙШЕЙ ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА, ВОЗ, 1998 г n Фаза 1 - предликвидация. Цель: прекращение циркуляции полиовируса в мире n Фаза 2 – постликвидация. Цель: прекращение использования ОПВ, содержащей живой аттенуированный вирус. Переход на комбинированную схему вакцинации (ИПВ+ОПВ) n Фаза 3 – постиммунизация (живой вакциной). Переход на вакцинацию ИПВ с последующим прекращением вакцинации

Глобальная сеть специализированных лабораторий

Крестовый поход XX века

ПОЛИОМИЕЛИТ. Глобальная эволюция, 1988 -2000 1988 : 350 000 случаев, более 125 стран 2000 : Менее 3 000 случаев, 20 стран Снижение более, чем на 99%

Программа глобальной эрадикации полиомиелита n 1988: Цель – эрадикация n n полиомиелита к 2000 г 1994: Северная и Южная Америка сертифицированы как регионы свободные от полиомиелита 2000: Западно-Тихоокеанский регион сертифицирован как свободный от полиомиелита 2002: Европейский регион сертифицирован как свободный от полиомиелита 2003: Прекращение циркуляции полиовируса в 2004(? )

ПОЛИОМИЕЛИТ: начало конца 21 июня 2002 г. на торжественном г. заседании Европейской Региональной Комиссии по Сертификации Ликвидации Полиомиелита в Копенгагене (Дания) было объявлено о достижении ликвидации полиомиелита в Европейском Регионе ВОЗ «Мир имеет единственный шанс закончить эту работу раз и навсегда, тем самым оправдав и защитив наши коллективные инвестиции» Dr LEE Jong-wook, WHO 2004

2004: 6 стран, эндемичных по полиомиелиту

ПОЛИОМИЕЛИТ: 2003 год Количество случаев полиомиелита в Европейском регионе n Количество случаев полиомиелита в мире снизилось с 350 000 в 1988, до 700 в 2003. Наиболее «горячими точками» остаются Нигерия, Индия, Пакистан (95% всех случаев полиомиелита в мире)

Недостатки ОПВ: ВАПП Живые вирусы Размножение в кишечнике Мутация вируса или его рекомбинация с другими энтеровирусами Появление нейровирулентности Вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит 1 случай на 750 000 введенных первых доз ОПВ при последующих введениях -1 случай ВАПП на 12, 3 миллиона последующих доз вакцины. Привитые Контактные Лица с иммунодефицитом

Недостатки ОПВ: вакцинородственные полиовирусы (VDPV) n Занимают промежуточное положение между вакцинными полиовирусами Сэбина и «дикими» вирусами n Два основных типа: циркулирующие (c. VDPV) и хронически выделяющиеся у иммунокомпрометированных носителей (i. VDPV) n Критерий определения VDPV - cиквенс-анализ гена основного поверхностного белка вирусного капсида (VP 1). Отличие от вакцинного вируса Сэбина: <1% – Сэбин-подобный 1% to 15% – VDPV >15% – «Дикий» вирус

Циркулирующие вакцинородственные полиовирусы (c. VDPV) = Два механизма появления c. VDPV: ü мутации ОПВ-штаммов полиовирусов ü рекомбинации (обмен участками генома) с другими энтеровирусами или штаммами ОПВ = Приобретение ключевых характеристик «диких» полиовирусов: ü непрерывная передача инфекции от одного лица к другому ü нейровирулентность

Длительное выделение i. VDPV лицами с иммунодефицитом (1) = Лица с патологией иммунной системы могут длительное время быть выделителями VDPV, являясь потенциальным источником повторного внесения полиовирусов в популяцию уже после глобальной эрадикации полиомиелита = Наибольший риск длительной экскреции полиовирусов – лица с дефектами антительного звена иммунитета: ü Х-сцепленная агаммаглобулинемия ü Селективный дефицит Ig. A ü Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (часто не диагностируется в течение более чем 5 лет) = Зарегистрированы случаи выделения нейровирулентных вирусов, родственных вакцинным вирусам 1 -го и 2 -го типа в течение нескольких лет (максимум - 16 лет)

Риск паралитического полиомиелита после всеобщей сертификации

Преимущества ИПВ перед ОПВ: показаниями к использованию могут служить n Иммунодефициты, в т. ч. вторичные n Злокачественные новообразования n Болезни крови n ВИЧ-инфекция у ребенка или матери n Наличие в окружении лиц с иммунодефицитами и беременных n Неврологическая реакция на предыдущую вакцинацию

Стало очевидно, что после прекращения циркуляции дикого вируса иммунизация ОПВ должна быть прекращена Критерии для принятия решения о прекращении вакцинации с помощью ОПВ: • уверенность, что дикий вирус не циркулирует на Земном шаре • наличие доказательств того, что после окончания иммунизации прекратится циркуляция в человеческой популяции вакцинных штаммов полиовируса • гарантии безопасного хранения дикого вируса в лабораториях и на производстве

Стратегический План 2010 -2012

Озабоченность безопасностью ОПВ Что изменилось за последние годы? Восприятие ОПВ до открытия VDPV: ü ü ОПВ вызывает редкие, изолированные случаи ВАПП Циркуляция вакцинных вирусов продолжается недолго и в целом полезна Восприятие ОПВ после открытия VDPV: ü ОПВ может вызывать вспышки полиомиелита ü Вакцинные вирусы могут выделяться лицами с иммунодефицитом в течение многих лет Продолжающееся использование ОПВ мешает глобальной эрадикации полиомиелита

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА n Переход перед полным прекращением прививок на использование ИПВ для предотвращения циркуляции измененных вакцинных вирусов. В настоящее время ИПВ включена в календари прививок многих развитых стран с целью ликвидировать случаи ВАПП n В. К. Таточенко: «Ежегодно в России регистрируется до 10 случаев ВАПП, что, на фоне ликвидации полиомиелита, вызванного диким вирусом, неприемлемо. Переход на использование инактивированной вакцины, хотя бы для 1 -2 -й доз, позволит полностью решить эту проблему»

Последовательный график вакцинации: ИПВ – ОПВ – ОПВ Цель: снизить частоту ВАПП Не позволяет добиться исчезновения VDPV Подходит для: ü стран, где считается важным формирование местного иммунитета ü стран, удовлетворяющих критериям ВОЗ для сертификации как свободных от полиомиелита ü стран с высоким охватом 3 -мя дозами АКДС (более 80%) ü стран с низким риском завоза «дикого» вируса, оцененным на основании эпидемиологического надзора или в связи с эрадикацией дикого полиовируса в регионе

Страны с последовательным или смешанным графиком Белоруссия (1 ИПВ, 5 ОПВ) • Венгрия (1 ИПВ, 5 ИПВ) • Израиль (3 ИПВ, ИПВ+ОПВ, ИПВ+ОПВ) • Хорватия (1 ИПВ, 6 ОПВ) • Литва (3 ИПВ, 2 ОПВ) • Украина (2 ИПВ, 6 ОПВ) • Словения (4 ИПВ, ? ОПВ) • Бермуды (2 ИПВ, 2 ОПВ) • Западный берег реки Иордан и сектор Газа • Греция (2 ИПВ, 2 ОПВ) • Польша (2 ИПВ, 3 ОПВ) • Латвия (3 ИПВ, 3 ОПВ) • Египет • Американское Самоа

Страны, использующие только ИПВ 18 стран: • США • Финляндия • Италия • Канада • Швеция • Монако • Новая Зеландия • Норвегия • Бельгия • Исландия • Голландия • Люксембург • Ирландия • Франция • Дания • Германия • Австрия • Швейцария

Прекращение трансмиссии полиовируса – 2004 -2005 г. г. Всеобщая сертификация – 2006 -2008 г. г. Прекращение вакцинации с применением OPV – 2009 - …

Проблемы современного этапа n Шанс повторного развития вспышек полиомиелита после n n n прекращения оральных ЖВС – 50 -100% Использование ЖВС - борьба против огня огнем Длительная эрадикация недостижима без длительной вакцинации, чтобы не оставить незащищенными будущие поколения, но ИПВ – дорогостоящая вакцина Повторные вспышки полиомиелита в Нигерии, Индии, Пакистане, вспышек ВАП в Доминиканской Республике, Египте, Гаити, Филиппинах, противостояние вакцинации ряда исламских государств делают исчезновение poliovirus почти недостижимой целью Страх перед биотерроризмом делают запланированный отказ от обычной прививки детей против полиомиелита недопустимым Международная система наблюдения за ОВП идентифицирует, исследует и собирает анализы ежегодно о 60 000 парализованных детях моложе 15 лет в более чем 190 странах мира

МКБ X – 1995 г n А. 80. Острый полиомиелит n А. 80. 0. Острый паралитический полиомиелит, n n ассоциированный с вакцинным вирусом (ВАПП) А. 80. 1. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (I, II или III тип) А. 80. 2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (I, II или III тип) А. 80. 3. Острый паралитический полиомиелит другой и неуточненной этиологии А. 80. 4. Острый непаралитический полиомиелит

Полиомиелит n Источник и резервуар – n n n человек Инфицирование – фекально -оральное Период инкубации – от 3 до 35 дней, чаще – 7 -14 дней 35 Препаралитический период - от нескольких часов до 23, реже – 3 -6 дней ( «малая болезнь» ) Паралитический период – нарастание параличей от нескольких часов до 2 -3 дней, но не дольше Выделение вируса – в кале – 3 -6 недель

ВАПП n n n Начало заболевания у реципиентов - не раньше 4 -го и не позже 30 -го дня после приема вакцины, у дня контактных с вакцинированным - до 60 -го дня Развитие вялых парезов и параличей без нарушений чувствительности со стойкими (после 2 месяцев) остаточными явлениями Отсутствие проградиентности заболевания Выделение вируса полиомиелита, сходного с вакцинным Четырехкратное нарастание типоспецифических антител

Клиническая форма Стадия и локализация размножения вируса Инаппарантная Размножение вируса в кишечнике Абортивная (катаральная – «малая болезнь» ) Вирусемия Менингеальная (серозный менингит) Паралитические формы (типичные ): спинальная бульбарная понтинная смешанные формы (бульбо-спинальная, понто-спинальная). Проникновение вируса в ЦНС с воспалительной реакцией оболочек мозга. Не исключается субклиническое поражение мотонейронов Проникновение вируса в ЦНС с поражением мотонейронов в сером веществе ствола головного и спинного мозга Поражение шейного, грудного, поясничного отделов спинного мозга Ядра двигательных нервов ствола мозга – III, IV, VII, IX, X, XII пар Изолированное поражение ядра лицевого нерва - VII пары – в области Варолиева моста Поражение ядер черепно-мозговых нервов и спинного мозга

Полиомиелит

Поражение моторных нейронов при полиомиелите и постполио-синдроме Передние рога содержат прежде всего мотонейроны для поперечнополосатых мышц

ОВП: выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации подлежат все больные до 15 лет с явлениями острых вялых параличей, а также все больные без ограничения возраста при подозрении на полиомиелит n паралитический полиомиелит n инфекционноаллергические полинейропатии, полирадикулопатии n острые инфекционные миелиты n травматические нейропатии

Характеристика параличей при полиомиелите n Проксимальная локализация поражений и их n n мозаичность Гипо- или атония, гипо- или арефлексия, гипо- или атрофия Отсутствие пирамидных знаков и расстройств чувствительности Местное похолодание и изменение цвета парализованных конечностей Разнообразные сочетания параличей: тетраплегия, параплегия с поражением только верхних или только нижних конечностей, диплегия, моноплегии, поражение одной мышцы, нескольких мышц, группы мышц и т. д.

Полиомиелит

Дифференциальный диагноз - походка n Паретическая – полиомиелит, полирадикулопатии, полинейропатии, иногда миопатии n Пациент волочит пораженные конечности, цепляя пальцами за землю, степпаж, рекурвация в суставах, варусная или вальгусная установка стопы, ротация ноги кнаружи

Дифференциальный диагноз - походка

Дифференциальный диагноз ПОХОДКА

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз - походка n Спастическая, спастико- атаксическая (рассеянный склероз), параспастическая (поражение обеих ног – мальформация Арнольда. Киари, миелит), гемиспастическая (инсульт) n Повышение мышечного тонуса в пораженных конечностях, с подволакиванием ног, иногда с клонусами. С трудом сгибает ногу в коленном суставе, ходит мелкими шажками, «шаркает» , движения совершает с трудом, дети часто встают на пальчики

Дифференциальный диагноз - походка n Щадящая походка – в ответ на болевой синдром любой этиологии, чаще при хирургической, костно-суставной патологии n Больной ограничивает движение в пораженной конечности, щадит ее, часто принимает вынужденное положение (ребенок поджимает ножку при патологии коленного или тазобедренного сустава – «нога цапли» ), старается не наступать на нее при ходьбе, прихрамывает или принимает положение, облегчающее боль

Дифференциальный диагноз – сопутствующая симптоматика

Топический дифференциальный диагноз – передне-роговое поражение n Инфекционно-воспалительные заболевания (полиомиелит, n n клещевой энцефалит) Системные дегенеративные заболевания - спинальная мышечная амиотрофия (Верднига – Гоффмана или Кугельберга – Веландера), боковой амиотрофический склероз Ишемические поражения – хроническая прогрессирующая миелопатия (с повышением тонуса в ногах) Центромедуллярный объемный процесс (+ нарушение температурной чувствительности) Редко передние рога поражаются при паранеопластических процессах, сахарном диабете, отравлении ртутью или свинцом, электротравме, перонеальной мышечной атрофии нейронального типа II

Полное поперечное поражение спинного мозга на шейном или грудном уровне n Вялый парез с атрофией мышц на протяжении одного или n n нескольких сегментов (повреждение передних рогов и корешков) Полный спастический паралич всех конечностей (тетрапарез) или только ног (парапарез) со сгибательной контрактурой книзу от зоны поражения Полное выпадение всех видов чувствительности от уровня поражения вниз с зоной гипералгезии вверху Перерыв центрального симпатического пути с вазомоторным параличом и трофическими изменениями кожи Паралич кишечника и мочевого пузыря

Одностороннее поперечное поражение – синдром Броун-Секара n На гомолатеральной стороне на уровне пораженных сегментов – n n n периферический вялый парез с атрофией мышц и нарушением всех видов чувствительности Гомолатеральное нарушение вибрационной чувствительности и ощущения положения тела в пространстве Часто вначале на пораженной стороне гиперестезия в сочетании с расширением сосудов (гиперемия), затем кожа становится холодной и цианотичной На поздних стадиях вялый парез сменяется гомолатеральным спастическим с гиперрефлексией и пирамидными знаками На противоположной стороне нарушена болевая и температурная чувствительность Причины: травма, опухоли, неопухолевое сдавление (эпидуральная гематома или абсцесс), сосудистое поражение, миелиты в рамках вирусного или параинфекционного поражения, демиелинизирующие заболевания

Топический дифференциальный диагноз – вялый парез Вне спинного мозга 3 анатомических компартмента периферической нервной системы n Смешанные корешки (проходят вместе и чувствительные и двигательные корешки) n Сплетения (разветвления аксонов этих смешанных корешков и их последующее соединение) n Отдельные смешанные периферические стволы нервов и их концевые ветви (чисто двигательные или чувствительные)

Топический дифференциальный диагноз – радикулопатия n Монорадикулярный синдром (травмы, опухоли вблизи корешка, опоясывающий лишай и другие инфекции – клещевой боррелиоз) n Полирадикулопатии (нейроаллергический процесс в рамках синдрома Гийена-Барре, а также постинфекционная или поствакцинальная полирадикулопатия, неопластический менингеоз)

Дифференциальный диагноз Характер двигательных нарушений

Полирадикулопатия Гийена-Барре n Смешанный, быстро прогрессирующий симметричный вялый n n парез в руках и ногах (может начинаться со слабости только в ногах). Прогрессия симптомов от нескольких дней до 4 -х недель Гипо- Арефлексия Позднее – мышечные атрофии Дискретные нарушения чувствительности, иногда их отсутствие Возможна боль (первые симптомы, как правило, боль, онемение, парестезии, слабость в конечностях) n Возможны нарушения функции сфинктеров n Изменения в спинно-мозговой жидкости n Лечение: предпочтительно IVIg в течение первых 2 недель от начала заболевания: 0, 4 г/кг в течение 5 дней (возможно, 1, 0 г/кг в течение 2 дней); и/или 5× PE с полным обменным объемом пяти объемов плазмы в течение 2 -х недель

Лечение ПНП Г-Б GBS, treatment-related fluctuations (TRF), and acute-onset CIDP (A-CIDP) IVIg=treatment with a course of IVIg (2 g/kg bodyweight) over 2– 5 days.

Дифференциальный диагноз - ЛЗН

Топический дифференциальный диагноз – поражение отдельных периферических нервов (в том числе – травматические нейропатии) n Нарушение движений и чувствительности по типу n n вялого периферического пареза в соответствии с анатомической характеристикой поврежденного нерва Атрофия пораженных мышц ЭМГ признаки денервации мышцы, замедления проведения возбуждения Нарушение потовой секреции в зоне нарушенной чувствительности При невриноме – болезненность при пальпации

Топический дифференциальный диагноз – поражение отдельных периферических нервов (в том числе – травматические нейропатии) n Хроническое сдавление в анатомически узком канале n n (сдавление срединного нерва при синдроме запястного канала) Хроническое механическое повреждение при патологических изменениях окружающих тканей (позднее поражение локтевого нерва в борозде после старого перелома локтя) Сдавление извне хроническое или кратковременное (компрессионное поражение лучевого нерва во сне, компрессионное поражение малоберцового нерва) Опухоль нерва или окружающих тканей Васкулиты с ишемией в рамках множественной мононевропатии как начального проявления полиневропатии

Дифференциальный диагноз – сроки развития симптомов

При постановке диагноза ОВП: n Обследование по приказу № 24 – регистрация случая; забор 2 -х проб фекалий с интервалом в 24 – 48 час. ; забор 2 -х проб крови для серологического исследования; ЭНМГ; иммунологическое исследование n Термин ОВП – первичный, используется только как основание для обследования; окончательный диагноз формулируется комиссионно по результатам клиниколабораторного обследования

ЛИКВИДАЦИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА – ДАР ДВАДЦАТОГО ВЕКА ДВАДЦАТЬ ПЕРВОМУ n Если бы не компания 1988 - 2006 г. г. , около 5 миллионов людей были бы сегодня парализованы в результате перенесенного полиомиелита n После искоренения полиомиелита человечество будет ежегодно экономить 1, 5 млрд. долларов США за счет прекращения прививок и сокращения расходов на лечение больных и инвалидов

«Как полиомиелит изменил нас? » Вашингтон 2005 – выставка, посвященная 50 -й годовщине создания вакцин Влияние эпидемии на культуру 20 -го столетия n Напоминание, что полиомиелит был однажды в истории «вездесущим страхом» n Общечеловеческая история триумфа науки n

?

2010 г. – где мы сейчас?

Таджикистан n 23 апреля 2010 – дикий Poliovirus тип 1 обнаружен в диагностических образцах от больных ОВП - это первый импорт poliovirus в европейские регионы ВОЗ с 2002 n Все случаи на юго-западе страны, на границе с Афганистаном и Узбекистаном n На сегодня число зарегистрированных по подозрению на полиомиелит составляет 564 человека, подтвержденный диагноз полиомиелита установлен у 183 из них. Число летальных исходов от полиомиелита – 2 человека (по другим данным – 10) n С 1 мая начата массовая иммунизация, третий этап которой должен был завершиться 5. 06. 10

Россия n 29 мая в Екатеринбурге впервые за последние 15 лет зафиксирован случай полиомиелита. С этим диагнозом в инфекционное отделение ГКБ № 40 был госпитализирован 19 -летний гражданин Таджикистана n 25 мая в Екатеринбург прибыл гражданин Узбекистана, в начале июня он скончался от инфекционного заболевания - 6. 06. 10 г. специалисты министерства здравоохранения Свердловской области подтвердили, что причиной смерти умершего мужчины стал полиомиелит n Дети с подозрением на полиомиелит госпитализированы в Москве, Подмосковье, Ангарске

n До тех пор, пока в мире не останется ни одного инфицированного ребенка, риску заражения полиомиелитом будут подвергаться дети во всех странах. За период 2003 -2005 гг. 25 стран, ранее свободных от полиомиелита, были повторно инфицированы в результате завезенного вируса.

Благодарю за внимание