Поликлиника Общая врачебная практика Цель познакомиться с основными

Поликлиника. Общая врачебная практика. Цель: познакомиться с основными положениями поликлиники, общей врачебной практики, задачами, моделями, перспективами. Попова Анна Александровна

План лекции 1. 2. 3. Поликлиника – понятие, структура. Врачебно - трудовая экспертиза. Общая врачебная практика – современные представления.

n Земская медицина – прародительница современной амбулаторной медицины Земская медицина – это медицина максимально приближенная к народу

l Наибольшую роль в становлении земства сыграли общества русских врачей в Москве и Санкт. Петербурге. Они явились организаторами съездов врачей и становления терапевтических обществ. l Хирург Н. И. Пирогов, терапевты В. А. Захарьин, Н. П. Боткин, педиатры А. И. Гундобин, В. В. Хотовицкий и др. А. П. Чехов, С. И. Спасокукоцкий, Н. В. Склифосовский. l l Разъездная система медицинского обслуживания → строительство сельских лечебниц (стационарная помощь), создание участково – территориальной службы.

n Месопотамия – первые профессиональные медицинские практики (за 2000 лет до рождества Христова) – «АЗУ» «божественный целитель» - имели право лечить любыми способами. n Салерно – 50 км. от Неаполя – в IX в. возникла медицинская школа «Гиппократова община» , получившая право в XIII в. присваивать звание врача. n XVIII в. – первые попытки организации амбулаторной помощи в России. 1737 г. – Указ Медицинской канцелярии о бесплатной медицинской помощи населению. n

n 1738 г. – Указом учреждался «…особый для бедных врач, долженствовавший находиться при главной аптеке, прописывать лекарства и раздавать оные безденежно» . n 1 мая 1804 г. – в Дерптском (ныне Тартуском) университете открыта первая в России поликлиника. n К 1913 г. – число амбулаторий в России достигло 1230.

Ежегодная смертность населения достигала 2 196 279. Общая смертность – 3, 1% или, другими словами, на 1000 жителей умирало 31, 2 человека Из всех умерших 64, 3% не перешли за двадцатый и 53, 8% - за пятый год жизни Летальность по губерниям колебалась от 2 до 15% В 1856 г. на службе Министерства внутренних дел находилось 1134 врача, а в 1863 г. в России имелось 2135 врачей.

• В 1858 г. для пропаганды медицинских знаний среди населения была учреждена Московская медицинская газета • в 1860 году начал издаваться медицинский журнал «Современная медицина» • в 1861 г. – «Медицинский вестник» • в конце 50 -х – начале 60 -х годов стали создаваться медицинские общества по всей России, Прибалтике, Польше

• 1918 г. – декретом Советской власти земская медицина была упразднена (решение было чисто политическим – земский врач был независим от Советской власти и подлежал ликвидации как классовая прослойка). • Создание крупных лечебно – диагностических комплексов, объединений. • 1918 г. – II съезд Советов провозгласил профилактическое направление советской медицины, а амбулаторного врача – главным специалистом народного здравоохранения.

n n n 1925 г. – узаконен участково – территориальный принцип врачебной помощи в городе, в 1938 – в сельской местности. В 20 -е годы врачи широкого профиля – «универсалы» - являлись прообразом современных врачей общей практики.

Становление терапевтической службы в Новосибирской области 1. 2. 3. 4. 5. 6. В XVI веке началось интенсивное промышленное освоение территории, которому способствовало изменение миграционных потоков крестьян. Первое медицинское учреждение – амбулатория с аптекой при Сузунском медеплавильном заводе (1756). Первый стационар- тюремная больница в 1860 г. в городе Каинске. В конце XIX века строительство Сибирской железной дороги. Образование первого врачебного участка в 1891 году в селе Спассоке (Венгеровский район НСО). Первые зачатки ведомственной медицины. Лазарет на 10 коек для строителей железной дороги в городе Новониколаевске (1893).

Сегодня В системе Минздрава РФ работают 613 тысяч врачей. Из них терапевтического профиля – 21%, но участковых терапевтов – всего 6%, участковых педиатров – 4%, акушеровгинекологов – 5%. Обеспеченность врачами-терапевтами первичного звена составляет менее 5 на 10 000 жителей. В каждой шестой сельской амбулатории, в каждой тринадцатой участковой больнице нет врачей. Никаких.

Основные направления приоритетного национального проекта «Здоровье» и дополнительные мероприятия в области демографии o o o Развитие первичной медицинской помощи. Развитие профилактического направления медицинской помощи, пропаганда здорового образа жизни. Повышение доступности высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и родов через систему родовых сертификатов. Увеличение пособий по материнству и детству: по беременности и родам, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет и пособий женщинам при постановке на учет в ранние сроки беременности. Введение системы «материнского капитала» .

Поликлиника n n n Поликлиника – это специализированное ЛПУ, первичное звено здравоохранения, максимально приближенное к населению. Две особенности по ВОЗ – прямой доступ и длительность наблюдения. В основе ее деятельности положен территориальноучастковый принцип, т. е. оказание медицинской помощи населению, проживающему на закрепленной территории. n Численность взрослого населения терапевтического участка n Особенности работы терапевта (прием-вызов, контингент, время на одного больного). в настоящее время составляет в среднем 1700 -2000 человек.

Поликлиники различаются: 1) по организации работы: - на объединенные со стационаром; - необъединенные (самостоятельные); 2) по территориальному признаку: городские; сельские; 3) по профилю: общие для обслуживания взрослого и детского населения; обслуживающие только взрослое население; обслуживающие только детское население; специализированные: стоматологические, физиотерапевтические, курортные и др. )

ПРИМЕРНАЯ СТРУКТУРА ВЗРОСЛОЙ ПОЛИКЛИНИКИ n n n Руководство поликлиники Регистратура Отделение профилактики Кабинет доврачебного приема Смотровой кабинет Кабинет контроля за диспансеризацией n Лечебно-профилактические подразделения Терапевтические отделения n Подростковый кабинет n Хирургическое отделение (кабинет) n Централизованная стерилизационная n

n n n n n Кабинеты узких специалистов Кабинет инфекционных заболеваний Врачебные здравпункты Отделение восстановительного лечения Физиотерапевтический кабинет Кабинет лечебной физкультуры Кабинет психолога Диспансерное отделение (кабинет) Отделения скорой и неотложной помощи (при отсутствии городской станции) Дневной стационар Процедурный кабинет Вспомогательные диагностические отделения (кабинеты) Рентгеновский кабинет Лаборатория Отделение (кабинет) функциональной диагностики Эндоскопический кабинет Кабинет учета и медицинской статистики Административно-хозяйственная часть

Дневной стационар n Дневной стационар - структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения, в том числе амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений, клиник медицинских научноисследовательских и образовательных учреждений и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.

• Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Функции дневного стационара • Проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющим. • Проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий. • Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания.

Функции дневного стационара • Проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения. • Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин. • Проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медикосоциальную экспертизу.

Показания для лечения в дневном стационаре • Артериальная гипертония II-III степени. • Нарушения сердечного ритма и проводимости. • Застойная сердечная недостаточность любой этиологии I-II стадий. • Гипертонический криз (нетяжелая форма). • Приступ бронхиальной астмы. • Острая очаговая моносегментарная пневмония. • Острая пневмония в стадии разрешения. • Острый бронхит и хронический бронхит в стадии обострения. • Хронический гастрит и дуоденит в стадии нерезкого обострения. • Неосложненная форма хр. язвенной болезни в стадии обострения. • Хронический некалькулезный холецистит и панкреатит, дискинезии желчных путей.

Функциональные обязанности участкового терапевта 1. Оказание высококвалифицированной медицинской помощи 2. Осуществление врачебно – трудовой экспертизы 3. Определение показаний для госпитализации 4. Диспансеризация 5. Санаторно – курортный отбор 6. Профилактика (первичная, вторичная, третичная) 7. Реабилитация 8. Санитарно – просветительная работа (4 часа в месяц) 9. Ведение медицинской документации 10. Самообразование, повышение квалификации

Критерии оценки качества работы участкового терапевта (приказ Минздравсоцразвития России от 19 апреля 2007 г. № 282) Основные учетные медицинские документы: • медицинская карта амбулаторного больного (уч. форма № 025/у-04) • паспорт врачебного участка (уч. форма № 030/у -тер) • ведомость учета врачебных посещений в ГП, на дому (уч. ф. № 039/у-02) • контрольная карта «Д» наблюдения (уч. ф. № 030/у-04) • талон амбулаторного пациента (уч. ф. № 02512/у) • карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лек. ср-в (уч. ф. № 030 -Л/у)

Критерии оценки качества работы участкового терапевта (продолж. ) • охват населения участка диспансерным наблюдением (%) • распределение обследованных по группам здоровья • заболеваемость с временной утратой трудоспособности • жалобы населения • случаи смерти на дому (стабилизация или ↓) • выход на инвалидность

Критерии оценки качества работы участкового терапевта (продолжение) • % запущенных форм рака и туберкулеза • полнота и своевременность обследования • своевременность взятия на «Д» учет • адекватность лечебных и оздоровительных мероприятий • использование современных методов диагностики и восстановительного лечения

Критерии оценки качества работы участкового терапевта (продолжение) • % госпитализированных в стационар (стабилизация или ↓ уровня госпит. ) • ↓ частоты вызовов скорой мед. пом. • % направленных на консультацию к узким специалистам • полнота охвата профил. прививками (дифтерия, гепатит, краснуха, грипп), не менее 90% • ↓ числа умерших на дому от болезней ССС в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течении последнего года жизни

Диспансеризация Это комплекс мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья населения. Комплекс включает: обследование и активное наблюдение определенных контингентов населения с целью раннего выявления болезней и нарушений в состоянии здоровья; взятие на учет, динамическое наблюдение и комплексное лечение больных; проведение мероприятий по оздоровлению труда и быта.

Диспансеризация n Приказ № 770 «О всеобщей диспансеризации населения» n Три группы диспансерного учета: - 1 группа – здоровые - 2 группа – практически здоровые - 3 группа – пациенты с хроническими заболеваниями

Нозологические формы, подлежащие диспансеризации у терапевта o Артериальная гипертония o ИБС o Ревматизм и хронические ревматические болезни o Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки o Хр. некалькулезный холецистит o Хронический панкреатит o Неосложненный сахарный диабет II типа o Бронхиальная астма, ХОБЛ o Пневмония o Острые и хронические пиелонефриты, гломерулонефриты o Онкологические заболевания

Диспансеризация Складывается из: 1. Профилактических осмотров разных групп населения. 2. Динамического диспансерного наблюдения.

Какие группы пациентов подвергаются профилактическим осмотрам? Все (здоровые – лица, не предъявляющие жалоб, не имеющие хронических заболеваний). Мед. осмотры по месту учебы или работы с периодичностью раз в год. ¡ Практически здоровые (лица, имеющие в анамнезе перенесенное острое заболевание, хроническое заболевание, которое не приводит к нарушению функций организма и не влияет на трудоспособность и социальную активность). Эту группу полагается осматривать два раза в год. ¡ ¡ Реконвалесценты (после острых заболеваний, хронические больные). Цель – предупреждение рецидивов, обострений и осложнений уже имеющихся заболеваний.

Дополнительные медицинские осмотры работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами проходят обязательные предварительные (при поступлении) и периодические медицинские осмотры для определения их пригодности для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний в установленном порядке Приказы: Минздравмедпрома России от 14. 03. 96 г. № 90, Минздравсоцразвития России от 16. 08. 2004 г. № 83.

Дополнительные медицинские осмотры работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, направлены на улучшение выявления и профилактики общих заболеваний, в том числе сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний опорнодвигательного аппарата

Перечень необходимых врачей-специалистов, лабораторных и функциональных исследований при дополнительных медицинских осмотрах n Обследование n Флюорография Маммография Электрокардиография Общий анализ крови Общий анализ мочи Холестерин крови Сахар крови n n n Осмотр специалистов Уролог Невролог Хирург Окулист Эндокриноло г

Сведения о результатах периодического и дополнительного медицинских осмотров заносятся в учетную форму 046 -у «Карту прошедшего периодический и дополнительный медицинские осмотры» и передаются в ЛПУ по месту жительства работника

Форма 046 -у «Карта прошедшего периодический и дополнительный медицинский осмотр» Формирование групп состояния здоровья работников по итогам периодического и дополнительного медицинских осмотров I II - Здоровые, не нуждающиеся в наблюдении - Группы риска, нуждающиеся в профилактической коррекции образа жизни III - Нуждающиеся в дообследовании и лечении в амбулаторных условиях IV - Нуждающиеся в дообследовании и лечении в стационарных условиях V - Нуждающиеся в высокотехнологичных видах медицинской помощи

При наличии медицинских показаний, гражданин направляется на дальнейшее лечение: Амбулаторное n Стационарное n Восстановительное n Высокотехнологичные методы лечения n

Врачебно – трудовая экспертиза n Экспертиза – рассмотрение определенного вопроса экспертами для вынесения профессионального заключения. (Толковый словарь русского языка, 1995). Экспертиза трудоспособности – вид экспертной работы, заключающийся в определении длительности и степени нетрудоспособности человека в связи с заболеванием или увечьем, в выявлении причин утраты трудоспособности или возможности человека заниматься трудовой деятельностью.

Врачебно – трудовая экспертиза Цель – выявление признаков утраты трудоспособности. Трудоспособность – совокупность физических, психических и духовных возможностей, позволяющих выполнять человеку работу определенного объема, характера, в течение определенного периода времени. Нетрудоспособность – невозможность выполнять работу определенного объема и характера в течение определенного периода времени. При определении трудоспособности следует оценить две группы факторов – медицинские (обоснованность диагноза) и социальные (хар-р и условия профес. деятельности).

Медицинская экспертиза включает: l Экспертизу временной нетрудоспособности – в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 49. l Медико-социальную экспертизу – осуществляют федеральные учреждения медико – социальной экспертизы, ст. 50.

Виды нетрудоспособности: ¡ Временная – обратимое состояние ¡ Стойкая – необратимое состояние

Временная нетрудоспособность o o o Причины: Медицинские - когда ВН устанавливается в связи с болезнью или травмой Профилактические - когда ВН направлена на предотвращение развития заболевания (санаторно-курортное лечение) Социальные: когда освобождение от работы преследует социальные цели

Временная нетрудоспособность Причины: Заболевание (острое, хроническое), травма Беременность, роды Карантин Санаторно – курортное лечение Протезирование ( в условиях стационара) Уход за больным членом семьи Проведение инвазивных диагностических манипуляций без отрыва пациента от производства

Трудовой прогноз Благоприятный n Неблагоприятный n Сомнительный n

Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с: - инструкцией о порядке выдаче документов, удостоверяющих ВН граждан, - действующим законодательством - положением о проведении экспертизы ВН n

Уровни экспертизы ВН l l l первый – лечащий врач; второй – врачебная комиссия ЛПУ; третий – врачебная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект федерации; четвертый – врачебная комиссия органа управления здравоохранением субъекта федерации; пятый – главный специалист по экспертизе ВН Минздрава РФ.

Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность: l Листок нетрудоспособности l Справка учащегося установленной формы 095 -у Функции: - Юридическая - Медицинская - Финансовая - Статистическая

Врачебная комиссия Состав: n Участковый терапевт n Заведующий терапевтическим отделением n Заместитель главного врача по клинико – экспертной работе

Функции Врачебной комиссии (ВК) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Продление листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан Принимает решение в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы временной нетрудоспособности Принимает решение при направлении на лечение за пределы административной территории Направляет пациента на медико-социальную экспертизу Принимает решение при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью Заключение об освобождении учащегося от экзаменов Заключение об оформлении академического отпуска по состоянию здоровья учащихся ВУЗов Направление на санаторно – курортное лечение Заключение об улучшении жилищных условий пациенту, имеющего заболевание, представляющее угрозу для окружающих людей

Функции ВК (продолжение) 10. Принимает решение в сложных и конфликтных ситуациях при определении профессиональной пригодности лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов при поступлении в учебные заведения 11. Принимает решение при поступлении исковых заявлений и претензий пациентов по вопросам качества и эффективности лечебно-профилактического процесса, оценки состояния здоровья пациентов 12. Проведение экспертной оценки качества и эффективности лечебно-диагностического процесса 13. Оценивает конечный результат деятельности специалистов и учреждений, выполнение региональных медико-экономических стандартов

Стойкая нетрудоспособность n Полная n Частичная

Порядок направления на МСЭ ¡ ¡ ¡ При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе (4 мес. – ВН) Благоприятном клиническом и трудовом прогнозе (при ВН более 10 мес. ) При сомнительном клиническом и трудовом прогнозе (ВН не более 4 мес. ) Необходимости изменения программы проф. реабилитации работающим инвалидам Направление на МСЭ: форма № 088/у-06

МСЭ – основная форма социальной защиты инвалидов. • Цель – определение в установленном порядке потребностей в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким нарушением функций организма. • Бюро МСЭ подразделяются по: - Территориальному признаку - По профилю

Функции бюро МСЭ 1. 2. 3. 4. 5. Освидетельствование граждан для установления степени ограничения жизнедеятельности Установление факта наличия инвалидности, группу, причину, срок, время наступления инвалидности, степень ограничения трудовой деятельности Разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов (медицинской, социальной и т. п. ) Переосвидетельствование лиц с уже имеющейся группой инвалидности Решение о дальнейшей тактике ведения пациентов в случае сомнительного клинического и трудового прогноза

Правила признания лица инвалидом • Утверждены Постановлением Правительства РФ «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006 г. № 95 и «О внесении изменений в правила признания лица инвалидом» от 7 апреля 2008 г. № 247. 1. Общие положения: - лицо признается инвалидом Бюро МСЭ - при проведении МСЭ для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности 2. Условия признания инвалидом: - стойкое нарушение функций организма - полная или частичная утрата трудоспособности - необходимость в мерах социальной защиты

В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности – 3 группы инвалидности o I группа – лицам с полной стойкой утратой трудоспособности, нуждающихся в постороннем уходе o II группа - лицам с полной стойкой утратой трудоспособности, сохранившим способность к самообслуживанию o III группа – лицам с частичной стойкой утратой трудоспособности o В возрасте до 18 лет – категория «ребенок-инвалид»

Переход к системе врача общей практики (семейной медицины)

• Под «семейной медициной» (общей врачебной практикой) понимают систему медицинских услуг, при которой человек и члены его семьи находятся под постоянным наблюдением одного врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь по всем видам заболеваний, и привлекающего, по мере необходимости, для консультации специалистов в определенных областях медицины.

Этапы становления семейной медицины в Российской Федерации n n n Начало 90 -х годов – в России отрабатываются концептуальные модели организации первичной медико-санитарной помощи по принципу ОВП 1992 г. - в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения введена новая специальность – ОВП (семейная медицина) 1999 г. – создана отраслевая программа «Общая врачебная (семейная) практика» . Утверждена специальность «медицинской сестры общей практики» .

Этапы становления семейной медицины в Российской Федерации (продолжение) n n n 2000 г. в Самаре проходил I Всероссийский съезд врачей общей практики. 2002 г. Приказ № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» . В срок до 1 января 2003 г. приказано включить в учебно-производственные планы образовательных учреждений циклов профессиональной подготовки специалистов здравоохранения по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» .

Семейная медицина (общая практика) обеспечивает длительную опеку за здоровьем гражданина и всех членов его семьи независимо от характера болезни, состояния органов и систем организма во все периоды жизни человека и функционирования семьи.

В состав общей медицинской практики могут входить: n Врачи общей практики (семейные врачи) n Помощники врача общей практики (семейного врача) n Медицинские сестры врача общей практики (семейного врача)

Благодарю за внимание!