Подкаменских Нина Александровна 63 года КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Жалобы на приступообразные боли за грудиной давящего характера, без луча иррадиации, продолжительностью около 5 мин, без связи с физической нагрузкой проходят самостоятельно.
Анамнез заболевания В 2003 перенесла инфаркт миокарда Считает себя больной ишемической болезнью сердца с начала 2012 года, когда почувствовала боли за грудиной давящего характера, без луча иррадиации, продолжительностью около 5 мин, купирующиеся самостоятельно. С конца 2012 периодически поднимается артериальное давление до 150/90
Объективно Состояние при поступлении удовлетворительное, верхушечный толчок не определяется. Аускультативно - тоны сердца приглушены. 1 -й тон над верхушкой ослаблен. 2 -й тон над аортой не изменен. Добавочных тонов, шумов не выслушивается. Над крупными сосудами шумов нет.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Лабораторные данные Общий анализ крови Er - 4, 2*1012/л (4 -5, 1*1012/л) Нb - 132 г/л (132 -164 г/л) ЦП – 31, 5 Лейкоциты – 6, 7*109/л (3, 910, 6*109/л) Лейкоцитарная формула: Базофилы - 0% (0 -1%) Эозинофилы - 0% (0, 5 -1%) Палочкоядерные - 2% (1 -6%) Сегментоядерные - 65% (47 -72%) Лимфоциты - 28% (19 -37%) Моноциты - 5% (3 -11%) СОЭ - 4 мм/ч (1 -10 мм/ч)
Биохимический анализ крови Общий белок (г/л) – 69, 0 (63 - 85) Глюкоза (ммоль/л) - 5, 98 (3, 05 - 6, 11) Креатинин(мкмоль/л) – 80, 2 (45 - 95) Триглицериды (ммоль/л) – 1, 61 (0, 15 – 1, 71) Холестерин (ммоль/л) – 4, 83 (3, 3 – 6, 7) Калий (ммоль/л) – 4, 68 (3, 6 – 5, 5) Мочевина (ммоль/л) – 6, 38 (2, 5 – 8, 3) Ас. АТ (ед/л) – 14, 0 (0 - 37) Ал. АТ (ед/л) – 20, 5 (0 – 42)
Кардиологический биохимический анализ Общий холестерин – 4, 83 ммоль/л -холестерин – 0, 945 ммоль/л Триглицериды – 1, 61 ммоль/л пре -липопротеиды – 0, 741 -липопротеиды – 3, 14 КА – 4, 11
2. Инструментальные данные УЗИ сердца Заключение: Дилятация левого предсердия I степени, аортальная регургитация I степени. Систолическая функция удовлетворительная. Нарушение процессов релаксации в левом желудочке. Сократимость без изменений.
ЭКГ сердца Заключение: Синусовая брадикардия. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Рубцовые изменения задней стенки. Офтальмоскопия Заключение: глазное дно бледно розовое. Вены в норме. Артерии склерозированы, извитые.
Диагноз Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2003 г. ). Сопутствующие заболевания: Эссенциальная артериальная гипертензия II степени, риск IV, стадия III. Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность I функциональный класс (NYHA).
ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ диета Уменьшить общее потребление жиров Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи и фрукты). Заменить приготовлении пищи сливочное масло, растительным. Резко уменьшить употребление в пищу продуктов, богатых холестерином. Ограничить количество поваренной соли до 3 -5 г в сутки.
Лечение Rp. : Sol. «Isoket» 20 ml D. S. При приступе стенокардии, распылять в полости рта, но не вдыхать Rp. : Ac. Acetylsalicylici 0, 5 № 40 D. S. По 1/4 таблетки в день, после завтрака Rp. : Tab. «Monopril» 0, 01 № 28 D. S. По 1 таблетке 1 раз в день в первую неделю, затем по 2 таблетки 1 раз в день.
Rp. : Tab. Digoxini 0, 25 № 100 D. S. В первые 4 дня по 3 таблетки на однократный прием в день, 5 -7 дни по 2 таблетки в день однократно, затем ежедневный прием по 1 таблетке. Rp. : Tab. Asparcami 0, 35 № 50 D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Скачать презентацию Подкаменских Нина Александровна 63 года КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Презентация Microsoft Office PowerPoint.pptx