ПОКАЗАНИЯ К КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЯХ 26. 10. 2014 Минск Островский А. Ю.
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст – 6” ТХ Класс СН Пол – Ж Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
ХПН Прогноз у пациентов с ХПН и множественным поражением КА после реваскуляризации лучше КШ лучше PCI у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни > 1 года и наоборот КШ р/с предпочтительнее КШ ИК 2 nd gen DES лучше BMS Минимизация клапанной коррекции Что делать: профилактика КИН КШ в отсроченном порядке не отказывать пациентам, которым показана трансплантация почки TAVI
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
Поражение БЦА/периферических артерий Heart team! Инсульт/ТИА в анамнезе: КАЭ показана при стенозе 70 -99% можно думать о КАЭ при стенозе 50 -69% и давностью симптомов < 6 месяцев КАЭ не показана при стенозе < 50% у мужчин и < 70% у женщин Без инсульта/ТИА в анамнезе: последовательно/паралельно КАЭ/стентирование можно думать о КАЭ у мужчин при билатеральных стенозах 70 -99% или при стенозе 70 -99% и контрлатеральной окклюзии КАЭ не показана у женщин и у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни < 5 лет КШ сначала, потом периферическая реконструкция
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
Первичный/протезный ИЭ, показания к срочной операции Сердечная недостаточность ИЭ Ао. К и/или МК с острой регургитацией/обструкцией клапана и рефрактерным отеком легких или КШ ИЭ Ао. К и/или МК с формированием фистул между камерами сердца или в перикард и рефрактерным отеком легких или КШ ИЭ Ао. К и/или МК с острой регургитацией/обструкцией клапана и устойчивой СН или Эхо. КГ признаками нестабильной гемодинамики (раннее закрытие митрального клапана или легочная гипертензия)
Первичный/протезный ИЭ, показания к срочной операции (II) Неконтролируемая инфекция Местная неконтролируемая инфекция (формирование абсцесса/ложной аневризмы, фистулы, увеличение размеров вегетаций) Стойкая лихорадка и положительная гемокультура более 7 -10 дней на фоне адекватной АБТ Инфекция, вызванная грибками или полирезистентными организмами Профилактика эмболий Ао. К и/или МК с вегетациями >10 мм в и 1 и более эпизодов эмболий на фоне адекватной АБТ ИЭ Ао. К и/или МК с вегетациями >15 мм в ИЭ
ИЭ ТК, показания к срочной операции ИЭ, вызванный микроорганизмами, плохо поддающимся эрадикации (грибы) или стойкая бактериемия более 7 дней (особенно S. aureus, P. aeruginosa и др. Грам-) на фоне адекватной АБТ Вегетации >20 мм в и 1 более эпизодов ТЭЛА с/без правожелудочковой недостаточностью
ИЭ и неврологические нарушения Латентная церебральная эмболия, ТИА, ишемический инсульт не являются противопоказанием к операции, при наличии показаний Геморрагический инсульт – операция противопоказана минимум на 1 месяц Двигательные/неврологические нарушения риск ТЭЛА риск пневмонии
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
Операции на сердце в анамнезе КШ ЭКГ/Холтер-ЭКГ нагрузочные/стресс тесты КАГ ? Клапанная коррекция Эхо. Кг/ЧП-Эхо. КГ ? Аневризма аорты КТ с усилением ?
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
ХОБЛ летальность ухудшают прогноз время ИВЛ проблемы, связанные с длительной ИВЛ Нестабильность грудины SSI&DSI Cor pulmonale недостаточность ТК и ПЖ
ХОБЛ (II) VC ≥ 7 мм Е-волна ≥ 1 м/с PISA радиус > 9 мм ERO ≥ 40 мм 2 Объем регургитации ≥ 45 мл/уд Диастолический диаметр кольца ТК ≥ 40 мм или > 21 мм/м 2 апикальная четырехкамерная позиция Признаки дисфункции ПЖ TAPSE < 15 мм систолическая скорость кольца ТК < 11 см/с конечно-систолическая площадь ПЖ > 20 см 2 ФИП ПЖ < 30%
ХОБЛ (III) Нет ПЖ – нет операции! Кандидат на трансплантацию комплекса «сердце -легкие» Что делать: диагностика ХОБЛ своевременно начатое лечение Прекращение курения (минимум за 8 недель до операции) Своевременная
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
Сахарный диабет риск ОПН п/о риск SSI/DSI КШ лучше PCI – альтернатива КШ у пациентов с SYNTAX score 22 2 nd gen DES лучше BMS Что делать: контроль гликемии (Hb. A 1 < 6, 5%)
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
Сердечная недостаточность ФВ ЛЖ < 35% КСИ (КСО/S тела) > 60 мл/м 2 6’ ТХ (350 м) BNP, NT-pro. BNP (сut-off 1000 пкг/мл) Стресс-Эхо. КГ с добутамином (прирост ≥ 20% и/или улучшение сократимости 6 и > смежных сегментов) МРТ с гадолинием
Сердечная недостаточность (II) стеноз ствола ЛКА эквивалент стеноза ствола ЛКА 2 -х или 3 -х сосудистое поражение с проксимальным поражением ПМЖВ пластика ПАЛЖ показана при больших ПАЛЖ при наличии жизнеспособного миокарда КШ возможно стентирование также возможно при наличии жизнеспособного миокарда
Сердечная недостаточность (III) Хирургическое ремоделирование: достижение КСИ < 70 мл/м 2 эндовентрикулярное ремоделирование Вспомогательное кровообращение
Сердечная недостаточность (IV) Концепция «low-flow, low-gradient» S < 1 см 2, ФВ < 40%, средний градиент < 40 mm Hg Стресс-Эхо. КГ с низкими дозами добутамина < 0, 2 см 2, и оставшейся S < 1 см 2 средний градиент > 40 mm Hg псевдо-тяжелый стеноз Ао. К резерв сократимости ( > 20% УО)
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
ИМ с подъемом сегмента ST ОСН и кардиогенный шок → ВАБК ? →? ? ? Разрыв свободной стенки ЛЖ → перикардиоцентез → операция Острая митральная недостаточность → коррекция отека легких → операция (желательно 3 -7 дней подготовки) Постинфарктный ДМЖП → операция (идеально через 28 сут) Нестабильня гемодинамика, желудочковые нарушения ритма, рефрактерная стенокардия (после стентирования/тромболизиса) → операция (желательно 3 -7 дней подготовки)
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
Клапанная коррекция Показатель S МН от S ЛП V, мл Ишемическая МН > 30% ≥ 30 Фракция регургитации ≥ 30% VC, см > 0, 4 ERO, см 2 ≥ 0, 2 Глубина коаптации сut-off 10 мм
Клапанная коррекция (II) Если показана клапанная коррекция: КШ, если есть стеноз > 70% можно думать о КШ, если стеноз 50 -70% Если показано КШ: коррекция стеноза Ао. К со средним градиентом 2540 mm Hg или S 1 -1, 5 см 2 (0, 6 -0, 9 см 2/м 2)
Клапанная коррекция (III) Альтернатива: TAVI+PCI TMVI Эндоваскулярная пластика АВ-клапанов
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
Операции на грудном отделе аорты Гибридная хирургия – тип А Эндоваскулярная хирургия – тип В
Euro. SCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с поражением сердца Возраст Класс СН Пол Класс стенокардии Поражение почек ФВ ЛЖ Поражение церебральных и периферических артерий Инфаркт миокарда до 90 суток Плохая подвижность Легочная гипертензия Операции на сердце в анамнезе Факторы, связанные с операцией ХОБЛ Срочность операции ИЭ в активной фазе Вид операции Критическое состояние до операции Вмешательства на грудном отделе аорты Диабет инсулинозависимый
Когда время не ждет… Риск Понятие Прогноз Тактика Управлени е Стратегия
КХ болезни как коморбидные состояния
Скачать презентацию ПОКАЗАНИЯ К КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЯХ 26
Островский_КХ при коморбидных состояниях.pptx