«Подготовка пациентов к исследованию и применение контрастных

«Подготовка пациентов к исследованию и применение контрастных препаратов при выполнении КТ» Рогожин В. А. доктор медицинских наук МК БОРИС Кафедра радиологии НМАПО имени П. Л. Шупика

КТ без использования КВ Качественное проведение КТ во многом зависит от правильной подготовки пациента к исследованию. Лечащие врачи, направляющие пациентов на этот специализированный метод лучевой диагностики должны четко ставить радиологу задачу исследования и знать правила соответствующей подготовки больного. Проведение КТ без использования контрастных препаратов применяются только для анатомических структур, имеющих естественный высокий контраст – кости и легкие. Исследования без контрастирования проводятся также с целью визуализации рентгенконтрастных конкрементов в билиарной системе, почках и мочеточниках. Во всех остальных случаях оптимальные результаты получаются при использовании того или иного вида контрастирования.

Выбор метода лучевой диагностики При назначении КТ лечащий врач вместе с радиологом должны четко определить необходимость той или иной подготовки для каждого пациента индивидуально в зависимости от цели исследования и его состояния. При необходимости проведения болюсного контрастного усиления (КУ) больным с существенной почечной недостаточностью или другими противопоказаниями радиолог должен рассмотреть возможность применения для выявления имеющейся патологии других методов лучевой диагностики - ультразвукового исследования или МРТ.

Подготовка желудочно-кишечного тракта В большинстве случаев пациент прибывает на исследование органов брюшной полости натощак после предварительной подготовки желудочно-кишечного тракта. Мы в своей практике применяем следующую подготовку: накануне вечером пациент в течение 30 -40 минут выпивает 400 -600 мл 3 -5% раствора любого водорастворимого контрастного вещества (триомбраст, урографин). Рано утром в день исследования повторяем аналогичную процедуру, после чего через 2 часа проводим исследование. Перед самим исследованием пациент дополнительно выпивает еще 250 -500 мл 3 -5% раствора контрастного препарата для заполнения верхнего этажа желудочно-кишечного тракта. Такая подготовка позволяет добиться хорошего контрастирования всех отделов кишечника вплоть до прямой кишки. Необходимо учесть, что контрастный препарат даже в небольшой концентрации может вызывать легкое послабление кишечника, о чем необходимо заранее предупредить пациента.

Подготовка желудочно-кишечного тракта и органов малого таза В случае необходимости проведения исследования всей брюшной полости в тот же день можно использовать убыстренную подготовку, когда пациент выпивает 800 -1000 мл 3 -5% раствора контрастного вещества за 1, 5 -2 часа до начала процедуры, а также еще 250 -400 мл непосредственно перед самим исследованием. Результаты ускоренной подготовки несколько хуже, чем стандартной при исследовании нижнего этажа брюшной полости, однако в срочных случаях она может применяться. Для идентификации влагалища может применяться обычный марлевый тампон, который создает воздушный контраст при тугом заполнении. Мочевой пузырь при обычных исследованиях заполняется мочой естественным пассажем. В случае специальных показаний в его полость вводится через катетер 150 -200 мл 3 -5% стерильного раствора контрастного препарата.

Подготовка пациента к КТ Исследование тонкого кишечника требует предварительной диеты, исключающей в течение 24 часов поступление в желудочно-кишечный тракт твердой пищи (КТ энтероклизис). В зарубежных клиниках в качестве негативных контрастных средств используется метилцеллюлоза, однако ее эффективность обсуждается. В последние годы на рынке появились контрастные препараты для КТ исследований на основе 2% сульфата бария, однако в Украине они пока не зарегистрированы. В целом использование различных видов подготовки желудочно -кишечного тракта, а также типов контрастных веществ (вода, воздух, углекислый газ, масляные средства, концентрация раствора) индивидуально для каждого радиолога. Для пациента важен конечный результат – правильный диагноз.

Профилактика токсической нефропатии Внутривенное введение КВ может вызвать токсическую нефропатию. В связи с этим наличие почечной недостаточности любой этиологии является значительным фактором риска для проведения КТ с болюсным введением препарата. К потенциальным факторам риска следует отнести сердечную недостаточность, множественную миелому, а также необходимость частого проведения исследований с контрастным усилением. Для пациентов с нормальной почечной функцией (содержание креатинина в крови менее 130 мкмол/л) противопоказаний для проведения КТ с внутривенным болюсным введением КВ нет.

Профилактика токсической нефропатии В случае наличия факторов риска и невозможности замены КТ другим методом лучевой диагностики рекомендуется использовать минимально разумный объём неионного контрастного препарата после проведения предварительной инфузионной гидротации физраствором в количестве 500 -1000 мл с 5% раствором глюкозы. Насыщение жидкостью проводится за 6 -12 часов до выполнения процедуры. Инфузионная или пероральная гидротация должна быть продолжена и в течение 12 -24 часов после ее выполнения. Желательно осуществление контроля за количеством выделяемой мочи.

Профилактика токсической нефропатии В целях уменьшения риска сочетанного нефротоксического воздействия контрастного вещества с другими препаратами необходимо не менее чем за 48 часов отказаться от приема ряда препаратов – нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, антикоагулянты, пероральные противодиабетические средства и некоторые другие средства. Возобновление приема препаратов возможно после получения данных о нормальной почечной функции. Пациентам, находящимся на диализе обычная доза неионного контрастного препарата может вводиться, однако желательно проведение исследования непосредственно накануне сеанса очистки крови. Пациентам из групп повышенного риска, в том числе с поливалентной аллергией, бронхиальной астмой, тяжёлой застойной сердечной недостаточностью, нарушенной почечной функцией, а также имевшим реакции на введение КВ в анамнезе, в обязательном порядке вводятся только неионные контрастные вещества.

Группы риска при КУ Однако, даже неионные контрастные препараты, помимо органического йода содержат свободный йод, который активно включается в обменные процессы в щитовидной железе. При одном исследовании в кровь попадает до 2 -3 мг свободного йода, что превышает дневную норму в 20 -40 раз. В ряде случаев это может привести к индуцированному йодом гипертироидизму или тириотоксикозу. Больные с гипертироидизмом, папиллярным и фолликулярным раком, а также аденомой щитовидной железы относятся в группу повышенного риска для проведения КТ с КУ. Таким больным при наличии показаний к исследованию проводится специальное медикаментозное прикрытие, которое начинается за день до процедуры и заканчивается через 12 -28 дней часов после ее проведения. Больные получают перхлорат натрия и тиамазол. Оптимальным для радиолога является тесный контакт с лечащим эндокринологом для оперативного решения всех вопросов. Следует помнить, что содержащие йод контрастные препараты, при их введении больным с папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы без предварительного медикаментозного прикрытия, могут нарушить ход лечения радиоактивным йодом на несколько месяцев и серьёзно повлиять на общий прогноз болезни.

Укладка пациента при КТ Правильная укладка пациента на столе компьютерного томографа должна обеспечить его максимально комфортное положение, симметричность и защиту от облучения. Для этого оператор должен использовать в своей работе специальные подушечки под голову, колени и нижние конечности. Необходимо защитить от рентгеновского излучения такие высокочувствительные органы, как молочные и половые железы. Для защиты гонад можно использовать просвинцованный фартук. При подготовке к защите пациента необходимо помнить, что все защитные средства при попадании в зону исследования дают выраженные артефакты, что может отрицательно повлиять на его результаты.

Укладка пациента при КТ Для устранения артефактов от плотных анатомических структур плечевых суставов желательно запрокинуть обе руки за голову. Вне поля томографии должны располагаться электроды мониторов и металлизированные дыхательные трубки. Заранее, до начала проведения исследования, необходимо установить в локтевую вену специальный катетер для подачи контрастного препарата с помощью автоматического инжектора. Просвет катетера должен обеспечивать введение контрастного препарата со скоростью не менее 3 -5 мл/сек (18– 20 G). Для более высокой скорости его введения необходимы катетеры большего калибра (16 – 17 G).

Контрастные средства Ионные КВ для внутривенного введения в спиральной и мультиспиральной КТ не применяются. Они используются для внутриполостного введения в мочевой пузырь и желудочно-кишечный тракт. Западные клиники полностью перешли на использование неионных КВ для всех исследований с внутривенным введением контрастных веществ. Неионные КВ дают значительно меньше побочных эффектов. Большинство неионных КВ, которые используются для внутривенного введения, представляют собой мономерные молекулы.

Осложнения при введении КВ Самым распространённым осложнением при внутривенном введении КВ является их экстравазация. Чаще всего объём КВ при экстравазации не превышает 10 мл и это незначительное количество не приводит к повреждению подкожной клетчатки и кожных покровов. Однако большие количества КВ нередко приводят к явлениям некроза подкожного жира. В любом случае, при экстравазации КВ необходимо незамедлительно провести лечебные мероприятия – приподнять руку, обложить место введения льдом на 15 -60 минут и вызвать на консультацию хирурга. Внутривенное введение КВ может вызывать и другие побочные ранние и поздние реакции. Реакции могут иметь как анафилактическую этиологию, так и быть обусловлены прямым осмотическим и хемотоксическим воздействием на стенку кровеносного сосуда. Следует обратить внимание, что все побочные реакции должны быть тщательно документированы в рентгенологическом отчёте. При этом обязательно должна быть сделана запись о типе использованного КВ, возникшая у пациента симптоматика, какие лечебные мероприятия были проведены, их результаты и ход последующего наблюдения.

Симптомы побочных реакций на введение КВ Ранние реакции (до 60 минут после введения) Слабые - умеренные Тошнота или рвота Крапивница Диффузная эритема, вазогенный отёк Бронхоспазм Сосудистые реакции, связанные с поражением блуждающего нерва Тяжёлые реакции (требующие лечения) Отёк гортани, отёк лёгких Гипертензия Анафилактический шок Остановка дыхания Остановка сердца Отдалённые реакции (от 60 минут до трёх дней после введения) Кожные реакции Кожная сыпь, зуд, припухлость и отечность Системные реакции Головная боль, головокружение Тошнота, понос Озноб, дрожь Отдалённые боли в предплечье Другие реакции

Анафилактический шок представляет собой вид лекарственной аллергии немедленного типа, возникшей на введении медикамента в организм больного. Причиной анафилактического шока могут быть все применяемые в настоящее время лекарственные препараты, в том числе и йодсодержащие контрастные препараты. Анафилактический шок характеризуется резким падение сосудистого тонуса, возникающим в ответ на введение КВ и приводящим к опасным дисциркуляторным и некротическим изменениям в тканях жизненно важных органов, таких как мозг, сердце, почки. Анафилактический шок возникает непосредственно в процессе болюсного введения или через 3 -30 мин после введения КВ. Клинические признаки могут быть разнообразными.

Анафилактический шок В зависимости от тяжести различают 3 степени анафилактического шока. Тяжесть шока обусловлена степенью нарушения кровообращения и функции внешнего дыхания. При легком течении анафилактического шока наблюдается короткий продромальный период 5 -10 мин, который характеризуется появлением зуда, уртикальной сыпи, гиперемии кожи, отека Квинке, отека гортани с осиплостью голоса вплоть до афонии. Больные успевают пожаловаться на боль в грудной клетке, головокружение, нехватку воздуха, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, болей в животе, поясничной области. Объективно определяется бледность кожных покровов, цианоз, нитевидный пульс, бронхоспазм с дистанционными свистящими хрипами, рвота, жидкий стул. Артериальное давление падает до 6030 - 50 мм ртутного столба, тоны сердца едва прослушиваются, прослеживаются экстрасистолы.

Анафилактический шок При анафилактическом шоке средней тяжести часто отмечаются «симптомы – предвестники» , такие как слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, рвота, изжога, удушье, крапивница, отек Квинке, судороги. Вслед за этим нередко возникает потеря сознания, у больного выступает холодный липкий пот, кожа становится бледной, цианотичной, зрачки расширяются, пульс становится нитевидным, прослеживается аритмия, а артериальное давление почти не определяется. Возникают тонические и клонические судороги, носовые, маточные и желудочковые кровотечения (за счет активации фибринолиза и выброса гепарина тучными клетками).

Анафилактический шок Тяжелое течение анафилактического шока характеризуется отсутствием продромального синдрома, внезапной потерей сознания, судорогами и смертью. По ведущему синдрому в клинической картине различают 5 вариантов анафилактического шока: 1 – гемодинамический, 2 – асфиксический, 3 – церебральный, 4 - абдоминальный и 5 - тромбоэмболический. После шоковый период продолжается 3 -4 недели. Больные, перенесшие шок, длительное время ощущают слабость, ухудшение памяти, головную боль. Могут беспокоить боли в сердце, одышка, тахикардия, вследствие развития миокардита и повреждения миокарда. Нередко появляются симптомы поражения почек в виде повышения артериального давления, никтурии, гематурии и протеинурии, также печени (ее увеличение, желтуха, зуд). В после шоковом периоде могут развиваться инфаркт миокарда, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, менингоэнцефалит, полиартрит, арахноидит. Причиной смерти при анафилактическом шоке могут быть: острая сосудистая недостаточность, асфиксия из-за отека гортани и бронхоспазма, тромбозы сосудов мозга и сердца, а также кровоизлияния в жизненно важные органы, такие как головной мозг.

Лечение анафилактического шока Исход анафилактического шока часто определяется своевременной и адекватной терапией, которая направлена на выведение больного из состояния асфиксии, нормализацию гемодинамического равновесия, снятие аллергической контрактуры гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости и предотвращение дальнейших аллергических осложнений. Медицинская помощь больному, находящемуся в состоянии анафилактического шока, должна производиться четко, быстро и в правильной последовательности. Прежде всего, необходимо прекратить дальнейшее поступление КВ в организм. Не теряя времени, уложить больного в такое положение, которое предотвратит западение языка и аспирацию рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха, дать кислород.

Лечение анафилактического шока Наиболее эффективными средствами для купирования анафилактического шока являются адреналин, норадреналин и их производные (мезатон). Их вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно. Не рекомендуется введение в одно место 1 мл и более адреналина, так как, обладая большим сосудосуживающим действием, он тормозит и собственное всасывание. Лучше вводить его дробно по 0, 3 -0, 5 мл в разные участки тела каждые 10 -15 мин. до выведения больного из коллаптоидного состояния. Дополнительно как средство борьбы с сосудистым коллапсом рекомендуется ввести 2 мл кордиамина или 2 мл 10% paствора кофеина. Если состояние больного не улучшается, внутривенно струйно, очень медленно ввести 0, 5 -1 мл 0, 1% раствора адреналина в 10 -20 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (или 1 мл 0, 2% раствора норадреналина; 0, 1 -0, 3 мл 1% раствора мезатона). Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл. Введение адреналина малыми дробными дозами более эффективно, чем разовое введение большой дозы. Если вышеперечисленными мероприятиями не удается добиться нормализации АД, необходимо наладить капельницу: в 300 мл 5% раствора глюкозы добавляют 1 -2 мл 0, 2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона, 125 - 250 мг любого из глюкокортикоидных препаратов, предпочтительно гидрокортизон- гемисукцинат, можно 90 -120 мг преднизолона, 8 мг дексазона или 8 -16 мг дексаметазона. При отеке легких дозы глюкокортикоидных препаратов следует увеличить. Диуретики при отеке легких, развившемся на фоне коллаптоидного состояния, противопоказаны, так как при имеющейся потере плазмы в сосудистом русле они дополнительно увеличат ее потери, что приведет к усилению гипотонии. Диуретики при отеке легких можно применять только после нормализации АД.

Лечение анафилактического шока Для коррекции сердечной недостаточности в капельницу вводят сердечные гликозиды: 0, 05% раствор строфантина или 0, 06% раствор коргликона - 1 мл. Вводить со скоростью 40 -50 капель в минуту. Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, так как они сами по себе могут оказывать гипотензивное действие, особенно пипольфен (дипразин). Их вводят в основном для снятия или предотвращения кожных проявлений. Они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Их можно вводить внутримышечно или внутривенно: 1% раствор димедрола, раствор тавегила или 2% раствор супрастина (следует учесть, что супрастин нельзя вводить при аллергии к эуфиллину). Кортикостероидные препараты рекомендуется применять в любых затянувшихся случаях анафилактического шока, а так как предугадать с самого начала тяжесть и длительность реакции невозможно, то следует проводить введение глюкокортикоидных препаратов в любом периоде. В остром периоде 30 - 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона вводят подкожно, в тяжелых случаях внутривенно струйно с 10 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия или в капельнице. Эти дозы можно повторять каждые 4 ч до купирования острой реакции. В дальнейшем для предотвращения аллергических реакций по иммунокомплексному или замедленному типу и предупреждения аллергических осложнений рекомендуется применять кортикостероидные препараты внутрь на протяжении 4 -6 суток с постепенным снижением дозы по 1/4 - 1/2 таблетки в сутки. Длительность лечения и дозы препарата зависят от состояния больного.

Лечение анафилактического шока Для купирования явлений бронхоспазма дополнительно к адреналину рекомендуется внутривенно ввести 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (или 40% раствора глюкозы). При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии (адреналин, преднизолон, антигистаминные препараты) необходимо по жизненным показаниям произвести трахеостомию. При судорожном синдроме с сильным возбуждением рекомендуется ввести внутривенно 1 -2 мл дроперидола (2, 5 -5 мг). При отеке легких нужно ввести внутривенно 0, 5 мл 0, 05% раствора строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина, большие дозы глюкокортикоидных препаратов. Больному необходимо придать на половину сидячее положение, ноги опустить. Можно поочередно накладывать на конечности жгуты (но не более 3 одновременно). При выраженном отечном синдроме (отек легких, мозга) с успехом применяется инфузия жидкостей с высоким осмотическим давлением (например, нативная плазма).

Контрастное усиление в КТ По данным Прокоп М. и Галански М. 2006 основными параметрами внутрисосудистого введения КВ являются: Объём контрастного вещества - V (мл) Скорость введения - F (мл/с) Задержка томографии - D (с) Промывка ( «смыв» ) физиологическим раствором - N (мл) Положение - Х (контрольная область болюсной синхронизации) Концентрация контрастного вещества - С (мг йода/мл) Осмотичность контрастного препарата (осмол/л) Вязкость контрастного препарата (к. П). При инъекциях КВ первые три параметра являются основными, а параметры 6 – 8 являются специфичными для конкретного типа КВ и, как правило, не изменяются пользователем. Вводимый контрастный препарат может быть более полно использован для КУ при относительно быстром введении и промывке вены болюсом изотонического раствора Na. Cl. Если начало томографии связано с появлением КВ в контрольной области Х, задержка томографии D определяет временной интервал от этой точки до получения заданного уровня контрастного усиления в необходимой области.

Контрастное усиление в КТ Болюс КВ после начала введения проходит из локтевой и подключичной вен в верхнюю полую вену, затем в правое предсердие, далее через легочный круг кровообращения в левое предсердие и желудочек и, наконец, в грудной отдел аорты. Смешивание крови, содержащей КВ, с «чистой» кровью происходит по всему пути до правого предсердия. В правом желудочке смешивание завершается. Войдя в грудной и брюшной отделы аорты КВ дает выраженное усиление сосудистого русла. Эта фаза КУ называется артериальной. Кровь с КВ достигает уровня артериол и артериальных капилляров, где происходит ее перфузия в ткани внутренних органов, а затем ее переход в венозные капилляры, венулы и в более крупные вены портальной системы и системы вен нижней полой вены. Проходя через портальную систему КВ дает максимальное усиление паренхимы печени. После полного возврата КВ в правую часть сердца происходит его повторная рециркуляция.

График зависимости плотности ткани печени от времени при болюсном введении КВ в количестве 150 мл со скоростью 4 мл в секунду. Плато максимального контрастного усиления в аорте не является чисто горизонтальным, а растёт по мере выполнения томографии. Максимальный уровень КУ аорты отмечается в конце фазы. Этот момент не должен ошибочно рассматриваться как идеальное время для визуализации артерий при КТА, но может с успехом использоваться для изучения артериальной перфузии органов.

Усредненные времена достижения КВ различных анатомических контрольных точек после введения в правую локтевую вену Правое предсердие - 6 – 12 с Главная лёгочная артерия - 9 – 15 с Левое предсердие - 13 – 20 с Аорта - 15 – 22 с Сонные артерии - 16 – 24 с Почечные артерии - 18 – 27 с Бедренные артерии - 22 – 33 с Яремная вена - 22 – 30 с Почечные вены - 22 – 30 с Супраренальный отдел нижней полой вены - 24 – 32 с Инфраренальный отдел нижней полой вены - 120 – 250 с Селезёночная вена - 30 – 45 с Брыжеечные вены - 35 – 50 с Печёночные вены - 50 – 80 с Бедренные вены - 120 – 250 с

Болюсное КУ при пошаговой КТ Окно оптимального КУ в артериальную фазу начинается примерно с 28 -35 секунды от момента введения КВ и полностью заканчивается к 60 -70 секундам, то есть имеет продолжительность всего 30 – 40 секунд. Рисунки наглядно иллюстрируют практическую невозможность болюсного контрастного усиления в различные фазы при использовании пошаговой компьютерной томографии. Даже самая «быстрая» пошаговая КТ сумеет покрыть за 30 секунд оптимального окна КУ не более половины запланированной области исследования. Все остальные полученные срезы не будут соответствовать фазе контрастного усиления. Пошаговая КТ может использоваться только для изучения отсроченного этапа КУ (фаза контрастного равновесия), что далеко не всегда дает какую-либо полезную информацию.

Болюсное КУ при СКТ В отличие от пошаговой технологии спиральный компьютерный томограф позволяет за 30 секунд покрыть расстояние 30 и более сантиметров, что дает возможность получить КУ в одну фазу.

Контрастное усиление в КТ Поскольку спонтанный ток крови в вене, куда вводится контрастное вещество, всегда более медленный сравнительно со скоростью введения КВ при помощи инжектора, движение КВ после окончания его введения замедляется, что вызывает преждевременное окончание плато аортальной фазы контрастного усиления. При этом часть вводимого КВ эффективно не используется. «Смыв» остатков контрастного препарата физиологическим раствором, который вводится с такой же скоростью сразу же после введения КВ, проталкивает болюс КВ вперёд, удлиняя плато КУ. Теоретически промежуток времени от момента появления КВ до максимума усиления в аорте должен длиться примерно столько же, сколько и время введения КВ (= V/F), но на практике он заканчивается раньше у пациентов с высоким минутным сердечным выбросом и длится дольше у пациентов с низкими показателями минутного сердечного выброса.

Контрастное усиление в КТ Большинство органов имеют исключительно артериальное кровоснабжение. Только печень и лёгкие снабжаются кровью из вен и артерий. В кровоснабжении лёгких имеется небольшой вклад от бронхиальных артерий, который может увеличиваться у пациентов с лёгочной гипертензией. В печени основная часть кровоснабжения осуществляется через полую вену (75 – 90%), а остальная – через печёночную артерию. При наличии обструкции для портального кровотока или при гиперваскулярных поражениях артериальный кровоток увеличивается. Органы с чисто артериальной перфузией, такие как поджелудочная железа, кишечник, мочевой пузырь или надпочечники, лучше всего визуализируются во время максимального усиления, которое достигается примерно через 5 – 15 секунд после максимума усиления брюшного отдела аорты. Почки являются исключением в виду того, что характеристики их перфузии определяются одновременным выведением КВ из организма. Поэтому для получения максимальной информации о состоянии почек и мочевыводящей системы необходимо проводить трехфазовую томографию, включая проведение исследования в артериальную фазу (задержка 28 -35 секунд), нефрографическую фазу (задержка 80 – 100 секунд), а также экскреторную фазу (задержка 10 минут).

Контрастное усиление в КТ Печень необходимо исследовать как минимум в течение портальной венозной фазы, в которой сочетается артериальное и венозное контрастное усиление. Выявление и возможность оценки характера очага поражения в печени значительно улучшаются при ее томографии и в артериальную фазу. Эта фаза должна быть рассчитана по времени так, чтобы получить оптимальное усиление капилляров опухоли.

Принцип индивидульной адаптации введения контрастного вещества по Fleischmann. Теоретически идеальный график инъекции контрастного препарата и близкий к нему расчетный график двухфазного КУ с быстрой начальной фазой и медленной поздней фазой. Момент начала плато насыщения контрастным веществом крови в аорте является исключительно важным для визуализации артерий и напрямую зависит от скорости введения и концентрации КВ. Если вводятся малые объёмы контрастного препарата (менее 50 мл) при нормальной циркуляции крови, кривая КУ (зависимость «время- плотность» ) аорты имеет только один пик. Значение максимального контрастного усиления напрямую зависит от объёма КВ, что имеет особое значение при «быстрой» томографии, например, при использовании 16 и более мультисрезовых томографов. Слишком малый объём КВ не может обеспечить достаточного уровня контрастного усиления.

Контрастное усиление в КТ Уровень контрастного усиления аорты является важным показателем при визуализации патологии в органах с артериальной перфузией. Степень контрастного усиления увеличивается пропорционально скорости введения контрастного вещества и концентрации в нем йода. В меньшей степени уровень контрастного усиления зависит от объема введеного контрастного препарата. Теоретически протяжённость плато контрастного усиления в аорте и магистральных артериальных сосудах увеличивается прямо пропорционально времени введения контрастного вещества. В практической работе радиолог должен уметь достигать компромисс между степенью контрастного усиления и его длительностью. Чем «быстрее» компьютерный томограф, тем большей может быть выбрана скорость введения контрастного вещества и, соответственно, получен более высокий уровень контрастирования сосудов. Обратной стороной медали такого подхода является необходимость четкого и точного расчета оптимального временного интервала задержки начала томографии.

Контрастное усиление в КТ В отличие от артериальных сосудов контрастное усиление полых вен в основном зависит от общего количества введенного йода. Для двухфазных или многофазных исследований печени скорость введения определяет ее артериальное усиление, а концентрация йода ее портальное усиление. Паренхиматозное усиление органов с артериальной перфузией (поджелудочная железа, кишечник) зависит как от максимального контрастного усиления в аорте, так и общего количества введенного йода.

Контрастное усиление в КТ Основными факторами контрастного усиления, зависящими непосредственно от пациента, являются его вес, минутный сердечный объём и наличие препятствий артериальному или венозному кровотоку в связи с наличием той или иной патологии. Чем больше минутный сердечный объём, тем больше эффект разведения и ниже уровень сосудистого контрастного усиления. У пациентов с низким минутным сердечным объёмом уровень артериального усиления может быть очень высокими, но наступление паренхиматозного усиления может значительно задерживаться. Вес пациента не влияет на степень максимального усиления в аорте, но в значительной мере оказывает влияние на контрастное усиление паренхимы таких органов как печень и поджелудочная железа.

Контрастное усиление в КТ Для получения достаточного уровня КУ и оптимального использования контрастного препарата применяются специальные автоматические инжекторы. При помощи инжектора можно планировать любые одно и многофазные исследования. Для большинства клинических задач наиболее широко применяются монофазные и двухфазные инъекции контрастного препарата, как правило, с одной постоянной скоростью введения. В настоящее время в клинической практике широко применяются инжекторы с одной и двумя ёмкостями. Промывка болюсом физиологического раствора дает возможность экономного и оптимального использования контрастного препарата при выполнении спиральной и мультиспиральной КТ для визуализации артериальной фазы контрастного усиления. Введение малых объемов контрастного препарата в большинстве случаев предусматривает использование методики «промывки» с использованием 30 -60 мл физиологического раствора. При планировании изучения паренхиматозных органов в поздние фазы контрастного усиления необходимости использования физиологического раствора нет.

Контрастное усиление в КТ Выраженность контрастного усиления напрямую связана с концентрацией йода в сосудах и тканях. Степень усиления зависит от скорости инъекции контрастного препарата. При введении более концентрированного препарата с меньшей скоростью можно получить абсолютно аналогичный эффект как и при введении менее концентрированного препарата с большей скоростью, поскольку концентрация йода в крови после смешивания будет идентичной. Теоретически предпочтительней являются менее концентрированные контрастные вещества ввиду их большей физиологической осмотичности и переносимости. При их использовании менее выражены артефакты, возникающие в венах введения. С другой стороны степень контрастного усиления при использовании более концентрированных препаратов выше. Для получения равнозначной степени усиления скорость введения и объем препарата низкой концентрации должны быть увеличены.

Контрастное усиление в КТ Индивидуальные различия во времени циркуляции крови в организме оценить сложно ввиду того, что они зависят от частоты сердечного ритма, возраста пациента, перенесенных заболеваний. В связи с этим задержка начала томографии должна подбираться индивидуально для каждого пациента. Такой подход становится особенно актуальным в связи с внедрением в клиническую практику быстрых многослойных компьютерных томографов. В современных многослойных аппаратах в зависимости от коллимации для исследования печени требуется всего от 2 до 6 секунд. При использовании быстрых систем риск неправильного выбора задержки томографии и времени введения контрастного препарата значительно увеличивается. По мнению большинства исследователей для быстрых компьютерных томографов индивидуальная адаптация задержки томографии и скорости введения контрастного препарата является обязательной. В практической работе наиболее сложно уловить фазу артериальной перфузии. Паренхиматозная или портальная фазы перфузии являются менее критичными, что допускает использование стандартных времён задержки томографии для большинства рутинных исследований.

Контрастное усиление в КТ Так называемый «тест-болюс» является хорошим методом определения индивидуального времени циркуляции крови и выбора оптимального времени задержки томографии. Его суть заключается в том, что при помощи инжектора пациенту вводится в виде внутривенного болюса 10 – 20 мл КВ с той же скоростью, с которой планируется проведение самого исследования. Одновременно стол с пациентом устанавливается на контрольной точке интереса и на одном и том же уровне после задержки начала томографии (8 - 12 секунд) выполняется низко дозовая томография с интервалом 1 -2 секунды. Время задержки начала томографии зависит от состояния системы кровообращения пациента, однако редко превышает 20 секунд. Исключение представляют собой больные с выраженной сердечной недостаточностью и патологией клапанного аппарата сердца. Результаты «тест-болюса» оценивается по томограмме, на которой отмечается максимальное контрастное усиление области интереса – аорты или крупных артетериальных сосудов. Время, затраченное до достижения максимума КУ, измеряется от момента начала инъекции до временного показателя томограммы с максимальным контрастным усилением и соответствует оптимальному времени задержки. Наш опыт работы показал, что при использовании «тест-болюса» для получения оптимального результата лучше к расчетному времени добавить 3 – 5 секунд.

Контрастное усиление в КТ По данным литературы «тест-болюс» не является самым лучшим способом определения времени задержки томографии. Более совершенным методом является синхронизация болюса с началом томографии, когда сам болюс контрастного вещества автоматически начинает исследование. В отличие от «тест-болюса» по результатам нативного исследования радиолог выбирает область интереса исследования и уровень проведения синхронизации, в которой программным обеспечением контролируется процесс увеличения заданных оператором денситометрических пороговых показателей. В момент, когда порог начала синхронизации достигает заданных плотностных показателей, стол автоматически устанавливается на начальный уровень исследования и начинается томография необходимой области. Опытные операторы и радиологи могут контролировать процесс начала томографии по этой методике визуально, не используя пороговые плотностные показатели нарастания степени контрастного усиления. Такой подход нередко применяют кардиорадиологи, занимающиеся исследованиями сердца и основных сосудистых магистралей грудной клетки.

Контрастное усиление в КТ В связи с техническими особенностями оборудования для выполнения всех внутренних команд системы между последней контрольной томограммой и моментом начала спиральной томографии всегда имеется задержка порядка 3 – 9 секунд. В зависимости от скорости введения за этот отрезок времени инжектор может подать до 50 мл контрастного вещества. Поэтому болюсная синхронизация для визуализации только артериальных сосудов (КТА) не должна применяться в случаях, когда время задержки превышает 5 секунд, а скорость введения КВ выше чем 4 мл в секунду. С другой стороны, задержка начала томографии менее четырех секунд недостаточна для подачи команды по задержке дыхания. В ряде случаев можно сдвинуть область интереса синхронизации вверх по руслу кровотока (например, на уровень нисходящей части грудного отдела аорты при исследовании брюшной полости или восходящей части грудного отдела аорты при исследовании грудной клетки) и использовать в протоколе низкое значение порога КУ (например, не более 50 ЕХ). Обычно, в таких ситуациях, опытные радиологи запускают томографию вручную в тот момент, когда контрастный препарат появляется в исследуемой области.

Контрастное усиление в КТ При выполнении методики автоматической болюсной синхронизации начала томографии следует помнить, что при выборе области синхронизации в аорте на уровне диафрагмы или на уровне предсердий могут появиться дыхательные и двигательные артефакты. Желательно не выбирать область синхронизации на этом уровне. Для получения лучших результатов оптимальной областью синхронизации является положение стола на 4 -5 см ниже бифуркации трахеи или на уровне верхней брыжеечной артерии. Синхронизация по степени КУ в аорте может использоваться и для исследования паренхиматозных органов, однако задержка начала томографии должна быть скорректирована на время, необходимое для максимального КУ паренхиматозной ткани. Обычно начало томографии задерживается вручную, примерно, на 4 -5 секунд.

Контрастное усиление в КТ Введение 30 – 80 мл КВ в виде быстрой болюсной инъекции со скоростью 4 – 10 мл в секунду может использоваться для изучения характера перфузии ткани конкретного органа (например, для оценки очаговых поражений печени). Томография в этих случаях проводится при стационарном положении стола, а динамика прохождения контрастного вещества анализируется по значениям внутреннего кровотока, фазам достижения максимума и минимума КУ с построением соответствующих кривых перфузии. Для получения оптимальных результатов рекомендуется использовать автоматический инжектор и стандартизированные скорости введения.

Контрастное усиление в КТ Методики внутриартериального КУ при выполнении компьютерной томографии в настоящее время практически не применяются, поскольку аналогичные результаты могут быть получены при мультифазовой МСКТ, либо при МР исследованиях, без необходимости установки катетеров внутриартериально. По этой же причине редко используется прямое портальное КУ через установленный в нижнюю полую вену катетер. Внутриоболочечное введение контрастного вещества используется при патологии межпозвонковых дисков, а также с целью определения места истечения ЦСЖ при назальных ликворее. Внутриполостное введение контрастного вещества применяется для визуализации полости абсцесса, выполнения фистулогафии, антеградной или ретроградной пиелоуретерографии.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !