Показатели центральной гемодинамики Понятие о шоках Кардиогенный шок

Показатели центральной гемодинамики. Понятие о шоках. Кардиогенный шок.

Система кровообращения ►Система макроциркуляции (сердечный насос, сосуды буферы, сосуды-емкости) ►Система микроциркуляции (сосуды сопротивления, сосуды обмена, сосудышунты) ►Главная функциональная задача системы макроциркуляции – обеспечить транспорт крови, микроциркуляции – распределить сердечный выброс между органами и тканями согласно их потребности.

Факторы определяющие адекватность сердечного выброса ►Венозный возврат (обусловлен ОЦК, внутригрудным давлением, положением тела, тонусом сосудов емкостей, тонусом скелетных мышц с венозными клапанами, сокращением предсердий и ушек сердца) Микроциркуляция определяет венозный возврат, от которого зависит сердечный выброс!

Факторы определяющие адекватность сердечного выброса ► Сократительная способность миокарда обусловлена: 1. Пресистолическим наполнением желудочков 2. ЧСС (зависит от основного обмена, активации симпато-адреналовой системы, рефлекторной регуляции, газового состава крови), тонусом симпатической НС и уровнем катехоламинов 3. ОПС (обеспечивает АД аорты и коронарный кровоток, повышает СВ до образования остаточного объема в желудочках, а затем идет снижение СВ) 4. Клапанного аппарата 5. Остаточного объема.

Параметры центральной гемодинамики ►УО – ударный объем сердца (характеризует насосную функцию сердца, зависит от венозного возврата, сократительной способности и остаточного объема) ►МО – минутный объем сердца (характеризует работу сердца и центральную гемодинамику в целом) ►ЧСС –частота сердечных сокращений

Параметры центральной гемодинамики ►АД – артериальное давление (зависит от сократительной способности и ОПС) ►СД – систолическое давление (отражает макроциркуляцию и ОПС), Быстрый рост СД не сопровождается увеличением кровотока т. к. обусловлен ростом ОПС) ►ДД – диастолическое давление (отражает состояние содистого тонуса) ►ПД – пульсовое давление (ПД=СД-ДД) в физиологических условиях приближается к УО

Параметры центральной гемодинамики ►СДД – средняя величина АД, отражает сосудистый тонус и эффективное давление крови ►ОПС – общее периферичекое сопротивление ОПС=СДД х 1333 х 60/МО; ф-ла Савицкого СДД= ДД + 1/3 ПД; ф-ла Хикэма

Параметры центральной гемодинамики ►ЦВД – центральное венозное давление (2 -12 см. вод. ст. ) ↓ ЦВД при несоответствии ОЦУ и емкости сосудистого русла (наиболее опасный вариант – секвестрация крови в с-ме микроциркуляции) ↑ ЦВД при гиперволемии (↑СВ) и несостоятельности сердечного насоса (↓СВ)

Показатели центральной гемодинамики • • АД 130 -100/90 -70 мм. рт. ст АД среднее 80 -100 мм. рт. ст ЦВД 4 -8 мм. вод. ст Давление в ПП 1 -10 мм. рт. ст. Давление в ПЖ 15 -30/2 -15 мм. рт. ст. КДД в ПЖ 0 -5 мм. рт. ст. Среднее давление в ЛА 8 -20 мм. рт. ст.

Показатели центральной гемодинамики УО 60 -90 мл/удар УИ 35 -45 мл/удар/м 2 Работа ПЖ (РПЖ) 0, 6 кг-м/м 2/удар Общее легочное сопротивление 85 дин/сек/см 3 -5 • Общее периферическое сопротивление 900 -1500 дин/сек/см 3 -5 • •

Показатели центральной гемодинамики • АД динамика патологического процесса • ЦВД гиповолемия, гиперволемия • КДД ЛЖ (ДЗЛА) • -пиковое 25 - 30 мм. рт. ст • -диастолическое 10 -15 мм. рт. ст. • -среднее 17 -23 мм. рт. ст.

Принципы коррекции гиповолемии ► 1. 2. ► Увеличение ОЦК Трансфузионная терапия Инфузионная терапия Коррекция водно – электролитного обмена

ШОК • Клинические состояния с критическим нарушением кровотока в тканях и напряжением механизмов регуляции гомеостаза (Сумин)

Синдромный диагноз «ШОК» • • Симптомы: -холодная, влажная, бледноцианотичная кожа -резко замедлен кровоток ногтевого ложа -затемнённое сознание -диспноэ -олигурия -тахикардия -гипотония и уменьшение пульсового давления

Классификация шоков: (по пусковому механизму) • гиповолемический • кардиогенный • септический • анафилактический

Этиология КШ -ОЛЖН тампонада сердца -разрыв МЖП -ППС -ИМ -аритмии миокардит

Патогенез: • -нарушение контрактильной способности миокарда (асинергия) • -снижение УО • -дезорганизация ССД дистонии нарушение МЦР и реологии снижение венозного возврата метаболические расстройства

Функциональные критерии СИ < 1, 8 л/(мин*м-2) УИ <25 мл/м 2 Среднее время циркуляции >28 с Общее сосудистое сопротивление > 4000 Лёгочное сосудистое сопротивление> 700 Лактакты > 3 ммоль/л Диурез < 30 мл/ч

Формы КШ ( по Чазову) Рефлекторный КШ болевой с-м • Гипотония • Секвестрация и переход жидкости в интерстиций • Уменьшение венозного возврата • Клиника: гипотония+тахикардия, боли, гиперреактивность

Формы КШ ( по Чазову) Истинный КШ гибель>40% КМЦ !!!нарушение контрактильной способности • -уменьшение МОС • -повышение ОПСС и ЦВД • -олиго- и анурия • ДМАц, ДВС • Клиника: бледность, гипотония+тахикардия, боли • Пульсовое давление!!!

Степени тяжести истинного КШ: • I — САД > 80 мм рт. ст. , ЧСС — 100— 110 уд/мин, ДАД — 60 мм рт. ст. , ЦВД — 150 мм водн. ст. , диурез 20 мл/час. Длительность шока до 2 часов. • II — САД < 70 мм. рт. ст. , ЧСС - 110 -120 уд/мин, ДАД - 55 мм рт. ст. , ЦВД -240 мм водн. ст. Длительность до 3— 4 часов. Анурия, может развиться ОЛ. • III — САД < 50 мм рт. ст. , ДАД — 45— 50 мм рт. ст. , ЧСС — 120 и больше • Длительность – 6 часов. Анурия.

Формы КШ ( по Чазову) Ареактивный КШ -причина: ИМ, медленно развивающийся разрыв сердечной мышцы. Спазм сосудов, снижение МОС и повышение ОПСС. Клиника: !гипотония, малое ПД, нитевидный пульс, адинамия, мраморность Нет ответа на вазопрессоры

Формы КШ ( по Чазову) Аритмический КШ • При тахи- и брадиаритмиях Тахисистолический - при желудочковых пароксизмальных тахикардиях, -суправентрикулярной и пароксизмальной МА. Брадисистолический -СССУ -поперечной блокадой сердца. • Необратимость шока зависит от резкого снижения сократимости миокарда и далеко зашедших нарушений микроциркуляции.

Варианты КШ: Вазоспастический вариант Повышение ОПСС * бледность с умеренным цианозом , *холодный профузный пот, *гипотермия кожи <35, 5°С, * нарушения функций ЦНС и сознания, *олигурия с диурезом менее 20 мл/час.

Варианты КШ: Вазолитический вариант *температура кожи > 37°С, * умеренная бледность, *потливость отсутствует, *нарушения сознания слабо выражены, *диурез — 30— 40 мл/час.

Варианты КШ: Смешанный вариант *сочетание признаков 1 и 2 с вазодилатацией (теплая кожа, отсутствие нарушений сознания, незначительная потливость) и диурезом < 20 мл/час.

Принципы ИТ 1) борьба с катехоламинемией ( обезболивание, НЛА) результат: -уменьшение потребности в О 2 - ликвидация артериолоспазма

Принципы ИТ 2) нормализация реологии и ОЦК • Реополиглюкин (д. б. повышение АД, ЦВД и уменьшение тахикардии) • Симпатомиметики (уменьшение ёмкости)

Принципы ИТ 3) Улучшение питания миокарда Стабилизация мембраны лидокаин ГКС ГБО и ферменты гепарин

Принципы ИТ 4) Нормализация метаболизма и ИТ осложнений • -гипокалиемия

Лечение КШ (приказ ) • -адекватная вентиляция лёгких • -ингаляция О 2 • -в/в доступ Обезболивание: морфин Вазопрессоры и инотропы: дофамин, НА Вазодилятаторы: нитроглицерин Ингибиторы ФДЭ: милринон Диуретики: фуросемид Коррекция ВЭО Лечение причины