Подходы к назначению нейропротективной терапии в раннем детском

Подходы к назначению нейропротективной терапии в раннем детском возрасте Ковтун О. П. , Львова О. А. кафедра неврологии детского возраста и неонатологии ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург Конгресс «Человек и лекарство» , 2008

Актуальность ППЦНС и последствий Значительное число пациентов в структуре приема невролога Стойкое держит лидерские позиции в структуре инвалидности и заболеваемости детского возраста При своевременной коррекции хороший прогноз Непрогрессирующий характер + «ложное» прогрессирование Представлен широкий спектр состояний Проблема на стыке специальности Сложности с подбором реабилитационных методик Значительная социальная дезадаптация детей и родителей Исходная точка для формирования комплексного соматоневрологического неблагополучия

Спорные вопросы и современные проблемы Когда начинается и заканчивается период последствий? формулировка некоторых состояний в качестве нозологической единицы отсутствие некоторых нозологических форм и состояний в МКБ-10 (ВОЗ, 1994) вариабельность симптоматики у детей в разные возрастные периоды отсутствие четких диагностических критериев и шкал обилие коморбидных состояний ошибки при этапном наблюдении ППЦНС, раннее снятие с “Д” учета исполнительская дисциплина родителей подходы к коррекции разные подходы к оценке состояний разными школами

Дети раннего возраста – особый контингент на приеме невролога

Последствия ППЦНС Полное выздоровление Z. 0 Детский церебральный паралич G 80 Гидроцефалия G 91 Эпилепсия G 40 Резидуальная церебральная и спинальная органическая недостаточность G 93 Гипердинамическое расстройство детства (СДВГ) F 90. 0 Задержка психического, моторного или речевого развития ребенка F 06. 9, F 79 Вегето-сосудистая дистония G 90 Диссомнии G 47

Новые подходы к классификации последствий ППЦНС (Володин Н. Н. , Буркова А. С. , Дегтярев Д. Н. , Медведев М. И. , Рогаткин С. О. ) Различные формы гидроцефалии - G 91, G 91. 0, G 91. 1, G 91. 2, G 91. 8 Расстройство вегетативной автономной нервной системы - G 90. 9 Гиперактивное поведение, гипервозбудимость - F 90. 1 Курабельные и резистентные формы симптоматической эпилепсии раннего детского возраста - G 40, G 40. 2, G 40. 4, G 40. 6, G 40. 8, G 40. 9, G 41 Очаговые нарушения (парезы и параличи - G 81. 1, G 82. 1, G 83. 2 Поражения ЧМН- Н 52. 5, Н 51. 2, Н 49. 0, Н 49. 1, Н 49. 2, Н 51. 1, G 51. 8) Органические формы нарушения психического развития - F 06. 9, F 79 Детские церебральные параличи – G 80. 0 - G 80. 9

Выраженность симптоматики Возрастной период Локализация очага в нервной системе Степень вовлечения церебральных структур Наличие и выраженность сопутствующей соматической патологии Режим и др. провоцирующие факторы Конституциональные особенности Тип реагирования личности Социальные факторы Профессиональный уровень специалиста

ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РЕАГИРОВАНИЯ (по В. В. Ковалеву, 1971) Сомато вегетативный период (с 0 до 3 лет) Психомоторный период (с 4 до 10 лет) Эмоциональноидеаторный период (с 12 до 16 лет) Аффективный период (с 7 до 12 лет)

Возрастная динамика клинических проявлений ГРД дошкольники - моторная неловкость, нарушения речи и гиперактивность; дети младшего школьного возраста трудности обучения; подростки - “незрелое”, безрассудное и безответственное поведение, агрессивность; взрослые – неорганизованность и сниженное самообладание, социальная дезадаптация

«Золотой стандарт» терапии неврологических расстройств у детей Этиопатогенетическая направленность Ноотропные препараты Вазоактивные средства Диуретики Витамины группы В Немедикаментозные способы лечения Новые подходы

Основание для выбора метода обследования и лечения больного личный опыт специалиста советы коллег сравнение с прежними показателями лечения данной группы больных литературные данные доказательные исследования Как говорят, некоторые врачи всю жизнь делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом

Доказательная медицина – базовые постулаты В лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы, эффективность которых доказана объективными сравнительными исследованиями. Методы, неэффективность которых доказана, не должны использоваться. Как быть с остальными? На широкое внедрение этих методов должен быть наложен временный мораторий

Организационные проблемы в терапии неврологических расстройств Доказательная медицина – основа современной фармакотерапии (в том числе в педиатрии) Двойное слепое плацебо-контролируемое мультицентровое с метаанализом – самый высокий уровень доказательности Ссылки на авторитеты – самый низкий уровень доказательности Отсутствие ДСПКММ исследований в педиатрии Закономерности, полученные у взрослых не могут быть перенесены на детей Судебные разбирательства

КАК БЫТЬ?

Основание для выбора метода обследования и лечения больного Стандарты оказания помощи (отделение патологии новорожденных, неврологическое отделение детской больницы) Этапность и преемственность (стационар, амбулаторная сеть, санаторий, центр реабилитации) Информированность о свойствах препаратов Информированность об опыте клинического применения в педиатрической практике

Принципы терапии заболеваний нервной системы в педиатрии Комплаентность с родителями Режим Направленная двигательная активность Немедикаментозные способы лечения При сочетании двух и более синдромов – не более двух препаратов одновременно Дозировки в мг/кг Перерывы (1 -6 месяцев) в медикаментозном и физиолечении каждого ребенка

НЕЙРОПРОТЕКТОРНЫЕ препараты кто они ? Остаются одной из спорных позиций в терапии неврологических заболеваний Какие цели преследуются при назначении ноотропных препаратов? Что значит – улучшить нейротрофику и обеспечить нейропротекцию? С какого периода болезни начинать терапию? Практически отсутствуют рекомендации по использованию препаратов в стандартах терапии острых заболеваний Отсутствие препаратов и малочисленный опыт использования в Европе и США

Дефиниции Ноотропы Нейропротекторы (первичные, вторичные) Нейротрофики Цитопротекторы Церебропротекторы (в том числе опосредованнные)

Ноотропы - кто они ? усилитель когнитивных функций цереброактивные препараты активатор церебрального метаболизма нейродинамик нейротрофик «Ноотроп обращен к разуму гаснущему» Применим для больных Применим для здоровых людей в экстремальных ситуациях

Классификация ноотропов 1. Производные пирролидина (рацетамы): Пирацетам /ноотропил, Оксирацетам, Прамирацетам, Дипрацетам и др. 2. Производные пиридоксина: Энцефабол / Пиритинол. 3. Производные диметиламиноэтанола (предшественники ацетилхолина): деанол ацеглумат (Нооклерин, Глиатилин). 4. Производные и аналоги ГАМК: гамма-аминомасляная кислота (Аминалон/ Гаммалон), никотиноил-ГАМК (Пикамилон), гамма -амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (Фенибут), гопантеновая кислота (Пантогам), кальция гаммагидроксибутират (Нейробутал). 5. Нейропептиды и их аналоги: Семакс / Минисем. 6. Отдельные аминокислоты и их композиты: Биотредин, Глицин, Лецитин, Авитон, Амитон и др. 7. Полипептиды и органические композиты: Кортексин, Церебролизин, Церебрамин условная классификация

Кровоток мл/100 г/мин 60 восстановление кровотока, нейропротекция метаб. терапия неповрежденная мозговая ткань смерть клетки 50 энергетический дефицит, глутаматная эксайтотоксичность 40 лактат-ацидоз, цитотоксический отек 30 ишемическая полутень (пенумбра) снижение белкового синтеза селективная экспрессия генов 20 10 ядро ишемии 0 6 -8 мин. 3 - 6 ч. 3 - 7 дней время от острой ишемии

Лечение ишемии Нейропротекция Специфическая терапия Базисная терапия (поддержание жизненно-важных функций) Уход за больными, Дыхание, АД, Противоотечная терапия, Водно-электролитный обмен, Температура, Обмен Глюкозы и т. д.

Терапевтические стратегии Реперфузия Первичная нейропротекция (Glu/Ca 2+ антагонисты) Вторичная нейропротекция (ингибиторы провоспалительных цитокинов и молекул адгезии; антиоксиданты; ингибиторы i NOS/COX-2; трофические факторы; нейропептиды) Усиление репаративных процессов Ишемия Минуты (трофические факторы; ростовые протеины; производные ГАМК) Дни Часы 3 6 12 24 3 7 Время после ишемии

Нейротрофики и плацебо 50 клинических исследований

Общие показания к применению ноотропов у детей Церебральная ишемия (острый, период реабилитации) Черепно-мозговая травма (острый, период реабилитации) Кома Расстройство интеллектуальной деятельности Синдром гиперактивности и дефицита внимания Синдром хронической усталости, церебрастения Потребность улучшить каждодневную активность При усиленных эмоциональных и физических нагрузках

Принципы церебропротекторной терапии заболеваний нервной системы в педиатрии Патогенетическая обоснованность Информированность о свойствах препаратов Информированность об опыте клинического применения в педиатрической практике При сочетании двух и более синдромов – не более двух препаратов одновременно Дозировки в мг/кг Перерывы (1 -6 месяцев) в медикаментозном и физиолечении каждого ребенка

НООТРОПЫ принимают утренние и дневные часы через 15 -30 минут после еды Наращивают дозу 7 -8 дней Принимают в терапевтической дозе до окончания курса Снижают дозу 7 -8 дней до полной отмены

Опыт клинического применения нейротрофиков при СДВГ Церебролизин - Кафедра нервных болезней пед. факультет РГМА, 1998 Инстенон - Кафедра нервных болезней пед. факультет РГМА, 2001 Нейромультивит - Институт мозга человека РАН, 2002 Ноотропил - Кафедра нервных болезней пед. факультет РГМА, 2002 Кортексин - Институт мозга человека РАН, 2003 Глиатилин - Институт мозга человека РАН, 2004 Пантогам - Научный центр здоровья детей РАМН, 2004

«Когда наука достигает какой-либо вершины, с нее открывается обширная перспектива дальнейшего пути…»