Скачать презентацию ПОДАГРА Закрути тиски как можно туже получится Скачать презентацию ПОДАГРА Закрути тиски как можно туже получится

подагра.ppt

  • Количество слайдов: 46

ПОДАГРА ПОДАГРА

Закрути тиски как можно туже получится ревматизм, а теперь сделайте еще один оборот получится Закрути тиски как можно туже получится ревматизм, а теперь сделайте еще один оборот получится подагра. Неизвестный автор В переводе с латинского подагра «огонь в стопе»

Определение подагры Подагра - заболевание, обусловленное гиперурикемией и отложением скоплений кристаллов урата натрия в Определение подагры Подагра - заболевание, обусловленное гиперурикемией и отложением скоплений кристаллов урата натрия в тканях и проявляющееся поражением опорнодвигательного аппарата и почек.

У здорового человека содержание мочевой кислоты в крови: 0, 24 -0, 46 ммоль/л - У здорового человека содержание мочевой кислоты в крови: 0, 24 -0, 46 ммоль/л - мужчины, 0, 16 -0, 30 ммоль/л - женщины. Суточная уратурия 1, 8 -3, 6 ммоль (300600 мг). Клиренс мочевой кислоты – 6 -7 мл/мин

Эпидемиология подагры Заболеваемость увеличивается с возрастом и повышением концентрации мочевой кислоты в крови 5 Эпидемиология подагры Заболеваемость увеличивается с возрастом и повышением концентрации мочевой кислоты в крови 5 -28 случаев на 1000 мужчин и 1 -6 случаев на 1000 женщин Подагра – самая частая причина развития воспалительного артрита у мужчин старше 40 лет. Соотношение мужчины : женщины – 2 -7 : 1

Классификация подагры: Первичная – врожденные дефекты ферментативной системы. Вторичная – избыточное употребление продуктов содержащих Классификация подагры: Первичная – врожденные дефекты ферментативной системы. Вторичная – избыточное употребление продуктов содержащих пурины, злоупотребление алкоголем (гиперпродукция) или заболевания почек, отравление свинцом, кето и лактатацидоз, гиперпаратиреоидизм, гипотиреоидизм, прием лекарственных препаратов (аспирин, диуретики).

Классификация по механизму гиперурикемии Повышение образования мочевой кислоты или гиперпродукция (метаболический тип) Недостаточное выделение Классификация по механизму гиперурикемии Повышение образования мочевой кислоты или гиперпродукция (метаболический тип) Недостаточное выделение мочевой кислоты или гипоэкскреция (гипоэкскреторный тип) Сочетание обоих механизмов или смешанный тип

Классификация подагры по клиническому течению: Бессимптомная гиперурикемия Острый подагрический артрит Хроническая тофусная подагра Мочекаменный Классификация подагры по клиническому течению: Бессимптомная гиперурикемия Острый подагрический артрит Хроническая тофусная подагра Мочекаменный уролитиаз и другая, ассоциированная с подагрой патология почек

Классификация подагры По течению суставных проявлений: - острый подагрический артрит, - интермиттирующий артрит, - Классификация подагры По течению суставных проявлений: - острый подагрический артрит, - интермиттирующий артрит, - хронический артрит

Острый подагрический артрит Провоцирующие факторы: травмы, физическая нагрузка, переохлаждение, прием алкоголя, обильное потребление мяса Острый подагрический артрит Провоцирующие факторы: травмы, физическая нагрузка, переохлаждение, прием алкоголя, обильное потребление мяса и жирной пищи, прием лекарственных препаратов, лучевая терапия, хирургическое вмешательство

Механизм воспаления В результате отложения в полости сустава микрокристаллов уратов, активизируются компоненты комплемента, кинины. Механизм воспаления В результате отложения в полости сустава микрокристаллов уратов, активизируются компоненты комплемента, кинины. Повышается сосудистая проницаемость, инфильтрация нейтрофилами. Фагоцитоз кристаллов сопровождается высвобождением лизисомальных ферментов и цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа). Отложение кристаллов уратов в канальцах и интерстиции почек ведет к развитию подагрической нефропатии

Острый подагрический артрит Основным клиническим проявлением подагры является острый, начинающийся внезапно артрит, характеризующийся быстро Острый подагрический артрит Основным клиническим проявлением подагры является острый, начинающийся внезапно артрит, характеризующийся быстро нарастающей сильнейшей болью, гиперемией и гипертермией, протекающий в большинстве случаев по типу моноартрита.

Более чем в половине случаев в дебюте заболевания поражается первый плюснефаланговый сустав, реже – Более чем в половине случаев в дебюте заболевания поражается первый плюснефаланговый сустав, реже – суставы плюсны, коленный и г/с суставы.

Острый подагрический артрит Длительность приступов подагрического артрита, как правило, не превышает нескольких дней, значительно Острый подагрический артрит Длительность приступов подагрического артрита, как правило, не превышает нескольких дней, значительно сокращаясь приеме противовоспалительных средств. После атаки артрита наступает бессимптомный интервал, называемый межприступным периодом

МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД Частота и длительность подагрических атак при отсутствии лечения постепенно увеличивается, межприступный период МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД Частота и длительность подагрических атак при отсутствии лечения постепенно увеличивается, межприступный период сокращается, вовлекаются новые суставы, эффективность противовоспалительных препаратов снижается, что при отсутствии адекватной терапии влечет за собой формирование тофусной формы заболевания и хронического течения артрита.

Хроническая тофусная подагра Тофусы это кристаллы моноурата, которые откладываются в виде депозитов различных размеров. Хроническая тофусная подагра Тофусы это кристаллы моноурата, которые откладываются в виде депозитов различных размеров. Небольшие тофусы обнаруживаются во многих органах и тканях уже в дебюте заболевания, а в случае хронического течения подагры постепенно формируются и крупные подкожные тофусы, обычно в области ушных раковин и суставов.

Ушной хрящ Суставы кисти Ушной хрящ Суставы кисти

Хроническая тофусная подагра Хроническая тофусная подагра

Хроническая тофусная подагра Хроническая тофусная подагра

Хроническая тофусная подагра Хроническая тофусная подагра

Иногда тофусы воспаляются и приводят Иногда тофусы воспаляются и приводят

к гнойному расплавлению сустава к гнойному расплавлению сустава

Хроническая тофусная подагра У четверти больных поражаются почки: Тубулоинтертициальный нефрит (уратная нефропатия) Мочекислая нефропатия Хроническая тофусная подагра У четверти больных поражаются почки: Тубулоинтертициальный нефрит (уратная нефропатия) Мочекислая нефропатия Мочекаменная болезнь с образованием уратных камней

Подагрические висцеропатии Гепатопатия – возникает в период острых приступов, вызвана подагрических узлов в печени Подагрические висцеропатии Гепатопатия – возникает в период острых приступов, вызвана подагрических узлов в печени Поражения глаз – ирит, иридоциклит, конъюнктивит Приступы мигрени Аллегрические проявления – экзема, бронхоспастический синдром Подагрические флебиты Поражение сухожилий

ДИАГНОСТИКА «Золотым стандартом» диагностики подагры считается выявление кристаллов моноурата натрия при помощи поляризационной микроскопии ДИАГНОСТИКА «Золотым стандартом» диагностики подагры считается выявление кристаллов моноурата натрия при помощи поляризационной микроскопии в любых доступных для исследования средах (синовиальной жидкости, тофусе, синовиальной оболочке

Поляризационная микроскопия Поляризационная микроскопия

Синовиальная жидкость Синовиальная жидкость

Содержимое тофуса Содержимое тофуса

ДИАГНОСТИКА Идентификация кристаллов, несмотря на высокую чувствительность и специфичность, требует от исследователя большого опыта, ДИАГНОСТИКА Идентификация кристаллов, несмотря на высокую чувствительность и специфичность, требует от исследователя большого опыта, и при невозможности выявления кристаллов для диагностики подагры пользуются клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками, входящими в набор диагностических критериев подагры

Римские диагностические критерии Островозникший ассиметричный моно- олигоартрит сустава нижних конечностей (особенно 1 плюснефаланговый сустав) Римские диагностические критерии Островозникший ассиметричный моно- олигоартрит сустава нижних конечностей (особенно 1 плюснефаланговый сустав) Наличие тофусов Гиперурикемия у мужчин более 0, 42 моль/л, у женщин более 0, 36 моль/л Кристаллы моноурата натрия в исследуемой среде Диагноз считается определенным, если положительны 2 критерия

Диагностические критерии (АРА) Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости и/или II. Наличие тофусов Диагностические критерии (АРА) Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости и/или II. Наличие тофусов и/или III. Наличие 6 из 12 нижепредставленных признаков: 1. более чем одна острая атака артрита в анамнезе; 2. максимум воспаления сустава в первые сутки; 3. моноартикулярный характер артрита; 4. гиперемия кожи над пораженным суставом; 5. припухание или боль в плюсне-фаланговом суставе I.

Диагностические критерии (АРА) одностороннее поражение суставов свода стопы; узелковые образования, напоминающие тофусы; гиперурикемия; одностороннее Диагностические критерии (АРА) одностороннее поражение суставов свода стопы; узелковые образования, напоминающие тофусы; гиперурикемия; одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; асимметричное припухание пораженного сустава; субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах отсутствие флоры в суставной жидкости Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз подагры

Рентгенологические признаки На ранних стадии заболевания – отек мягких тканей вокруг пораженного сустава При Рентгенологические признаки На ранних стадии заболевания – отек мягких тканей вокруг пораженного сустава При хроническом течении – эрозии костной ткани или симптом «пробойника» . Располагаются в эпифизе костей. Имеют склеротическую каемку и нависающие края, образующиеся при разрушении коркового вещества. НЕ развивается остеопороз НЕТ сужения суставной щели вплоть до поздней стадии.

Рентгенологические признаки Рентгенологические признаки

Рентгенологические признаки Рентгенологические признаки

Рентгенологические признаки Рентгенологические признаки

Артроскопическая картина Артроскопическая картина

Лабораторно-инструментальная диагностика ОАК– во время приступа нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ БАК– Лабораторно-инструментальная диагностика ОАК– во время приступа нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ БАК– повышение СРБ, мочевой кислоты Рентгенография суставов – изменения суставов и эпифизов в виде круглых «штампованных» (симптом «пробойника» ) очагов просветления на фоне остеопороза – костные тофусы Синовиальная жидкость – кристаллы натрия урата Пункционная биопсия тофусов – кристаллы мочевой кислоты

Примеры диагноза: Первичная подагра, метаболический тип, острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы Примеры диагноза: Первичная подагра, метаболический тип, острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы в фазе обострения, ФНС-I степени. Вторичная подагра, смешанная форма, хронический подагрический артрит с преимущественным поражением голеностопных и локтевых суставов, вторичный остеоартроз, ФРС – II степени, тофусы ушных раковин, подагрическая нефропатия (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит).

ЛЕЧЕНИЕ ТАКТИКА КУПИРОВАНИЯ ОСТРОГО АРТРИТА 1. НПВП – в стандартных терапевтических дозировках более чем ЛЕЧЕНИЕ ТАКТИКА КУПИРОВАНИЯ ОСТРОГО АРТРИТА 1. НПВП – в стандартных терапевтических дозировках более чем в 90% случаев приводит к полному купированию острого приступа артрита в течение 5– 8 дней

ЛЕЧЕНИЕ ТАКТИКА КУПИРОВАНИЯ ОСТРОГО АРТРИТА 2. Колхицин - экстракт луковицы лугового шафрана (Colchicum autumnale). ЛЕЧЕНИЕ ТАКТИКА КУПИРОВАНИЯ ОСТРОГО АРТРИТА 2. Колхицин - экстракт луковицы лугового шафрана (Colchicum autumnale). Схема приема по 0, 5 мг каждые 1– 2 ч, максимально до 6 мг за 12 ч, либо до наступления клинического эффекта, либо до появления побочных реакций (тошнота, рвота или диарея)

ЛЕЧЕНИЕ ТАКТИКА КУПИРОВАНИЯ ОСТРОГО АРТРИТА 3. В случае неэффективности или наличия противопоказаний к применению ЛЕЧЕНИЕ ТАКТИКА КУПИРОВАНИЯ ОСТРОГО АРТРИТА 3. В случае неэффективности или наличия противопоказаний к применению НПВП и колхицина используют внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов прологированного действия, в частности Дипроспан или Кеналог.

ЛЕЧЕНИЕ Основным методом терапии хронической тофусной подагры и профилактики приступов является назначение урикостатических лекарственных ЛЕЧЕНИЕ Основным методом терапии хронической тофусной подагры и профилактики приступов является назначение урикостатических лекарственных препаратов: ингибитор ксантиноксидазы – аллопуринол в таблетках по 100 мг в комбинации с немедикаментозными методами лечения (диетотерапия, отказ от приема алкоголя, необоснованного применения диуретиков и низких доз салицилатов).

Аллопуринол блокирует продукцию мочевой кислоты. Назначают в разовой дозе 0, 3 г, в тяжелых Аллопуринол блокирует продукцию мочевой кислоты. Назначают в разовой дозе 0, 3 г, в тяжелых случаях дозу увеличивают до 0, 6 г на один прием. Препарат показан при образовании камней в почках, больших тофусах. Целесообразно длительное применение, можно комбинировать с урикозурическими средствами и колхицином в небольших дозах. Алломарон – оказывает одновременно урикозурический и урикодепрессивный эффекты

ДИЕТА: Запрещаются: Жирная высококалорийная пища с большим количеством мясных и рыбных продуктов Продукты, богатые ДИЕТА: Запрещаются: Жирная высококалорийная пища с большим количеством мясных и рыбных продуктов Продукты, богатые пуринами – почки, печень, мозги, язык, цыплята, мясные и рыбные бульоны, копченые и соленые продукты, колбасы, мясные и рыбные консервы, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе, какао, горох, соя, фасоль, чечевица Редис, спаржа, щавель, шпинат Рекомендуется: обильное щелочное питье (не менее 2 л жидкости в сутки), снизить вес при ожирении

ЛЕЧЕНИЕ Основной задачей терапии является достижение стойкой нормоурикемии – целевого сывороточного уровня мочевой кислоты ЛЕЧЕНИЕ Основной задачей терапии является достижение стойкой нормоурикемии – целевого сывороточного уровня мочевой кислоты ниже 0, 36 моль/л, минимизирующего вероятность развития подагрического артрита и предотвращающего формирование тофусов