Подагра – только ли болезнь суставов? Кафедра терапии и профболезней ПМГМУ им И. М. Сеченова От группы авторов: академик РАН и РАМН Н. А. Мухин, профессор Л. В. Козловская, профессор В. В. Фомин, доцент М. В. Лебедева, 2013
n "Скоплению мочекислого натра способствуют излишняя пища и вино при телесно недеятельном образе жизни", - писал Г. А. Захарьин.
Наиболее характерный клинический признак подагры — повторяющиеся приступы острого воспаления суставов, чаще всего мелких (подагрические кризы, или атаки). n n n Обычно (в 3/4 случаев) болезнь начинается с воспаления первого плюснефалангового сустава большого пальца ноги. При кризе боль настолько сильна, что больной не в состоянии выносить даже прикосновение простыни. Приступ длится часами и повторяется с перерывами в несколько месяцев. Подагрический криз связан с отложением кристаллов мононатриевой соли мочевой кислоты (урата натрия) в суставе.
М. , 16 лет Боли в животе, Головная боль 21/VII 22/VII XII Острый живот Лейкоциты крови 11 000 АД, мм рт ст 160/90 130/80 Урикемия, мг/дл 9, 5 7. 7 6. 5 6. 7 МК в моче, мг/л - 1900 980 1100 эритроцитурия Креатинин крови, мг/дл сплошь п/зр 7 -8 10 -12 1. 7 1. 3 0. 9 Аппендицит? Мочекислая блокада Хр. ТИН
Наследственность пациента К. , 16 лет I II III МКБ П. , 51 П. , 57 Ал. П. , 39 16 П. , 69
Подагра в МКБ - 10 отнесена к подклассу микрокристаллических артритов и включает в себя варианты: идиопатический (М 10. 0), n свинцовый (М 10. 1), n лекарственный (М 10. 2) и n подагру, обусловленную нарушением функции почек (М 10. 3). n
Европейская антиревматическая лига (EULAR) предложено создать рекомендации по диагностике и лечению подагры, основанные на принципах доказательной медицины n Annals of Rheumatic diseases, October, 2006.
Гиперурикемия новая позиция n Ранее гиперурикемией n предлагается считать считали уровень гиперурикемией уровень мочевой МК > 420 мкмоль/л кислоты >360 (7, 1 мг/дл), мкмоль/л (6 мг/дл). это точка супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы мочевой кислоты. n Эта позиция основана на результатах ряда исследований, показавших 4 -кратное увеличение риска развития подагры у мужчин и 17 -кратное у женщин, если уровень МК > 360 мкмоль/л. n
Нормальные значения МК (межклиническая б/х лаборатория) В плазме крови – 6. 5 мг/дл (Ж) n - 7. 0 мг/дл (М) n ≥ 8. 5 мг/дл – возможны подагрические атаки, ОМБ n ≥ 9. 5 мг/дл – высоко вероятны подагрические атаки, ОМБ n Мг/дл х 59 мкмоль/дл n
Клиническое наблюдение n n n М. , 49 лет, прораб на стройке, ранее был здоров Заболел остро неделю назад, когда под утро проснулся от сильной боли в большом пальце левой стопы. Накануне праздновал сдачу объекта с коллегами в ресторане, принял около 300 мл крепких алкогольных напитков.
Клиническое наблюдение При осмотре: n гиперстеник, ИМТ 32 n От/ОБ – 123 см n Б. палец левой ноги отечен, гиперемирован, движения в его суставах ограничены, резко болезненны
Клиническое наблюдение При сборе анамнеза уточнено, что: Отмечает уменьшение количества выделяемой мочи n Моча имеет цвет темного пива n Умеренно выражен дискомфорт в левой поясничной области n Наследственность: отец умер от ХПН, страдал АГ с 29 лет
Клиническое наблюдение Данные дополнительных методов исследования: n n n n АД - 157/98 мм рт ст Протеинурия 1. 0 г/л Эритроцитурия до 50 в п/зр Соли- ураты+ кристаллы МК Креатинин крови 1. 7 мг/дл (норма до 1. 4) МК крови 10. 0 мг/дл (норма до 6. 5) СКФ – 60 мл/мин (норма 80 -120)
Клиническое наблюдение УЗИ почек: n Нормальные размеры почек n * Неровные контуры n * Толщина паренхимы 15 мм n * Множественные микроконкременты n Расширение ЧЛС
Клиническое наблюдение Клинический диагноз. Подагра с поражением суставов - острый подагрический приступ, почек – ОПН ( острая мочекислая блокада) АГ 1 -2 степени, высокий доб. СС риск
Клиническое наблюдение Лечение. n Госпитализация n Диета 10 n Гидратация (в/в+перорально) n И-АПФ + антаг Са каналов n НПВП в/в+ректально + ГКС в/в + спазмолитики в/м Диурез восстановлен через 4 часа, приступ артрита купирован к концу вторых суток
Клиническое наблюдение В динамике через 7 дней: n АД - 157/98 мм рт ст – 138/82 Протеинурия 1. 0 г/л - следовая Эритроцитурия до 50 в п/зр – 4 -5 Соли- ураты+ кристаллы МК- единичные Креатинин крови 1. 7 мг/дл (норма до 1. 4) – 1. 4 n МК крови 10. 0 мг/дл (норма до 6. 5) – 7. 9 n СКФ – 60 мл/мин (норма 80 -120)- 62 n n
Клиническое наблюдение Клинический диагноз. Сочетанные заболевания: Подагра с поражением почек (хронический уратный ТИН со снижением функции почек – 2 -3 стадия ХБП, острая мочекислая блокада), суставов – острый подагрический артрит n АГ 1 -2 степени, очень высокий СС риск n
Больной Л. , 50 лет 1974 1977 1980 1983 1987 (врач) Протеинурия ИБС 140 180 90 90 200 100 Трансплантация Артериальная гипертензия почки алкоголь 0, 03% Инфаркт миокарда Острые артриты Эпизоды бурой мочи Мочевая кислота в крови (мг/дл) 9, 4 8, 2 6, 8 4, 6 в моче (мг/сут) 315 1340 Креатинин крови (мг/дл) 2, 4 6, 8 9, 6 4, 6 1, 4 Гемодиализ
История болезни пациентки 47 лет, наблюдавшейся Г. А. Захарьиным ОНМК
Ph. Hench, руководитель отделения ревматологии клиники Мейо «…только в одном из 4– 5 случаев подагра правильно диагностируется на ранних стадиях…» (J Lab Med 1936; 22: 48).
Факторы риска развития подагры Изменяемые n Распад клеток n ХПН n ХСН n Лекарственные препараты n Алкоголь n Дегидратация n Диета, богатая пуринами Неизменяемые n Мужской пол n Период постменопаузы у женщин n Отягощенная наследственность
Лекарственные средства, способствующие урикемии Препараты для химиотерапии (цитостатики) n Противовирусные препараты (лечение вирусных гепатитов) n Диуретики n НПВП n Анальгин (метамизол) n
Диагностика подагры Клинически: n Типичный артрит n Тофусы n Мочекислые атаки, МКБ n АГ Лабораторно: n Гиперурикемия, кристаллы МК в моче Рентгенологически: n Через 10 -15 лет деструктивные изменения
Origin of the Gout, Henry William Bunbury, 1815 print, courtesy of the National Library of Medicine Image Gallery
The Gout, James Gillray, 1799
Рубенс Автопортрет 1639 г. Художественный исторический музей, Вена «…он ни одним движением не выдаёт невзгоды и мучительные стороны своей жизни, и только правая рука, одетая в перчатку, скрывает от нас поражённую подагрой руку, которая одарила мир чудесными фантазиями его живописного гения. 30 мая 1640 года, незадолго до полудня, его сердце не выдерживает приступа подагры - наступает конец. . . »
Клинический портрет больного подагрой Мужчина около 40 лет n Деятельный, творческий n Высокопуриновая диета n Избыточная масса тела n Часто метаболический синдром n
А. С. Пушкин, «Евгений Онегин» …Во многом он бы изменился, Расстался б с музами, женился, В деревне, счастлив и рогат, Носил бы стеганый халат; Узнал бы жизнь на самом деле, Подагру б в сорок лет имел, Пил, ел, скучал, толстел, хирел…
«Игра в портреты» началась в Куртавнеле в 1856 г. и продолжалась в Париже и Бадене до 1877 г. Тургенев рассказывает об этом в письме к Боткину от 25 октября/6 ноября 1856 г. «…. . эпикуреец, лакомка, знаток вин; владеет независимым состоянием — одинокий маленький рантье, меланхоличный, жирненький, чистенький, с пухлыми ручками, медлительный, с подагрой и брюшком. Прожигатель жизни, сильно сопит, очень медлителен в движениях…. »
На картине «Афинская школа» Рафаэль Санти изобразил различных философов Древней Греции.
• Микеланджело изображен на переднем плане картины в образе Гераклита. • Исследователи долгое время предполагали, что эта мощная одинокая фигура задумчивого философа – портрет Микеланджело, уверенность в этом появилась, когда было замечено, что колено Гераклита обладает ярко выраженными признаками подагры, которой в то время страдал Микеланджело.
Острый подагрический артрит
Подагрический артрит
Тофусы – признак хронической подагры
1400 1200 1000 В популяции – 19, 2% Урикемия ОМН В популяции – 6, 4% 14 12 мг/дл мг/сут ЧАСТОТА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИЦ С ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ 10 800 8 600 6 400 200 0 % 100 80 Урикозурия Гиперурикозурическая нефропатия Хронический уратный ТИН 4 2 0 Артериальная гипертензия 60 40 20 10 5 Д л и т е л ь н о с т ь з а б о л е в а н и я (годы) Клиника им. Е. М. Тареева
Поражение почек при подагре и нарушении пуринового обмена n Мочекаменная болезнь – 25 -30% n Тубулоинтерстициальный нефрит – 100% n Острая мочекислая блокада почечных канальцев – ОПН постренальная – 30% Кафедра терапии и профболезней, 1964 -2013
Фрагмент записей Е. М. Тареева об острой подагре 1) скрытая, химическая подагра (у 9/10 больных) – гиперурикемия, предболезнь, но хорошо в индивидуальной медицинской карточке (диспансерно) отметить; n 2) классический островоспалительный артрит sub contu galli (dolor, rubor, tumor, functio laese) – n хороший пример асептического воспаления, которое хирурги – и современные, как правило, диагностируют как рожу или флегмону n Обструкция уратами собирательных трубочек, канальцев почек… растворимы в раннюю фазу
Клинические проявления уратного ТИН n n n Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) + АГ Снижение концентрационной функции почек Снижение фильтрационной функции почек (азотемия)
В основе тубулоинтерстициального нефрита n лежит появление кристаллических и аморфных отложений мочевой кислоты и уратов в области собирательных трубок мозгового слоя и повреждение в этих местах паренхимы почек. n Обнаруживаются также расширения собирательных трубок, в основном из-за обструкции, скопление в интерстиции лимфоцитов, моноцитов, гигантских клеток, фибробластов, с которыми связывают прогрессирование склеротических изменений. Вокруг кристаллов могут образовываться подагрические узелки (своеобразные микротофусы). n
Множественные петрификаты в стенках собирательных трубочек, расширение собирательных трубочек окраска гематоксилином и эозином, '100 Вощула Вячеслав Иванович, к. м. н. , доцент кафедры урологии и нефрологии Бел. МАПО.
Уратный ТИН • Очаговое отложение солей в участках воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки чашечек. • Фиброз интерстиция окраска гематоксилином и эозином, '100
Отложение солей МК в стенке собирательной трубочки – инкрустация отдельных эпителиальных клеток окраска по Коссу, '400
n n Отложение солей кальция в стенке собирательной трубочки – инкрустация эпителия окраска гематоксилином и эозином, '400
Кристаллы МК n n Микрофотография кристаллов мочевой кислоты в мочевом осадке Эти кристаллы были образованы путем добавления 10% уксусной кислоты к мочевому осадку, содержащему кристаллы аммония урата (не окрашено, увеличение Х 52).
Острая мочекислая блокада почек n обычно возникает при быстром развитии массивной гиперурикемии, сопровождающейся повышенной урикозурией и преципитацией мочевой кислоты (кристаллической или аморфной) внутри тубулярного аппарата почек n постренальная обструкция с развитием острой олигурической почечной недостаточности n нередко клиническая картина дополняется развитием подагрического артрита и почечной колики
Гиперурикемия при массивном распаде клеточных нуклеопротеидов n Выраженная гиперурикемия у больных лейкозами и лимфопролиферативными заболеваниями, особенно в ходе лечения большими дозами цитостатиков n С целью профилактики уратных кризов аллопуринол, обильное питье, ощелачивание мочи. n Уратный криз тяжелого течения - гемодиализ, наиболее эффективно снижает гиперурикемию и при своевременном проведении полностью ликвидирующему острую олигурию.
Лечение уратного криза Контроль АД n Внутривенно: - физиологический раствор - малые дозы ГКС - спазмолитики n Внутримышечно: - НПВП n Внутрь: - колхицин по 0. 5 мг каждый час до 3 -4 мг (эффект через 4 -5 часов) n
Лечение уратного криза Аллопуринол – отмена до - полного восстановления диуреза, - нормализации мочевого осадка - купирования артрита n n Возобновление аллопуринола с малых доз 50 -100 мг/сут
ФАКТОРЫ РИСКА УХУДШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ (n=3499) Domrongkitchaiporn S. , Sritara P. , Kitiyakara C. et al. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: 791 - 799
По-прежнему справедливы слова Ph. Hench, сказанные более 60 лет назад: «Подагра не исчезла, и терять настороженность по отношению к ней нельзя. »
Хроническая болезнь почек (ХБП) n n термин, который объединяет всех людей с признаками повреждения почек (протеиурия, эритроцитурия, изменений почек по данным УЗИ) и/или снижением функции почек (скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1, 73 м²), сохраняющимися при повторных исследованиях в течение 3 месяцев и более.
АГ как причина хронической болезни почек (ХБП) Артериальная гипертензия > 60% n Сахарный диабет n Атеросклероз n n Собственно поражения/заболевания почек
умеренный высокий Оч. высокий
Расчет скорости клубочковой фильтрации
Расчет СКФ или КК необходим каждому пациенту АГ
Смертность при ХПН
Скачать презентацию Подагра только ли болезнь суставов Кафедра терапии
Подагра лекция 2013.ppt