Подготовил студент 5 курса 18 группы Яровой С.

Подготовил студент 5 курса 18 группы Яровой С. Ю. Хирургическое лечение ИБС

Определение ИБС – заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца.

Факторы риска ИБС § возраст и пол мужчины старше 40 лет; § отягощенная наследственность; § ограниченная физическая активность; § гипертоническая болезнь; § ожирение; § курение; § хронические инфекции;

Классификация ИБС Внезапная сердечная смерть Стенокардия Инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз Нарушения сердечного ритма Сердечная недостаточность «Немая» форма ИБС

Стенокардия Стабильная (I-IV ФК) Нестабильная: Ø впервые возникшая Ø прогрессирующая Ø ранняя постинфарктная(3 -28 сутки) Стенокардия Принцметала Кардиальный синдром Х

Клиника стенокардии Боль: Ø загрудинная Ø при физической нагрузке Ø нарастающая, 1 -15 мин Ø прекращается после отдыха и приема нитроглицерина Ø сжимающая, давящая, распирающая Ø иррадиация в левую руку, нижнюю челюсть

Клиника стенокардии (2) Тошнота, рвота Быстрая утомляемость Одышка Сердцебиение, тахикардия Повышение/снижение АД Бледность Обездвиженность Потливость Экстрасистолы, систолический шум, «ритм галопа»

Дополнительные методы исследования Тропонины I и T, КФК MB ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ Велоэргометрия, тредмил-тест Эхо. КГ, Стресс-Эхо. КГ КАГ Сцинтиграфия миокарда

«Золотой стандарт»

Кровоснабжение сердца Правый тип Левый тип Сбалансированный тип Коллатеральное кровоснабжение: ветви vasa vasorum аорты, плевры, перикарда, из камер сердца

Терапевтическое лечение Антиагреганты нитраты БАБ и. АПФ Блокатооры медленных кальциевых каналов Статины Триметазидин

Хирургическое лечение Коронарное шунтирование Эндоваскулярные оперативные вмешательства

Коронарное шунтирование МКШ – маммарокоронарное шунтирование: из внутренней грудной артерии АКШ – аортокоронарное шунтирование: Ø Аутоартериальное – из лучевой артерии Ø Аутовенозное – из большой подкожной вены ноги

Показания к операции Множественные окклюзии коронарных артерий Поражение ствола левой коронарной артерии с переходом на основные ветви Диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий Повторные неэффективные ангиопластики и стентирования Сочетания атеросклероза коронарных артерий с аневризмой ЛЖ и/или поражением клапанов

Противопоказания к операции Источник инфекции Источник кровотечения Сердечная недостаточность+ишемическая кардиомиопатия+: Ø Отсутствие жизнеспособного гибернирующего миокарда Ø Невозможность улучшить функцию ЛЖ методом резекции аневризмы/коррекции митрального клапана Ø ФВ ЛЖ <30% КДД ЛЖ >25 мм рт. с тяжелой легочной гшипертензией

Этапы операции Срединная стернотомия и выделение аутотрансплантата *установка и запуск АИК Наложение анастомозов с коронарными артериями по типу «бок в бок» и «конец в бок» *запуск сердечной деятельности *Наложение анастомоза «конец в бок» с аортой

Осложнения ИМ Нарушение функции легких Нарушение функции почек Энцефалопатия Медиастинит с нестабильностью грудины

Послеоперационное ведение Пролонгированная ИВЛ A/Б терапия Аспирин Блокаторы кальциевых каналов

Эндоваскулярные операции ТБКА (ЧТКА) – транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика Стентирование

Показания: по прогнозу Ствол ЛКА>50% Любое проксимальное поражение ПМЖВ>50% 2 -, 3 -хсосудистое поражение с нарушением функции ЛЖ Стеноз единственной оставшейся КА>50% Область ишемии ЛЖ>10%

Показания: по симптоматике Любой стеноз>50% + лимитирующая стенокардия или эквивалент стенокардии, не поддающейся оптимально МТ Одышка/ЗСН и ишемия>10% ЛЖ/жизнеспособность поддерживается КА, стенозированной на >50%

Ход вмешательства

Ход вмешательства (2)

Разновидности стентов Самораскрывающиеся и раскрывающиеся баллоном Дизайн: щелевая, спиралевидная, сетчатая трубка Материал: нержавеющая сталь, нитинол, тантал, платина Наличие/отсутствие покрытия: с пассивным покрытием – золото, гепарин, углерод, карбид кремния, окись нитрида титана, фосфорилхолин; с активным покрытием – антитромботические покрытия, противовоспалительные покрытия, антипролиферативные покрытия

Осложнения Нарушение техники пункции Техника проведения операции Тромбоз стента Инфекция

Постоперационный период (ТБКА) Первые 7 дней: физикальное обследование ЭКГ в покое, лабораторные анализы Стресс-тест с визуализацией (Стресс- Эхо. КГ) Каждые 6 месяцев после выписки – клиническое обследование

Послеоперационное ведение пациентов: подход «ABCDE» A –Антитромбоцитарная терапия, Антикоагуляция, ИАПФ, БАР B – бета-адреноблокаторы и контроль уровня АД C – Снижение уровня ХС и отказ от курения D – лечение Диабета и Диетотерапия E – физическая нагрузка

КШ или ТБКА? Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального поражения ПМЖВ

Благодарю за внимание!