Подготовили: студентки Л-407 А группы Набиуллина Д. И. Насибуллина Л. Ф. Мухутдинова Р. А.
Сверху: РЕБЕРНАЯ ДУГА И МЕЧЕВИДНЫЙ ОТРОСТОК Снизу: НИЖНИЙ КРАЙ СИМФИЗА, ПАХОВЫЕ СКЛАДКИ, ГРЕБНИ ПОДВЗДОШНЫХ КОСТЕЙ Боковые границы: ПО СРЕДНИМ ПОДМЫШЕЧНЫМ ЛИНИЯМ
НАДЧРЕВЬЕ 1. Правая подреберная область. 2. Надчревная область. 3. Левая подреберная область. ЧРЕВЬЕ 4. Правая боковая область. 5. Пупочная область. 6. Левая боковая область. ПОДЧРЕВЬЕ. 7. Правая паховая область. 8. Лобковая область. 9. Левая паховая область.
Поверхностный Средний слой Глубокий слой
Поверхностный слой. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Кожа передней брюшной стенки тонкая, эластичная и подвижная. В области пупка она прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка выражена различно; большего развития она достигает в нижних отделах брюшной стенки. В клетчатке проходит поверхностная фасция, состоящая из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции продолжается книзу на переднюю область бедра, глубокий — прикрепляется к паховой связке.
Кровоснабжение шесть нижних межреберных и четыре поясничные артерии направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой в подкожной клетчатке нижнего отдела брюшной стенки разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, ветвь бедренной артерии, анастомозирует с верхней и нижней надчревными артериями поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости подвздошной кости.
Венозный отток В нижнем отделе передней брюшной стенки располагаются вены, которые сопровождают одноименные артерии и впадают в бедренную вену (v. epigastrica superficialis, vv. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis). В верхнем отделе передней брюшной стенки располагается v. thoracoepigastrica, в области пупка она анастомозирует с v. epigastrica superficialis, а затем, направляясь кверху и кнаружи, впадает в v. thoracalis lateralis или в v. axillaris. Венозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с vv. paraumbilicales, расположенными в круглой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой воротной вены и полыми венами: портокавальный анастомоз.
Лимфатические сосуды поверхностного слоя отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, от нижней — в паховые лимфатические узлы, nodi limphatici inguinales superficialis. Кроме того, лимфатические сосуды поверхностного слоя анастомозируют с лимфатическими сосудами среднего (мышечного) и глубокого слоя.
Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. От межреберных нервов в подкожную клетчатку и далее в кожу направляются гг. cutanei abdominis laterales et гг. cutanei abdominis anteriores. Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus, иннервирует кожу в области наружного отверстия пахового канала, подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, — кожу в области mons pubis
Средний слой. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота. Они располагаются на всем протяжении передней брюшной стенки и представляют собой довольно толстую мышечную пластинку, являющуюся опорой для брюшных внутренностей. | В переднем отделе брюшной стенки располагаются прямые мышцы живота, в переднебоковом — наружная и внутренняя косые а также поперечная мышцы живота.
1 — m. obliquus externus abdominis; 2 — m. rectus abdominis; 3 — intersectio tendinea; 4 — апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 5 — m. pyramidalis; 6 — funiculus spermaticus; 7—n. ilioinguinalis; 8—rr. cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 — передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 — rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.
1 — a. et v. epigastrica superior; 2 — задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 — aa. , vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 — m. transversus abdominis; 5 — n. iliohypogastricus; 6 — linea arcuata; 7 — a. et v. epigastrica inferior; 8 — m. rectus abdominis; 9 — n. ilioinguinalis; 10 — m. obliquus internus abdominis; 11 — апоневроз m. obliqui interni abdominis; 12 — передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis.
Кровоснабжение прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных артерий, а также верхней и нижней надчревными артериями. Межреберные артерии вступают в прямую мышцу живота с латеральной стороны, прободая ее влагалище. Нижняя надчревная артерия, а. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии вблизи паховой связки. . Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, являющаяся ветвью a. thoracica interna, в толще прямой мышцы анастомозирует как с нижней надчревной артерией, так и с межреберными артериями. Венозный отток крови происходит по одноименным венам: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.
Иннервация прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, которые, так же как и одноименные артерии, вступают в прямую мышцу живота со стороны латерального края ее.
Отводящие лимфатические сосуды идут по ходу верхней и нижней надчревных артерий. Первые впадают в передние межреберные узлы, сопровождающие a. thoracica interna, вторые — в лимфатические узлы, которые располагаются по ходу наружной подвздошной артерии.
Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины. Поперечная фасция живота представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая изнутри прилежит к поперечной мышце живота.
1. Бедренный канал, его глубокое кольцо. Это место выхода из брюшной полости крупного сосудисто-нервного пучка. 2. Белая линия живота. Грыжи могут образовываться по всей ее длине, но наиболее часто – в области пупка. 3. Пупочное сухожильное кольцо. В период внутриутробного развития через него осуществлялась связь плода с плацентой посредством трех крупных сосудов, мочевого и желточного протоков. После рождения они запустевают, превращаясь в соединтельнотканные тяжи, пространство между которыми заполняется жировой клетчаткой. Ни мышечного, ни фасциального слоев здесь нет.
4. Паховый канал. Его стенками являются поперечная и внутренняя косая мышцы живота, апоневроз поперечной и наружной косой мышц, а также паховая связка. Паховые грыжи могут быть косыми или прямыми, прощупываться на уровне пахового канала или опускаться в мошонку у мужчин или под кожу большой половой губы у женщин. 5. Спигелева линия – это место перехода мышечных волокон в сухожильные у поперечной мышцы живота.
Грыжей живота называют выхождение покрытых париетальной брюшиной внутренних органов из брюшной полости за ее пределы через естественные или искусственные отверстия передней брюшной стенки.
По локализации: 1. Наружные - выходят через отверстия в мышечноапоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна. • паховые (косые, прямые); • бедренные; • пупочные; • белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные); • спигелевой и дугласовой линий; • поясничные; • запирательные; • седалищные; • промежностные; • мечевидного отростка и др. 2. Внутренние - образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отверстия диафрагмы. внутрибрюшные грыжи; диафрагмальные грыжи.
По степени развития: • начальные - листок париетальной брюшины и содержимое брюшной по лости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (пред- брюшинная липома) • канальные - грыжа в пределах грыжевого канала. • полные - грыжи, вышедшие под кожу. • больших размеров - объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости.
По происхождению: • врожденные; • приобретенные (в том числе послеоперационные, рецидивные, травмати ческие, невропатические).
По клинике: • вправимые; • невправимые: а) полная невправимость; б) частичная невправимость. • ущемленные: а) эластическое ущемление; б) каловое ущемление; в) пристеночное ущемление; г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля); д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре); е) грыжа Брока. • воспаление грыжи (со стороны кожи или исходящее из внутренних органов). • травмы грыжи; • инородные тела грыж; • новообразования грыж.
Грыжесечение по Лихтенштейну Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах. Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом» , так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.
Грыжесечение по Бассини Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых. Методика операции: -Надрез делают над грыжевым выпячиванием. -Вправляют образование. -Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний. -Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.
Грыжесечение по Мейо Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом. При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.
Применяется при пластике пупочных грыж. Методика операции: Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах). Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь. Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении вверх и вниз до места, где белая линия живота не изменена. Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры.
Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка. Методика операции: Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка. После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается. На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается. Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.
Операции при грыжах белой линии чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии. Пластику грыжевых ворот производят по способу Сапежко —Дьяконова, т. е. создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2— 4 П-образных швов, подобно тому как это производится при способе Мейо (рис. 80), с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Такие вмешательства выполняют, когда грыжевой дефект достаточно большой, а ткани пациента рыхлы, что в дальнейшем может привести к прорезыванию швов и рецидиву грыжи. Ненатяжной или обтурационный метод – это закрытие грыжевых ворот вшиванием в них синтетических эластичных материалов, чаще всего капроновой сетки. Она в дальнейшем прорастает соединительной рубцовой тканью и довольно надежно закрывает дефект. Такие технологии применяются при повторных операциях по поводу рецидивных грыж. Примером такого метода является операция Лихтенштейна при паховой грыже, когда синтетическая сетка 10 х12 см пришивается к задней стенке пахового канала позади семенного канатика к паховой связке и лобковой кости.
Во время лапароскопической герниопластики используется специальная техника, обеспечивающая визуализацию операционного поля (собственно лапароскоп), троакары и особые миниатюрные инструменты, при помощи которых и осуществляются все манипуляции. По волоконнооптическому кабелю изображение поступает на видеомонитор, установленный в операционной, и хирург очень чётко может видеть внутренние органы пациента на экране.
Через один из троакаров врач вводит зажим для захвата тканей (граспер), необходимый для того, чтобы закрыть дефект мышечной стенки сетчатой заплатой из синтетического материала, через другой инструменты для закрепления трансплантата танталовыми скобами либо швами. Сначала аккуратно отслаивается брюшина, покрывающая мышцы изнутри, затем устраняется грыжевое выпячивание и фиксируется сетчатый эндопротез.
По средней линии живота над диастазом рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку: последнюю тщательно отслаивают от влагалищ прямых мышц по всей длине раны. Для ликвидации диастаза на влагалища прямых мышц живота накладывают два ряда узловых шелковых швов. Вначале прошивают четырьмя—пятью швами стенки влагалищ в верхнем и нижнем углах раны.
Швы поочередно завязывают. Затем накладывают швы в промежутке между предыдущими швами до тех пор, пока полностью не сблизятся края мышц. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых шелковых швов. В верхний и нижний углы кожной раны вводят резиновые дренажи, после чего накладывают швы на кожу.
Срединным разрезом на всю длину диастаза рассекают кожу с подкожной клетчаткой и отпрепаровывают на небольшом протяжении от апоневроза. Затем вскрывают брюшную полость. Края апоневроза вместе с брюшиной захватывают зажимами и максимально разводят в стороны так, чтобы ясно обозначились края прямых мышц живота. Пальцами, введенными в брюшную полость, захватывают левую прямую мышцу живота, выпячивают ее в рану и на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины.
Таким же образом прошивают и правую прямую мышцу живота. Концы нитей не завязывают, а берут на зажимы. Накладывают ряд таких швов по всей длине диастаза и затем поочередно завязывают их начиная с верхнего угла раны. В промежутках между этими швами накладывают еще ряд швов, захватывая прямые мышцы более поверхностно. Избыток брюшины и апоневроза иссекают, а края их сшивают непрерывным швом. После этого накладывают швы на кожу.
Проводят два продольных сходящихся разреза кожи и иссекают послеоперационный рубец. Грыжевой мешок выделяют из сращений, вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Иссекают грыжевой мешок, рубцовую соединительную ткань и измененные участки апоневроза прямых мышц живота. Края брюшины и апоневроза захватывают зажимами и растягивают в стороны. На брюшину и заднюю стенку влагалищ прямых мышц живота, отступя на 3— 4 см от краев, накладывают ряд Побразных швов.
Расстояние между швами не должно превышать 2— 3 см. При завязывании швов для уменьшения натяжения края апоневроза сближают зажимами. Промежутки между П-образными швами зашивают рядом узловых швов. Если рана располагается ниже пупка, где апоневроз не участвует в образовании задней стенки влагалища прямых мышц, то первый ряд швов накладывают на брюшину и поперечную фасцию.
Виды лапаротомий: Продольные Косые Поперечные Угловые Комбинированные Продольные лапаротомии
Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В за висимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.
Парамедианная лапаротомия проводят по внутреннему краю прямой мышцы живота, разрезая его влагалище. Мышцу отводят наружу и поэтапно рассекают другие слои передней стенки живота. В этом случае образуется прочный рубец, так как разрезы передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота не совпадают: их раз деляет неповрежденная мышца(на рис. 2, 3)
Косые разрезы в верхних отделах брюшной стенки проводят по краю реберных дуг, в нижних — параллельно паховым связкам. Эти разрезы применяются для обес печения доступа к печени, желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку (в частности, косой разрез Волковича—Дьяконова). Разрез проводят на грани це наружной и средней трети линии, которая соединяет верхнюю переднюю подвздош ную ость с пупком (точка Мак. Бурнея) почти параллельно паховой связке. Направле ния разреза изменяют, учитывая ход волокон широких мышц живота. Его называют переменным (кулисным) разрезом, который не вызывает ослабления боковой стенки живота. Недостатком разреза является ограниченность доступа к органам брюшной полости и возникновение затруднений во время их осмотра.
Поперечные разрезы проводят в горизонтальном направлении параллельно не рвным стволам и сосудам, пересекая одну или обе прямые мышцы живота, которые обеспечивают широкий доступ к внутренним органам. Чаше всего такие лапаротомии применяют ся в нижних областях живота для доступа к органам малого таза. Серьезным недо статком поперечных разрезов является ослабление переднебоковой стенки живота (расхождение поврежденных прямых мышц).
1. паховая связка (ligamentum inguinale) 2. нижний край ключицы (margo inferior claviculae) 3. реберная дуга, мечевидный отросток грудины (processus xiphoideus) 4. межостная линия (linea bispinarum) 5. линия между концами 12 ребер
1. 2. 3. 4. 5. паховая складка межостная линия (linea bispinarum) паховая связка (ligamentum inguinale) линия между передней верхней остью и пупком средняя подмышечная линия (linea axillaris media)
1. 2. 3. 4. 5. Наружной косой Поперечной Внутренней косой Передней зубчатой Трапециевидной
1. 2. 3. 4. 5. Подвздошно-подчревный нерв Нервы крестцового сплетения Подвздошно-паховый нерв 6 пар нижних межреберных нервов Латеральный нерв груди
1. 2. 3. 4. 5. Верхняя надчревная артерия Нижняя надчревная артерия Поясничная артерия Артерии, окружающие подвздошные кости Межреберные артерии
1. 2. 3. 4. 5. Белая линия живота Полулунная линия Пупочное кольцо Паховый канал Полукружная линия
1. 2. 3. 4. 5. Апоневрозом наружной косой мышцы живота Поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы живота Глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы живота Апоневрозом поперечной мышцы живота Поперечной фасцией
1. 2. 3. 4. 5. Латеральный край прямой мышцы живота Апоневроз наружной косой мышцы живота Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота Поперечная фасция Паховая связка
1. 2. 3. 4. 5. Серповидную связку печени Круглую связку печени Венечную связку печени Желудочно-ободочную связку Печёночно-двенадцатиперстную связку
1. 2. 3. 4. 5. Латеральный край прямой мышцы Нижние края внутренней косой и поперечной мышцы Паховая связка Наружная треть паховой связки Горизонтальная линия на границе наружной и средней трети паховой связки
1. 2. 3. 4. 5. расстояние между передней и задней стенкой пахового канала (canalis inguinalis) расстояние между верхней и нижней стенкой пахового канала (canalis inguinalis) расстояние между передней верхней остью и симфизом
1. 2. 3. 4. 5. грыжу, которая проходит через наружное отверстие пахового канала (canalis inguinalis) грыжу, которая проходит только через бедренное кольцо грыжу, которая проходит через внутреннее и наружное отверстия пахового канала (canalis inguinalis) щель Бохдалека (trigonum lumbocostale) треугольник Пти
1. 2. 3. 4. 5. Спускается в мошонку на поздних стадиях Спускается в мошонку исключительно редко Может быть врожденной Никогда не бывает врожденной Имеет шарообразную форму
1. 2. 3. 4. 5. Латеральная паховая ямка Медиальная паховая ямка Надпузырная ямка Пупочное кольцо Наружное отверстие пахового канала
1. 2. 3. 4. 5. Врожденная Скользящая Невправимая Ущемленная Неущемленная
1. 2. 3. 4. 5. Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского Бассини Постемпского Лексера Мейо
1. 2. 3. 4. 5. Жирара-Спасокукоцкого Бассини Сапежко Лексера Мейо
1. 2. 3. 4. латерально; медиально; кверху; книзу
1. 2. 3. всегда прямая; всегда косая; может быть прямой или косой
1. 2. 3. фасциально - апоневротической пластикой; мышечно-апоневротической пластикой; комбинированной пластикой.
Больная Б. , 50 лет, асфальтоукладчица, обратилась к хирургу поликлиники. Жалобы на наличие опухолевидного образования в области пупка. Из анамнеза: образование появилось 3 года назад, увеличивается в размерах при выполнении физической нагрузки, изчезает в положении лежа. Объективно: Состояние удовлетворительное, повышенного питания. Рост 156 см. , масса тела 78 кг. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Живот больших размеров, при пальпации мягки йи безболезненный. Выше пупка по средней линии определяется дефект в апоневрозе 4 см в диаметре. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями. 2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необхо димо провести для верификации диагноза и проведения дифферен циальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необхо димости каждого дополнительного исследования. 3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза? 4. Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов? 5. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи? 6. Оцените возможные ошибки догоспитального этапа
1)Основной диагноз: параумбиликальная грыжа. Сопутствующая патоло гия: алиментарное ожирение, 2 степень. Обоснование: наличие опухолевидно го образования в области пупка, свободно вправимого в брюшную полость, тя желый физический труд в анамнезе, связь клиники с физической нагрузкой. 2) В ряде случаев, при впервые выявленной пупочной или параумбили- кальной грыже целесообразно проведение обследования желудочно-кишечного тракта так как грыжа может носить симптоматический характер, возникать на фоне онкопатологии ЖКТ, портальной гипертензии и прочего. У обсуждаемой нами пациентки имеется длительный анамнез по основному заболеванию, яв ные провоцирующие заболевание факторы (тяжёлый физический труд, ожире ние), отсутствие симптоматики других заболеваний ЖКТ: проведение дополни тельных лабораторных или инструментальных методов обследования для вери фикации диагноза не требуется. 3) Исходя из условия задачи и диагноза, неотложные лечебные мероприя тия не требуются. 4) В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации терапевта, анестезиолога. 5) У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На пе риод подготовки к операции рекомендовано ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, в доступной форме больной должна быть предоставлена инфор мация об основных признаках осложнения грыжи (ущемление: боль, невозмож ность вправления, вздутие живота, нарушение акта дефекации и так далее). 6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение боль ной к участковому хирургу.
Больной Б. , 35 лет, грузчик, в неотложном порядке поступил в приемное от деление хирургического стационара. Жалобы на наличие плотного, болезненного образования в левой паховой области, которое появилось 2 часа назад после физической нагрузки, постоян ную тошноту. 22 Из анамнеза: Последние полгода отмечает наличие опухолевидного обра зования в левой паховой области. При переходе в горизонтальное положение образование самостоятельно вправляется в брюшную полость. Ранее болей в области образования не отмечал. Объективно; Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение ак тивное. Кожа и слизистые физиологической окраски. Рост =174 см. Вес = 72 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 90 в 1 мин. АД = 130/90 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах. Мышечного напряжения, симптомов раздражения брюшины нет. В ле вой паховой области выше паховой складки определяется опухолевидное обра зование 3 x 3 x 4 см, плотно-эластичной консистенции, болезненное, в брюш ную полость не вправляется, кожа над ним не изменена. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями. 2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необхо димо провести для верификации диагноза и проведения дифферен циальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необхо димости каждого дополнительного исследования. 3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза? 4. Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специали стов? 5. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?
1) Основной диагноз: Ущемлённая паховая грыжа слева. Обоснование основного диагноза: наличие грыжевого выпячивания в па ховой области слева, болезненного, невправимого. 2) Больной поступает в неотложном порядке, ущемлённая грыжа является абсолютным показанием к проведению экстренной операции. Оперативное ле чение проводится во всех случаях по жизненным показаниям. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования. 3) Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприя тия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога; определение вида обезболивания; операция. 4)В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультация анестезиолога. 5)У больного имеются показания к экстренной операции. Условия задачи предполагают определение неотложной хирургической тактики (экстренная операция) как единственно правильного метода ведения больного. Определение вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анесте зиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции под местным обезболиванием с сочетании с медикаментозной седацией или спиномозговой анестезией. 6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать несвоевременная диагно стика паховой грыжи
Больной М, 36 лет, поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в эпигастральной области. Опухолевидное образование возникло 3 года назад, постепенно увеличивается в размерах. Объективно: в эпигастральной области определяется опухолевидное образование 8 x 6 см, эластической консистенции, безболезненное, вправляющееся в брюшную полость. Там же имеется дефект в апоневрозе диаметром до 3 см. Другой патологии нет. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз? 4. Составьте план обследования больного. 5. Какая операция показана данному больному и каковы этапы ее проведения? 6. Назначьте послеоперационное лечение. 7. Определите трудоспособность.
1. Грыжа белой линии живота. 2. Липома передней брюшной стенки. 3. Дефект в апоневрозе. Образование вправляется в брюшную полость. Выслушивается перистальтика 4. Клинические анализы крои и мочи, флюорография. ЭКГ, осмотр терапевта. 5. Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Сапешко или с использованием аллотрансплантата. Обнажение и иссечение грыжевого мешка. Ушивание грыжевых ворот. Ушивание раны. 6. Анальгезирующая терапия, постельный режим. Принимать воду можно с первых суток, пищу – после восстановления функции кишечника. 7. Не трудоспособен в течение 1 месяца со дня операции.
Больной К. , 35 лет, жалуется на наличие опухолевидного образования в правой паховой области, которое имеет тенденцию к увеличению при натуживании, физической нагрузке и опускается в мошонку, что вызывает боли и снижение трудоспособности. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику и каковы основные отличия от других образований мошонки? 3. По каким признакам Вы отдифференцируете косую и прямую грыжу? Какова тактика в данном случае? 4. Если вы решили больного оперировать, укажите непосредственную подготовку его к операции и выберите метод обезболивания. 5. Укажите возможные послеоперационные осложнения. 6. Проведите экспертизу трудоспособности.
1. Пахово-мошоночная правосторонняя грыжа. 2. Водянка яичка. Варикоцеле. Опухоль яичка. 3. Клинический анализ крови, мочи. Биохимическое исследование крови (сахар крови, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок). Флюорография. ЭКГ. Осмотр терапевта. Непосредственно в день операции побрить операционное поле. Освобождение мочевого пузыря. Премедикация: промедол 1%-1 мл, димедрол 1%-1 мл, атропин 0, 1%-1 мл за 15 -20 мин до операции. Эластичное бинтование нижних конечностей. 4. Пластика пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому, по Лихтенштейну. 5. Нагноение раны. Кровотечение из раны. Гематома мошонки. 6. Выписка из стационара на 6 -7 сутки. Нетрудоспособен в течение 1 месяца со дня операции. Для лиц физического труда ограничения на 2 -3 недели по решению ВКК
Больной Ш. , 48 л. , предъявляет жалобы на резкие боли в области опухолевидного образования, находящегося в правой паховой области. Грыженосительство 5 лет, грыжа свободно вправилась. Боли появились после подъема тяжести 4 часа назад, после чего появились тошнота, рвота до 6 раз. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37, 20 С. Грыжа перестала вправляться в брюшную полость. 1. Каким заболеванием страдает больной, чем оно осложнилось? 2. Какие показаны лабораторные, инструментальные исследования, консультации специалистов? 3. Укажите лечебную тактику и особенности предоперационной подготовки? Выберите метод обезболивания. Основные этапы операции. Назовите критерии жизнеспособности кишки. Назначьте послеоперационное лечение.
1. Правосторонняя паховая грыжа, осложненная ущемлением. 2. Клинический анализ крови, мочи, сахар крови, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок. Обзорная R-графия органов брюшной и грудной полостей. ЭКГ. Осмотр терапевта. 3. Показана экстренная операция. Предоперационная подготовка: зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря; кратковременная предоперационная инфузионная терапия. Предпочтительнее общее обезболивание. 4. Обнажение грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка. Рассечение ущемляющего кольца. Определение жизнеспособности ущемленного органа. Пластика пахового канала. Ушивание раны. 5. Восстановление цвета кишки. Сохранение пульсации сосудов. Восстановление перистальтики. 6. Постельный режим 1 -2 суток. Инфузионная терапия (кристаллоиды, каллоиды, раствор глюкозы с инсулином, антибиотики, обезболивающие, витамины). Принимать пищу разрешается после восстановления функции кишечника (перистальтика, отхождение газов, стул, отсутствие рвоты).
Хирургические болезни. Учебник для студентов высших медицинских учеб ных заведений // Под ред. М. И. Кузина. - М. Медицина. 2006. - Хирургические болезни. Учебник для ВУЗов // Под ред. В. С. Савельева и А. И. Кириенко. - М. - ГЭОТАР-Медиа. 2008. - Хирургические болезни Учебник для студентов высших медицинских учеб ных заведений // Под ред. А. Ф. Черноусова - М. ГЭОТАР-Медиа. 2010. Клиническая хирургия. Национальное руководство. // Под ред. B. C. Саве льева, А. И. Кириенко. - М. - ГЭОТАР-Медиа. - 2009. Неотложная хирургия органов брюшной полости: Учебное пособие для студ. мед. вузов/ Под ред. В. В. Левановича. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической па тологии/ В. Н. Чернов [и др. ]. - 4 -е изд. , перераб. и доп. - Элиста: АОр НПП Джангар, 2006. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B. C. Савельева. - М. , 2005. 80 лекций по хирургии / Под ред. B. C. Савельева. - М. , Media Medica. - 2008. Грыжи брюшной стенки /Тоскин К. Д. , Жебровский В. В. - М. , Медицина, 1990. Ненатяжная герниопластика / Егиев В. Н. - М. : Медпрактика-М. , 2002 г. Капроновое сито в хирургии больших послеоперационных и рецидивных паховых грыж (клинико-экспериментальное исследование) /Козлов В. А. — диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук - Свердловск, 1963 г. Современные методы хирургического лечения паховых грыж (методиче ские рекомендации) / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов. - РНЦХ РАМН, -М. -2003.
Скачать презентацию Подготовили студентки Л-407 А группы Набиуллина Д И
Topograficheskaya_anatomia_i_operativnaya_khirurgia_peredney_bryushnoy_stenki.pptx