Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение индукция

Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)

Родовозбуждение (induction of labor) искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути. Включает в себя случаи родовозбуждения как при целом плодном пузыре, так и при дородовом излитии вод при сроке беременности 22 недели и более. Родоусиление - исскуственное усиление родовой деятельности окситоцином при ее ослаблении.

Основные принципы, используемые в практике индукции родов Индукция родов должна проводиться только, когда есть четкие показания к ней, и ожидаемые преимущества от нее перевешивают потенциальный вред. При применении рекомендаций, должно уделяться внимание общему состоянию, желаниям и предпочтениям каждой женщины, учитывая характеристики шейки матки, определенный метод индукции родов и сопутствующие состояния, такие как паритет и разрыв плодных оболочек. Индукция родов должна проводиться с осторожностью, так как процедура несет в себе риск гиперстимуляции, разрыва матки и дистресса плода.

При проведении индукции родов, должны быть доступны средства для оценки состояния матери и плода, экстренного оперативного родоразрешения и расширения объема операции. Женщины, получающие окситоцин, мизопростол или другие простагландины, ни в коем случае не должны оставаться без наблюдения. Неудачная индукция родов не обязательно является показанием к кесареву сечению.

Необходимым условием для проведения и родовозбуждения/родоусиления является получение информированного согласия пациентки (Приложение № 2). Свое решение беременная должна подтвердить подписью.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Коагулограмма ОАК+Тромбоциты крови КТГ плода УЗИ (фетометрия + допплерометрия + оценка ИАЖ)

Показания к индукции родов: Со стороны матери: Акушерские: Срок беременности 41 неделя и более; ( Протокол «Переношенная беременность» от 2013 года) Отсутствие родовой деятельности в течении 24 часов от момента дородового разрыва плодных оболочек при доношенной беременности ; осложнения беременности, требующие досрочного окончания беременности (преэклампсия и др); хорионамнионит (при принятии решения о целесообразности самостоятельных родов).

Экстрагенитальные заболевания: ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности представляет угрозу жизни матери.

Со стороны плода: -внутриутробная гибель плода; аномалии развития или состояния плода, требующие хирургической коррекции или терапии в определенное время, в том числе гемолитическая болезнь плода; ЗВУР (см. протокол «Недостаточный рост плода» ). Гемолитическая болезнь плода в любом сроке беременности

Осложнения индукции родов: Гиперстимуляция матки разрыв матки нарушение состояния плода послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки выпадение петель пуповины преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты инфекция увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Противопоказания Общие противопоказания к родам через естественные родовые пути: например рубец на матке после корпорального КС или миомэктомии (с проникновением в полость матки); Индукция родов мизопростолом не рекомендуется женщинам с предшествующим кесаревым сечением любого типа. Пластические операции после разрыва промежности 3 степени, пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищах;

Противопоказания Инвазивный рак шейки матки; В лечебных учреждения, где ультразвуковая фетометрия недоступна не рекомендуется проведение индукции родов при подозрении на фетальную макросомию. ВИЧ, которые не получают какую либо антиретровирусную терапию. ВИЧ с вирусной нагрузкой более или равно 400 копий на мл, независимо от ретровирусной терапии ВИЧ в сочетании с гепатитом С.

При тазовом предлежание плода, ЗРП, многоплодной беременности, рубце на матке - вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально консилиумом.

Цель родовозбуждения: завершение беременности через естественные родовые пути в клинических ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения. В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20 -25%.

Оценка срока беременности проводится: по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель; по дате последней менструации, при условии, что они регулярные. Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины. Степень зрелости шейки матки определяется в соответствии со шкалой Бишопа (Bishop ЕН, 1964, таблица № 1) [13].

Определение срока беременности По 1 дню последних месячных – 3 месяца назад + 7 дней. По УЗИ в сроке до 14 нед –если разница между ПМЦ и УЗИ составляет более 5 дней, то предполагаемая дата родов должна быть вычислена по УЗИ По УЗИ во 2 триместре - если разница между ПМЦ и УЗИ ( 14 -20 нед) составляет более 5 дней, то предполагаемая дата родов должна быть вычислена по УЗИ

Таблица № 1. Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа Факторы Оценка (балл) 0 1 2 3 Раскрытие закрыта 1 -2 2 -4 >4 Длина шейки матки (см) >4 1 -2 <1 Консистенция шейки матки Положение шейки относительно проводной оси таза плотная 3 -4 частично размягчена кзади Расположение предлежащей части на 3 см выше относительно седалищных остей (см) Оценка: до 6 баллов - незрелая; 6 -8 баллов - созревающая; 9 баллов и более - зрелая. среднее мягкая по проводной оси на 1 см выше на 1 -2 см на 2 см выше или на уровне ниже остей

В последние годы изучается вопрос о прогностической роли ультразвукового исследования в определении состояния шейки матки перед индукцией родов. Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности развития родовой деятельности при длине шейке матки 25 мм и менее (2 Ь).

Тактика ведения и методы индукции: Фармакологические; Механические; Хирургические.

К механическим методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона (WHO, 2011). Вместе с тем, доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом снижающим вероятность перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических препаратов (lb).

катетеры для дилятации шейки матки вводится в цервикальный канал и наполняется 30 -60 мл стерильного раствора — оставляется на 24 часа или до выпадения; Ламинарии - вводятся ежедневно на 24 часа или до выпадения. Не должны использоваться рутинно из-за недоказанной эффективности и повышенного риска инфицирования (А 1 а)

Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат. Пациентка должна быть информирована, что: процедура может быть болезненна не увеличивает риск инфицирования кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины

Ведение при ПДРПО в гестационном сроке от 22 -х до 24 недель беременности: Активная тактика: Оценка состояния шейки матки При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) – показано использование простагландинов Е 1 (мизопростол трансбукально, перорально, интравагинально) [12]. Начальная доза 50 мкг, при отсутствии эффекта через 6 часов 50 мкг, при отсутствии эффекта последующая доза 100 мкг. Не превышать общую дозу 200 мкг. Инфузия окситоцина не ранее чем 6 -8 часов после приема последней дозы мизопристола. При зрелой шейке матки – инфузия окситоцина (см. протокол «Индукция родов» ).

Ведение при ДИВ в гестационном сроке 2534 недели беременность. Выжидательная тактика проводиться при отсутствии противопоказаний к пролонгированию беременности. Продолжительность выжидательной тактики зависит от: • гестационного срока; • состояния плода; • наличия инфекции. Появление признаков инфекции или присоединение тяжелых осложнений со стороны матери является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению (индукция родов, кесарево сечения).

Ведение при ДИВ в гестационном сроке с 34 -37 недель беременности. Активная тактика: Наблюдение в течении 24 -х часов без влагалищного исследования, контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов» ). Антибиотикопрофилактику начинать с началом родовой деятельности – стартовая доза бензилпенициллина – 2, 4 г, затем каждые 4 часа по 1, 2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр вв, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Ведение при ДИВ в гестационном сроке 37 и более недель Тактика при отсутствии показаний к немедленной индукции: наблюдение в течение 24 – х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов), с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов» ) Антибиотикопрофилактику начинать при ПРПО при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности стартовая доза бензилпенициллина - 2, 4 г, затем каждые 4 часа по 1, 2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр вв, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Фармакологические методы Медикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е (мизопростол), простагландина Е 2 (динопростон), антигестагена (мифепристон) окситоцина.

PGE 2 интрацервикальное введениеболее инвазивен (А-1 а); [1]. Следует учитывать, что при влагалищном введении используют препараты, содержащие простагландин Е 2 в значительно большей дозе, чем для интрацервикального введения.

Несмотря на относительно высокий процент созревания шейки матки применении динопростона, у достаточно большого числа женщин он оказывается неэффективным. К независимым и значимым факторам, влияющим на неэффективность простагландина Е 2 для подготовки шейки матки, относятся возраст беременной более 30 лет, первые предстоящие роды, индекс массы тела до беременности более 25 ИМТ , раскрытие шейки матки 1 см и менее, укорочение шейки матки на 50% и менее, срок беременности 37 недель и менее (2 Ь).

Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на матке (ЗЬ). Применение мифепристона для подготовки шейки матки не рекомендуется, если были выявлены начальные признаки гипоксии плода по данным кардиотокограммы (компенсированная форма плацентарной недостаточности, показатель состоянии плода более 1, 05 -2, 0), в том числе, если эти нарушения не проявляются постоянно. 200 мг мифепрестона за 24 часа

Оральный мизопростол (25 мкг, каждые 2 часа) рекомендован для индукции родов. Вагинальные низкие дозы мизопростола (25 -50 мкг, каждые 6 часов) рекомендованы для индукции родов. Окситоцин в/в дозированно согласно приложения

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки «Незрелая» шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов) и «созревающая» шейка матки (по Бишопу 6 -8 баллов)

Природные дилятаторы (ламинарии) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3 -х дней Простагландины Ех - Мизопростол - 25 -50 мкг (1/8 и 1/4 таблетки, в таблетке 200 мкг) каждые 6 -8 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг. Простагландины Е 2 - Динопростон

Интрацервикальное применение: 0, 5 мг каждые шесть часов до 3 -х доз 0, 5 мг каждые шесть часов до 4 -х доз (на протяжении двух дней) 0, 5 мг 3 раза в день до двух дней

Правила использования простагландинов: после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2 -х часов после амниотомии и не ранее 6 часов последней дозы простагландинов начать родовозбуждение окситоцином по схеме. Использование простагландина F 2 (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано.

Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более) Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря Амниотомия Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки: информировать беременную и получить письменное согласие; уложить пациентку на спину; ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки; убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды); помочь беременной встать; занести данные в историю родов.

Амниотомия ~ искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента. Условия амниотомии; Головное предлежание плода; Соответствие головки плода тазу матери; Соблюдение правил профилактики инфекций.

При многоводии для профилактики преждевременной отслойки плаценты и выпадения пуповины, амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).

Недостатки амниотомии: 1)Повышение риска: Восходящей инфекции, выпадение петель пуповины Вертикальной передачи инфекции, например, ВИЧ Кровотечения 2) Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов. 3) Эффективна лишь в 50% случаев.

Техника амниотомии информировать беременную и получить письменное согласие; выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты; уложить пациентку на спину; подложить чистое судно под таз; указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки; другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей; подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воды, провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси); выслушать и оценить сердцебиение плода; занести данные в историю родов.

Инфузия окситоцина: Проводится только при вскрытом плодном пузыре. Проводится в условиях акушерского стационара. Акушерка присутствует постоянно Ведение партограммы акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок. При проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6 -12 часов! Контролировать инфузию по возможности инфузоматом. Проводить строгий контроль состояния плода: КТГ, при отсутствии аппарата - аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут. При возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата. Время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов (приложение № 3).

Схема введения окситоцина: 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора; введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 м. Ед/ мин. ; увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более; поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов; обязательна периодическая запись КТГ (каждые 2 часа продолжительностью не менее 20 минут, исключая особые случаи - зеленые околоплодные воды, ЗВУР, непрогрессирующая преждевременная отслойка плаценты, рубец на матке, иммунная и неимунная водянка плода, когда показано постоянное мониторирование КТГ, можно без постоянной записи).

В случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин. ): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5 -10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0. 9% натрия хлорида;

адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 м. Ед/мин. , что примерно соответствует 24 кап/мин. ; максимально допустимая скорость введения окситоцина - 20 м. Ед/мин. (40 кап/мин. ); в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 м. Ед/мин. (64 кап/мин. ); эффективность индукции оценивается через 2 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора. Концентрация: 10 м. ЕД/мл. В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель.

Таблица № 3 Схема введения окситоцина 5 ЕД Концентрация раствора окситоцина 5 ЕД в 500 мл физиологического раствора Доза окситоцина м/ЕД/мин. Капель в минуту Объем инфузии в час (мл/час) 2 м. ЕД 4 12 мл/час 4 м. ЕД 8 24 мл/час 8 м. ЕД 16 48 мл/час 12 м. ЕД 24 72 мл/час 16 м. ЕД 32 96 мл/час 20 м. ЕД 40 120 мл/час 24 м. ЕД 48 144 мл/час 28 м. ЕД 56 168 м л/час 32 м. ЕД 64 192 мл/час

Если после применения окситоцина в дозе 32 м. ЕД/мин родовая деятельность не установилась у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора со скоростью 30 кап/мин. (30 м. ЕД/мин. ), повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 4).

Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора. Концентрация: 20 м. ЕД/мл. В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель.

Таблица № 4. Схема введения окситоцина 10 ЕД Концентрация Доза окситоцина инфузии Капель в минуту Объем(мл/час) в раствора час м/ЕД/мин. окситоцина ЗОм. ЕД 90 мл/час 40 м. ЕД 40 120 мл/час 50 м. ЕД 50 150 мл/час 60 м. ЕД 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора (20 м. ЕД/мл) 30 60 180 мл/час Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап/мин. (60 м. Е/мин. ), показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Если после применения окситоцина в дозе 32 м. Е/мин. родовая деятельность не установилась у повторнородящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При гиперстимуляции матки - немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (pадреномиметики), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1, 0 литре физиологический раствор по 10 капель в 1 минуту. [7, 12, 18, 19].

Спасибо за внимание!