Полиомиелит доцент каф пропедевтики детских болезней и педиатрии

Полиомиелит доцент каф. пропедевтики детских болезней и педиатрии, к. м. н. Е. В. Курилова г. Челябинск 2010

Полиомиелит – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом полиомиелита, характеризующееся разнообразными клиническими формами (от стертых до паралитических).

Возбудители: • вирусы (энтеровирусы) • 3 серотипа дикого вируса – I, III. Источник инфекции- инфицированный человек - больной - реконвалесцент - вирусоноситель Выделение вируса продолжается в течение 30 -40 дней после инфицирования, наибольшее количество выделяется перед развитием паралича и в течение 2 х недель после появления первых симптомов. Вакциноассоциированный полиомиелит на 3 – 40 сутки после приема вакцины.

Механизм передачи: • фекально – оральный • воздушно – капельный Инкубационный период: 5 -35 дней, в среднем 10 -12 дней. Иммунитет – типоспецифический, и сохраняется в течение жизни.

Классификация полиомиелита По типу: I. Типичные (с поражением ЦНС): 1. Непаралитические (менингеальная). 2. Паралитические ( спинальная, бульбарная, понтинная, сочетанная). II. Атипичные: - стертая; - бессимптомная. По тяжести 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести: - выраженность синдрома интоксикации; - выраженность двигательных нарушений. По течению ( по характеру): 1. Гладкое. 2. Негладкое: - с осложнениями; - с наслоением вторичной инфекции; - с обострением хронических заболеваний.

Непаралитические формы - Инаппарантная – диагностируется только по данным вирусологического исследования нет клинических проявлений. - Абортивная форма (малая болезнь) - общеинфекционные симптомы без признаков поражения нервной системы - катаральные изменения верхних дыхательных путей - разлитые интенсивные боли в животе - дисфункция кишечника Исход благоприятный через 3 – 7 дней наступает выздоровление

Менингеальная форма 1. Интоксикационный синдром: а) одноволновое течение: • сильная головная боль с повторными рвотами • высокая температура тела • появление признаков менингита на 1 -2 день от начала болезни. б) двухволновое течение – первая волна протекает без признаков поражения оболочек ( напоминает абортивную форму) вторая волна – развивается через 1 – 5 дней нормальной температуры: • клиника серозного менингита + • боли в конечностях , шее, спине ( «+» симптом Кернига, Вассермана, Лассега) • боль по ходу нервных стволов • у ½ больных горизонтальный нистагм Клиническая диагностика затруднительна ( характерны корешковые симптомы)

Ликвродиагностика Воспалительные изменения в ликворе отстают от клинических проявлений и могут появится к 4 -5 дню от начала болезни. Характерно повышение давления, лейкоцитоз нейтрофильный, а затем лимфоцитарный цитоз.

Паралитическая форма: 4 периода: • препаралитический • восстановительный • рецидуальный Препаралитический период от начала болезни до появления первых признаков поражения двигательной сферы (вялые парезы и параличи) - от 2 до 4 х дней. Характерно: • эпиданамнез • синдром интоксикации • слабо выражен катаральный синдром • синдром поражения, жкт • болевой синдром (спонтанные мышечные боли в конечностях, спине)

Основные признаки паралитических форм полиомиелита 1. Интоксикация с двухволновой лихорадочной реакцией 2. Менинго – радикулярный синдром 3. Двигательные нарушения (в первые 4 – 5 дней болезни – нарастание парезов и параличей (от нескольких часов до 2 ух дней) с последующей стабилизацией 4. Вялый (периферический) характер парезов и параличей (низкий мышечный тонус, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов атрофия мышц

5. Асимметричность парезов и параличей 6. Отсутствие чувствительных и тазовых расстройств 7. Изменение ликворограммы по типу серозного менингита или нормальный ликвор при понтинной или легкой спинальной формах. 8. Признаки синхронизации ритма на электромиограмме или биоэлектрическое маячание 9. Стойкие остаточные явления по истечении первых месяцев болезни.

Спинальная форма - поражение двигательных клеток в сером веществе передних рогов спинного мозга: - вялые парезы и параличи мышц туловища и конечностей а) ограниченная - вовлечение в процесс одной конечности или отдельной группы мышц. б) распространенная – вовлечение нескольких групп мышц. - Тяжелое течение при поражение межреберных мышц или диафрагмы: одышка тихий голос снижается или исчезает кашлевой толчок участие вспомогательных мышц в акте дыхания, парадоксальные движения грудной клетки ДН.

Бульбарная форма Наиболее тяжелая форма заболевания, поражение в области ствола мозга. Острое бурное течение с коротким препаралитическим (или без него ) периодом. Поражение ядер IX, X, XIIпар чмн: - расстройства глотания, фонации - патологическая секреция слизи - поражение дыхательных центров --> развитие угрожающего жизни состояния. Возможно поражение III, IV, VII пар. Эта форма может заканчиваться летально. Если исход благоприятный, то на 2 -3 неделе болезни – бульбарные явления уменьшаются и в дальнейшем полностью исчезают.

Понтинная форма Поражение ядра лицевого нерва (VIII пары): периферические парезы и параличи всех ветвей лицевого нерва: - обездвиживание мимических мышц половины лица - не смыкается глазная щель Характерно для полиомиелита : Отсутствие: слезотечения, расстройства вкуса, нарушение болевой чувствительности.

Степень тяжести полиомиелита: Используется 6 бальная оценка функционального состояния мышц: Легкая – 4 балла (монопарез) Эти мышцы полностью восстанавливают свои функции. Средней тяжести – 3 балла (монопарез или парапарез - сочетание руки и ноги) Восстановление активности, но полной нормализации не наступает. Тяжелая – 1 - 2 балла или полной паралич. Заболевание заканчивается формированием остаточных явлений с грубыми нарушениями функции, костными деформациями и контрактурами.

Лабораторная диагностика: Специфические методы: Вирусологический – исследование фекалий и ликвора (2 -х кратно 2 дня подряд) Экспресс методы (ИФА – определение антигена полиовируса в фекалиях и ликворе. Серологические методы (РН, РСК)определение специфических антител в ликворе и крови. (диагностический титр нарастает в динамике в 4 и более раза).

Неспецифические методы Клинический анализ крови – умеренный лейкоцитоз, нейтрофиллез. Ликвор. В препаралитическом периоде: Клеточно – белковая диссоциация( смешанный плеоцитоз до 100 -300 мкг при нормальном или слегка повышенном уровне белка) В паралитическом периоде: Высокое содержание белка при нормальном или слегка повышенном цитозе лимфоцитарного характера) Инструментальные методы Электромиография – позволяет уже в 1 -ые сутки определить сегментарный (переднероговой) уровень поражения.

Дифференциальный диагноз Костно –суставная патология: характерен щадящий характер походки, ребенок старается не наступать на больную ногу, сгибает и щадит. Боль при пассивных движениях, пальпации, движении, сохраняются сухожильные рефлексы, ликвор – норма, кровь – воспалительные изменения. При парезе же – характерно прогибание колена назад (рекурвация), ротация кнаружи, свисание стопы.

Менингит: - симметричность параличей - проводниковые нарушения чувствительности - пирамидные знаки - грубые и длительные тазовые расстройства - трофические изменения и быстрое образование пролежней.

- - Полирадикулоневрит: часто безлихорадочное начало нарастание, иногда длительное и волнообразное развитие параличей симметричный характер дистальный тип параличей расстройство чувствительности по полиневритическому и корешковому типу в ликворе – много белка, цитоз – норма

- Понтинная форма с невритом лицевого нерва расстройство вкуса на стороне поражения передней 2/3 языка слезотечение из глаз иногда спонтанные боли на половине лица и заушной области нарушение чувствительности на лице

Менингеальная форма Дифференциальный диагноз с серозными менингитами ( паротитный, энтеровирусный, туберкулезный)

Полиомиелитоподобные заболевания • группа паралитических заболеваний по клинике сходные с полиомиелитом, но вызванных другими возбудителями (энтеровирусы Коксаки и ЕСНО, Э – 71, аденовирусы, вирус паротита и др. • течение более легкое • внезапное появление двигательных нарушений – вялый парез, чаще одной нижней конечности • может быть снижение сухожильных рефлексов или норма • восстановление происходит в течение 3 -4 недель, но может остаться небольшая мышечная атрофия

• • Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) вызывается 3 типом вакцинного полиовируса через 4 -30 дней после введения оральной полиовакцины у детей контактировавших с привитыми оральной полиовакциной инкубационный период может достигать 60 дней (и >) у иммунодефицитных детей проявления ВАПП может возникать через 6 месяцев

Критерии ВАПП: • наличие остаточного пареза через 60 дней • отсутствие контакта с больным полиомиелита • вакцинный вирус в пробах кала • отрицательный результат на дикий вирус в 2 х пробах кала Лечение проводят в специализированных отделениях Течение – благоприятное, полное восстановление функций

Лечение (препаралитический и паралитический период). • • • режим строго постельный сокращение до минимума парентеральных манипуляций контроль за характером дыхания и глотания питание по возрасту патогенетическая и симптоматическая терапия - болеутоляющие (парацетамол, анальгин) - дегидратационные средства (фуросемид) - глюкокортикостероиды (преднизалон 1 мг/кг/сут - 3 -4 нед в период нарастания параличей при отеке мозга). - витамины группы В • физиотерапия – с 7 -12 дня (при нормальной температуре – УВЧ, электрофорез с новокаином или димексидом, магнитотерапия)

Критерии перехода в восстановительный период • уменьшение болевого синдрома • уменьшение вегетативных нарушений • постепенное нарастание объема движений в пораженных конечностях

Лечение в восстановительном периоде • режим постепенно расширяется • антихолинэстеразные средства (прозерин, галантомин, оксазил, калимин). Курсы по 3 -4 недели • антиоксиданты (актовегин, витамин Е) • ноотропы (пантогам, фенибут • витамины группы В – В 12, В 1, В 6 • физиотерапия: в конце паралитического / начала восстановительного ü электрофорез с кальцием, йодом, новокаином, прозерином. ü электростимуляция ü горячие укутывания, массаж ü ЛФК, массаж

• • • В восстановительном периоде через 1, 5 - 3 месяца и резидуальном периоде: водолечение грязелечение парафин, озокерит в виде аппликаций электрофорез с тренталом ультразвук с гидрокортизоном масссж ЛФК плаванье душ-массаж

Резидуальный период: • ортопедические средства (гипсование контрактур) • антихолинэстеразные средства • средства улучшающие тканевой обмен (никотиновая кислота, ККБ, АТФ, витамины группы В) • повторяют курсы метаболитов , антиоксидантов, ноотропов • санаторно – курортное лечение не ранее чем через 1 -2 месяца от начала болезни (Анапа, Евпатория, Одесса, Пятигорск). В резидуальном периоде не позднее чем через 8 -10 лет от начала болезни. • при стойких парезах – протезирование и ортопедические мероприятия

Профилактика Изоляция больного в течение 40 дней от начала заболевания, при атипичных формах 21 день Контактным: • экстренная иммунизация живой ослабленной поливалентной вакциной Сэбина - однократно • при наличие противопоказаний к вакцинации - донорский иммуноглобулин. • если нет вакцинации – изоляция детей на 21 день.

Вакцинация В декретированные сроки На первом году жизни – 3 мес, 4, 5 мес, 6 мес 2 я ревакцинация в 18 и 20 мес. 3 я ревакцинация в 14 лет

Вакцины: • живая оральная поливакцина Сэбина • инактивированная вакцина Иновакс Полио (3 х валентная) • комбинированная вакцина «Пентаксим» в состав входят еще АКДС • Теперакок – также комбинированная вакцина

Спасибо за внимание!