ПОДАГРА Сырова О. В. 614 леч.
Подагра – заболевание с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме, протекающее с повторными приступами острого артрита, кристаллиндуцирова нными синовитами, отложением уратов в тканях
Этиология В основе заболевания лежат генетически обусловленные дефекты в энзимах, участвующих в метаболизме пуринов, что ведет к повышению синтеза мочевой кислоты. С генетическим дефектом связана и гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию мочевой кислоты. Развитию подагры способствуют: избыточное питание, однообразная мясная пища, алкоголь (пиво, сухие вина), нарушение функции почек, нарушения липидного обмена, малоподвижный образ жизни
Острое подагрическое воспаление – результат отложения в полости сустава микрокристаллов уратов, активизирующих компоненты комплемента, кинины. Повышается сосудистая проницаемость, инфильтрация нейтрофилами. Фагоцитоз кристаллов сопровождается высвобождением лизисомальных ферментов и цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа). Отложение кристаллов уратов в канальцах и интерстиции почек ведет к развитию подагрической нефропатии
Классификация По этиопатогенетическому признаку: - первичная (идиопатическая), - вторичная (вызванная другим заболеванием или медикаментами) По механизму накопления мочевой кислоты: - метаболического типа, - гипоэкскреторного типа, - смешанного типа
По клиническому течению: - бессимптомная гиперурикемия, - острый подагрический артрит, - подагра с развитием тофусов, - мочекаменный уролитиаз и другая, ассоциированная с подагрой патология почек По течению суставных проявлений: - острый подагрический артрит, - интермиттирующий артрит, - хронический артрит
Течение подагры Преморбидный период- бессимптомная гиперурикемия. Интермиттирующий период- чередование острых приступов артрита и бессимптомный периодов. Хроническая подагра- тофусы, хронический подагрический артрит, поражение почек ( 5075%)
Варианты начала подагры: Типичный острый приступ( 3 -10 дней )– возникает внезапно, возможен продромальный период (слабость, субфебрилитет, головные боли, артралгии). Приступ провоцируют: жирная пища, алкоголь, переохлаждение, травма Резчайшая боль в 1 плюснефаланговом суставе чаще возникает ночью, сустав увеличивается в размерах, кожа над ним горячая, синевато-багровая, блестит, напряжена, повышается температура тела до 38 -39°
Подострая форма- моноартрит в суставах большого пальца, но с незначительной болью и умеренными эксудативными явлениями Ревматоидноподобный вариант – первичное поражение мелких суставовкистей, лучезапястных суставов или моно-, олигоартрит при затяжном течении приступа Псевдофлегманозная форма – моноартрит любой локализации с выраженными воспалительными явлениями По типу инфекционно-аллергического полиартрита – мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлений
Малосимптомная форма – небольшая боль с легкой гиперемией кожи Псориатическая форма – процесс локализуется в сухожилиях и бурсах (чаще в ахилловом сухожилии с его уплотнением и утолщении) при интактных суставах
Хронический подагрический полиартрит Чаще поражаются суставы ног (дефигурация сустава, ограничение функции, деформация сустава за счет узелковых отложений, костных разрастаний, подвывихи пальцев, тугоподвижность, контрактуры, атрофия мышц На фоне хронического артрита возникают острые приступы
Подагрический статус – непрерывное обострение артрита Тофусы – подагрические узлы, содержащие ураты, окружены соединительной тканью. Локализация – ушные раковины, локтевые суставы, стопы, голени, кисти, лоб, хрящевая перегородка носа. Возможно образование свищей. Инфицируются редко.
Подагрические висцеропатии Частота поражения почек от 30 до 75% Нарушение преимущественно функции канальцев (особенно концентрационной функции). Массивная урикемия вслед за поражением тубулярного аппарата почек приводит к поражению интерстиция. В дальнейшем поражение клубочков с развитием иммуннокомплексногогломерулонефрита Умеренная протеинурия Артериальная гипертензия На фоне уролитиаза возможен вторичный пиелонефрит Хроническая почечная недостаточность
«Подагрическая почка» - вся почечная патология, наблюдающаяся при подагре: тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит и артериолосклерозс развитием нефросклероза
Гепатопатия – возникает в период острых приступов, вызвана подагрических узлов в печени Поражения глаз – ирит, иридоциклит, конъюнктивит Приступы мигрени Аллегрические проявления – экзема, бронхоспастический синдром Подагрические флебиты Поражение сухожилий
Диагностические критерии I. III. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости и/или Наличие тофусов и/или Наличие 6 из 12 нижепредставленныхпризнаков: более чем одна острая атака артрита в анамнезе максимум воспаления сустава в первые сутки; моноартикулярныйхарактер артрита; гиперемия кожи над пораженным суставом; припухание или боль в плюсне-фаланговом суставе
одностороннее поражение суставов свода стопы; узелковые образования, напоминающие тофусы; гиперурикемия; одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; асимметричное припухание пораженного сустава; субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах отсутствие флоры в суставной жидкости Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз подагры
Лабораторноинструментальная диагностика Анализ крови – во время приступа нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ Биохимический анализ крови – повышение содержания серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, гамма-глобулинов, мочевой кислоты Рентгенография суставов – изменения суставов и эпифизов в виде круглых «штампованных» (симптом «пробойника» ) очагов просветления на фоне остеопороза – костные тофусы Синовиальная жидкость – кристаллы натрия урата Пункционная биопсия тофусов – кристаллы мочевой кислоты
Рентгенологические стадии подагры 1. Крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей. 2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами. 3. Большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.
Диета при подагре – молочнорастительная стол № 6 Разрешаются: Вегетарианские супы Отварное мясо и рыба нежирных сортов не более 100 г в день или 2 -3 раза в неделю Крупы и макаронные изделия ограничиваются Творог и молочнокислые продукты Блюда из яиц Овощи, фрукты Чай, соки, кофе-суррогат Хлеб Масло сливочное и растительное
Запрещаются: Жирная высококалорийная пища с большим количеством мясных и рыбных продуктов Продукты, богатые пуринами – почки, печень, мозги, язык, цыплята, мясные и рыбные бульоны, копченые и соленые продукты, колбасы, мясные и рыбные консервы, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе, какао, горох, соя, фасоль, чечевица Редис, спаржа, щавель, шпинат Рекомендуется: обильное щелочное питье (не менее 2 л жидкости в сутки), снизить вес при ожирении
Медикаментозное лечение подагры Применение обезболивающих и противовоспалительных средств при обострении артрита (НПВП, колхицин). Острый приступ можно купировать внутрисуставным введением глюкокортикостероидов Применение средств, усиливающих выделение мочевой кислоты (пробенецид, сульфинпиразон) Применение средств, тормозящих синтез мочевой кислоты
Колхицин стабилизируют мембраны лизосом. При остром приступе артрита назначают по 0, 5 -1 мг колхицина через каждые 2 часа. Суточная доза не более 6 мг. Побочные действия – гастроэнтерит, протеинурия, цитопения, миопатия. Внутривенно вводится в дозе 2 -3 мг. Для профилактики обострений назначают в дозе 0, 5 -1 мг длительно. Индометацин – разовая доза 75 мг, затем по 50 мг каждые 6 ч, со вторых суток по 50 мг 3 раза в день с дальнейшим уменьшением дозы. Вольтарен – в 1 -е сутки по 200 мг, затем по 100150 мг.
Пробенецид (бенемид) уменьшает преимущественно реабсорбциюуратов. Для предупреждения приступов подагры назначают в дозе 0, 5 г/сут в течение первой недели с дальнейшим увеличением дозы до 1 -2 г/сут. Для профилактики образования камней – увеличить количество выпиваемой жидкости до 3 л/сут, ощелачивание мочи с помощью бикарбоната натрия. Сульфинпиразон (антуран) оказывает урикозурическое и ощелачивающее действие. Назначают по 0, 05 г 2 раза/сут, запивая молоком. Поддерживающая доза 0, 1 -0, 4 мг/сут. Противопоказан при язвенной болезни, почечной недостаточности.
Аллопуринол блокирует продукцию мочевой кислоты. Назначают в разовой дозе 0, 3 г, в тяжелых случаях дозу увеличивают до 0, 6 г на один прием. Препарат показан при образовании камней в почках, больших тофусах. Целесообразно длительное применение, можно комбинировать с урикозурическими средствами и колхицином в небольших дозах. Алломарон – оказывает одновременно урикозурический и урикодепрессивный эффекты Энтеросорбция (полифепам, энтеродез) – при подагрической нефропатии и почечной недостаточности
Экстракорпоральная гемокоррекция – плазмообменэкстракорпорально модифицированной аутоплазмой Физиотерапевтические процедуры (в межприступный период) – парафиноозокеритовые и грязевые аппликации, диадинамические токи, ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, массаж, ЛФК Санаторно-курортное лечение – курорты с сероводододными ваннами, родоновыми источниками, грязевые