ПОДХОДИ В ПРИЛОЖЕНИЕТО НА КОГНИТИВНАТА РЕХАБИЛИТАЦИЯ Маргарита Станкова

Когнитивни нарушения при шизофрения • Когнитивните нарушения при хора с шизофрения са документирани още от Крепелин и неговото описание на “деменция прекокс”. • Точното време на началото на когнитивните нарушения при първи епизод, както и техния прогрес и протичане не са ясни. Предполага се, че те предшестват началото на болестта. O'Carroll, 2000

Множество проучвания (Bilder et al, 1996; Heinrichs & Zakzanis, 1998) съобщават за дефицити във вниманието, паметта и екзекутивните функции при пациенти с шизофрения и постаящем се счита, че тяхната тежест е обвързана с изхода от болестта в по голяма степен, отколкото позитивните и негативните симптоми. Езиковите, моторните и зрително пространствените функции са нарушени в по малка степен. Hoff & Kremen, 2003

Когнитивните дефицити могат да се манифестират с неспособност за разпознаване на социалните ключове или в търсенето на подходящи отговори. Това води до снижаване на общото функциониране. Saykin et al, 1994

Проучвания • Heinrichs&Zakzanis, 1998 г. обобщават 204 изследвания на КН при общо 7420 пациенти с шизофрения срещу 5865 здрави контроли и установяват, че най съществени нарушения при хората с шизофрения има във вербалната памет. • Palmer, 1997 г. открива, че само 27% от пациентите с шизофрения показват нормални резултати при невропсихологично изследване в дебюта на болестта.

Jones, 1994 г. използва данни от изследване на 5000 деца в Англия, Шотландия и Уелс събрани през 1946 г. 30 от тях са развили шизофрения във възрастта между 16 и 43 години. Изследвани са вербален и невербален интелект, умения за четене и математически способности. Децата, които са развили шизофрения по късно в живота си са показали по ниски резултати в: вербалния и невербалния интелект на 8 години математическите умения на 11 години.

В Швеция David, 1997 г. изследва 50 000 мъже в армията през 1969 70 г. От тях 195 развиват шизофрения. Те се характеризират с по ниско IQ, по слаби резултати във вербалните и паметови задачи.

Saykin et al. 1994 изследват 37 пациенти свободни от невролептична терапия с първи епизод сравнени с 65 пациенти на терапия и 131 контроли. Те установяват, че вербалната памет и способностите за учене са по силно нарушени в сравнение с другите функции и това не е резултат от терапията с невролептици. Според тях дефицитите във вербалната памет са есенциален компонент на шизофренната патология. Вниманието и зрително моторните процеси също са нарушени, но в по малка степен в сравнение с паметта.

Динамика на КН Когнитивните нарушения, които се констатират в началото на болестта остават стабилни във времето или се влошават независимо от подобряването на позитивните симптоми и клиничната ремисия. Saykin, 1994

Източници на терапевтичен песимизъм: • Когнитивните затруднения при хора с шизофрения са: – Част от диагностичните критерии (Kraepelin and Bleuler) – Видими преди началото на болестта (Cannon et al, 2001) – Лонгитудиналните проучвания показват малки промени във времето /изключение правят възрастните пациенти/.

Определение на КР Когнитивната рехабилитация е ретрениране на способностите за мислене, оценяване, вземане на решения и планиране на дейности. Тя е насочена към възстановяване на дефицитите в паметта, вниманието, способностите за учене.

Целта на когнитивната рехабилитация е да подпомогне човешките способности за обработка на информацията и да подобри функционирането във всички области на обществения и семейния живот.

Когнитивната рехабилитация обхваща функции като: - внимание; памет; език; мислене; екзекутивни функции; вземане на решения; зрително-пространствено процесиране.

Оценка на ефекта от приложението на КР • Контрол на състоянието чрез активни срещи с терапевта. • Възможност за прилагане на уменията и извън тренировъчните сеанси.

Видове КР Възстановително трениране Насочено е към подобряване на специфични когнитивни функции. Компенсаторно трениране Фокусирано е към адаптиране към наличните когнитивни дефицити. Компенсаторните подходи могат да доведат и до възстановителни резултати във времето.

Теоретични модели • Модел на Дилър, 1987 Според него интервенциите започват с определяне на конкретните дефицити във всяка една способност по отделно. Въз основа на дефицита се определя задачата, която си поставяме, свързана с този дефицит, стимула и реакцията получена от този стимул. Предполага се и прецизно определяне на качеството на реакцията.

Аналитичен модел, Reitan, Wolfson, 1988 според него съществуват три нива на информационно процесиране І ниво включва внимание и памет. ІІ ниво включва латерализираните процеси – вербални и езикови умения, пространствена ориентация, праксис. ІІІ ниво включва формирането на идеи, мисленето и логическия анализ. Според този модел независимо от степента на изразеност на дефицитите, основните функции се тренират преди специфичните и сложни процеси.

През 1990 Flescher описва стъпките в КР в три главни компонента: • оценка на когнитивните нарушения и функционално свързаните проблеми • организиране на терапията с цел да бъдат възстановени регистрираните нарушения • когнитивна медиация – помощ на пациента в опитите да интегрира терапевтичния опит. Първоначалната цел е подобряване на концентрацията и устойчивостта на вниманието, а крайната – вербалната памет и способностите за учене.

Подобряване на резултати от тестове Wisconsin Card Sort Test (WCST) Berg, E. A. 1948

Резултати Промяна в представянето на теста WCST Goldberg et al (1987)

Програми за КР Първата програма за КР Интегративна терапия Brenner et al 1994 Тя е изградена йерархично в обучение в различни умения: • Екзекутивни функции • Социална перцепция • Вербална комуникация • Социални умения • Решаване на задачи Продължителност – 3 - 60 минути – 3 пъти седмично

Cognitive remediation therapy (CRT) Delahunty et al. 1993 • Интегpирана КР програма. Прилага се индивидуално 1 час дневно в продължение на 40 дни. • Целта са трудностите в екзекутивните функции с използване на писмени задачи без компютър. • Има три модалности – когнитивна гъвкавост, работна памет и планиране.

Cognitive adaption training (CAT) Velligan et al. 2000 • Заобикалящата среда се модифицира към ключови поведения – знаци, които подсещат пациента за социално приети поведения. • Целта е да се компенсират дефицитите в екзекутивните функции и подобряване на адаптацията към средата. • Последващите оценки на когнитивните функции, личността, функционалните нужди и подкрепата в средата също се включват в програмата.

Cognitive enhancement therapy (CET) Hogarty and Flesher, 1999 • Психосоциална рехабилитационна групова програма 1 1. 5 ч. , 2 пъти в седмицата. • Фокусът е върху развитие на социалното познание чрез използване на компютърни софтуерни програми и групови упражнения. • През първата фаза пациентът подобрява вниманието, паметта и решаването на задачи, сред което се включва в груповите занимания.

O’Caroll, 1999 г. адаптира методът errorless learning прилаган при хора с амнезия за когнитивна рехабилитация при пациенти с шизофрения. Този подход има за цел да елиминира грешките чрез: осигуряване на лесна дискриминация на различните части на информацията, която се научава. осигуряване на невъзможност човекът да преживява многократно неуспех. много плавно увеличаване на трудността на задачите.

“Разширено репетиране” е метод, който е насочен към възстановяването на определени части от загубената информация. Този метод е адаптиран за пациенти с Алцхаймер и проблеми в паметта с преимущество към трениране на название на обекти, хора, местонахождения. Приложението на този метод може да доведе и до обучение в нова информация във времето.

Проучвания на ефекта от приложението на КР Bell, Bryson, Greig, Corcoran, & Wexler, 2000; Hogarty & Flesher, 1999; Spaulding, Reed, Sullivan, Richardson, & Weiler, 1999, Контролирани чрез скали клинични проучвания: Интервенции, които имат за конкретна цел подобряването на неврокогнитивните функции допринасят по уникален и значим начин за рехабилитационния прогрес при хората с шизофрения.

Bender, Thienel, Dittman Balcar, Tackenberg, Gastpar, 2004 Проучването показва значително подобрение на когнитивните функции с помощта на компютъризирано когнитивно трениране при 80 пациенти с шизофрения.

Wykes, Reeder, Corner, Williams, Everitt, 1999 Проучване, което демонстрира по-добра ефективност от КР при хора с шизофрения в сравнение с трудотерапията в: - подобряване на планирането - подобряване на работната паметта Като резултат е отчетено и подобряване на социалните умения. Продължителността на терапията е 1 час дневно в продължение на 3 месеца.

Bell, Bryson, Wexler, 2003 Проучване, което показва, че специфичното когнитивно трениране комбинирано с трудотерапия при пациенти с шизофрения води до повишаване на работната памет в сравение с контролната група, която е била подложена само на трудотерапия. Друг резултат показва, че ефекта на когнитивното трениране се задържа във времето в продължение на 6 месеца.

Fiszdon, Whelahan, Bryson, Wexler, Bell, 2005 Когнитивно трениране при пациенти с шизофрения включващо слухови вербални задачи показва подобрение на вербалната памет в сравнение с контролната група, където няма промяна.

Въпроси по отношение на бъдещи решения • Малък брой срещи или терапия продължаваща 2 -3 години? • Целта на терапията е подобряването на една функция или на всички когнитивни функции? • Групов или индивидуален подход? • Хартия и молив или софтуерни програми? • С присъствие на терапевт или у дома?

Библиография: • • • O'Carroll, R. (2000) Cognitive impairment in schizophrenia. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 161 168. Hoff, A. L. & Kremen, W. S. (2003) Neuropsychology in schizophrenia: an update. Current Opinion in Psychiatry, 16, 149 155. Saykin, A. J. , Shtasel, D. L. , Gur, R. E. , et al (1994) Neuropsychological deficits in neuroleptic naive patients with first episode schizophrenia. Archives of Psychiatry, 51, 124 131. Flescher, S. (1990) Cognitive habilitation in schizophrenia: a theoretical review and model of treatment. Neuropsychological Review, 1, 223 245. Brenner, H. , Roder, V. , Hodel, B. , et al (1994) Integrated Psychological Therapy for Schizophrenic Patients. Delahunty A, Morice R, Frost B. Specific cognitive flexibility rehabilitation in schizophrenia. Psychol Med 1993; 23: 221 7.

• Velligan DI, Bow Thomas CC, Huntzinger C, et al. Randomized controlled trial of the use of compensatory strategies to enhance adaptive functioning in outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry, 2000; 157: 1317 23. • Hogarty GE, Flesher S. Practice principles of cognitive enhance ment therapy of schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25: 693 708. • Diamant, J. J. Hakkart, P. J. W. , Cognitive rehabilitation in an information processing perspective, j. Cognitive rehabilitation, jan/febr, 1989 • Bender, S. , Thienel, R. , Dittman Balcar, A. , Tackenberg, A. , Gastpar, M. “Training Effects of Computer based Cognitive Training in Patients with Schizophrenia”. University of Essen. Clinic for Psychiatry and Psychotherapy, Germany • Wykes, T. , Reeder, C. , Corner, J. , Williams, C. , Everitt, B. “The Effects of Neurocognitive Remediation on Executive Processing in Patients with Schizophrenia. ” Schizophrenia Bulletin. 1999; 25(2): 291 307 • Bell, M. , Bryson, G. , Wexler, B. E. , “Cognitive Remediation of Working Memory Deficits: Durability of Training Effects in Severely Impaired and Less Severely Impaired Schizophrenia. ” Acta Psychiatrica Scandinavica. 2003 Aug; 108(2): 101 109(9). • Fiszdon, J. M. ; Whelahan, H. , Bryson, G. J. ; Wexler, B. E. , Bell, M. D. “Cognitive Training of Verbal Memory using a Dichotic Listening Paradigm: Impact on Symptoms and Cognition. ” Acta Psychiatrica Scandinavica. 2005 Sep; 112(3): 87 193(7).

Благодаря за вниманието!