Подагра поражение сердечно-сосудистой системы при подагре этиология патогенез

Подагра, поражение сердечно-сосудистой системы при подагре, этиология, патогенез, лечение Лекционное занятие для слушателей циклов кардиология, ревматология, терапия

Определение подагры l Подагра – системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией (ГУ) , обусловленной внешнесредовыми и или генетическими факторами (В. А. Насонова, 2004 г. )

Определение подагры (2009, Национальное руководство)

Эпидемиология l l l Частота ПА в различных популяциях колеблется от 5 до 50 на 1000 у мужчин и 1 -9 случаев на 1000 женщин. Пик заболеваемости 40 -50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. Соотношение мужчин и женщин 7 : 1. До менопаузы женщины болеют редко. Острый приступ подагры у молодых людей, подростков наблюдается крайне редко и обусловлен первичным дефектом или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты

Эпидемиология, этиология и патогенез подагры l Заболеваемость в Европе и США составляет 5. 8% от всех ревматических заболеваний. БОЛЕЮТ МУЖЧИНЫ МЕНЕЕ 40 ЛЕТ. l Генетическая аномалия пуринового обмена. l Избыточное содержание мочевой кислоты в крови – гиперурикемия. Гиперурикемия выявляется у 4 -12% населения, подагрой страдают 0, 1% населения планеты. l

Факторы риска подагры l l l l Первичная подагра Мужской пол Ожирение Семейный анамнез Употребление алкоголя и пуринов в большом количестве Почечная недостаточность Гипертензия Приём лекарственных средств: салицилаты, диуретики, слабительные + алкоголь

Патогенез подагрического артрита l Выделяют первичную (наследственную) подагру, связанную с наследственными дефектами фермента гипоксантингуанин-фосфорибозилтрансферазы, регулирующего синтез нуклеиновых кислот), что приводит к повышению продукции мочевой кислоты , либо нарушение её выведения почками, либо смешанная форма.

МКБ l Согласно МКБ Х пересмотра в рубрику «подагра» (М 10) включены: l Идиопатическая подагра (М 10. 0) l Свинцовая подагра (М 10. 1) l Лекарственная подагра (М 10. 2) l Подагра, обусловленная нарушением почечной функции (М 10. 3)

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОДАГРЫ l l Острый подагрический артрит «Интервальная» (межприступная подагра) Рецидивирующий подагрический артрит Хроническая тофусная подагра

Клиническая картина подагры l Острейший моноартрит в первом плюснефаланговом суставе стопы, сопровождается сильнейшей болью , отёчностью, синюшностью, повышением температуры до 38 -39 градусов. Может быть спровоцирован алкоголем, травмой(тесная обувь), погрешностью в питании, хирургическими манипуляциями.

Клиническая картина острого приступа подагры l l l Суставная атака может начаться внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром Характерна чрезвычайно высокая интенсивность боли, болевой синдром настолько выражен, что невыносимо прикосновение простыни к пораженному суставу (симптом «простыни» ); Быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума через несколько часов; отек области сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону; Значительное ограничение движений в пораженном суставе; Полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3– 7– 10 дней.

l l Заболевание характеризуется быстрым нарастанием ■ Наряду с артритом у многих больных наблюдают системные проявления больных (лихорадку и лейкоцитоз), симулирующие развитие инфекционной патологии. ■ Характерная особенность острого ■ подагрического артрита — полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов болезни между приступами, вплоть до развития хронического подагрического артрита. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сопутствующими заболеваниями суставов, наиболее часто с остеоартрозом. Без лечения наблюдают учащение атак, их более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов. ■

Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста l Мужчины: поражаются суставы стоп – артрит большого пальца. l l Женщины – олиго, – полиартрит, чаще кисти, более пожилой возраст. Пожилые лица- полиартикулярный вариант. Чаще кисти. Развитие артрита ассоциируется с приёмом диуретиков.

Клиническая картина заболевания l Первые годы подагра протекает приступообразно-2 -3 раза в год. При этом в патологический процесс вовлекаются всё новые суставы конечностей.

Клиническая картина заболевания l На 4 -й – 8 -й год заболевания в области поражённых суставов, сухожилий, ушных раковин появляются подкожные бугристые образования – подагрические тофусы.

Клиническая картина заболевания, тофусы

Клиническая картина заболевания

Поражение почек при подагре l Параллельно с подагрической артропатией развивается подагрическая почка (микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, изостенурия). Мягкая АГ, РЕЖЕ НЕФРОСКЛЕРОЗ, ТЯЖЁЛАЯ АГ. l Развитие мочекаменной уратной болезни один из характерных признаков подагры.

Поражение сердца при подагре

Механизм развития атеросклероза ПРИ ПОДАГРИЧЕСКОМ АРТРИТЕ

ИБС И ПА

Поражение сердечно-сосудистой системы при подагрическом артрите

Поражение сердечно-сосудистой системы при подагрическом артрите

Классификационные критерии подагры l l l l А. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости. Б. Тофусы - Верификация кристаллов при подозрении на тофусы. С. Анализ 12 клинико- лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6): 1. Максимальное воспаление сустава в первый день. 2. Наличие более чем одной атаки артрита 3. Моноартрит 4. Покраснение сустава 5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава 1 пальца (ПФС) 6. Асимметричное воспаление ПФС 7. Подозрение на тофусы 8. Гиперурикемия 9. Субкортальные кисты без эрозии (рентгенография) 10. Отстутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости 11. Асимметричное поражение суставов 12. одностороннее поражение суставов стоп

Дифференциальный диагноз подагры Наибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительных проявлений имеют септический и особенно травматический артриты, хотя частота встречаемости их значительно ниже по сравнению с подагрой l l В последнем случае выяснение провоцирующего фактора может лишь частично помочь в постановке правильного диагноза, так как и при подагре зачастую наблюдается хронологическая связь с травмой, что и объясняет обращение пациентов в первую очередь к травматологу или хирургу

План обследования больного с подагрой

■ Поляризационная микроскопия l l ■ Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости: выявление кристаллов уратов с характерной иглообразной формой, обладающих двулучепреломлением. ■ Исследование клеточного состава синовиальной жидкости: в период острого приступа подагрического артрита обнаруживают увеличение количества лейкоцитов до 10 000– 20 000 клеток/мм 3, преимущественно нейтрофилов

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ и РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ l l l ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ Общий анализ крови: увеличение СОЭ. ■ Определение концентрации уратов в крови в период острой подагрической атаки: содержание повышено у подавляющего большинства больных (превышает 300 мкмоль/л), однако при нормальном уровне уратов не исключён диагноз подагры. ■ Общий анализ мочи: низкий удельный вес, кристаллурия, невысокая протеинурия. ■ Определение концентрации в крови CРБ (при подагре повышена), креатинина (повышение свидетельствует о ХПН, что требует коррекции лечения), холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов (для оценки риска развития атеросклероза), билирубина и активности трансаминаз (с целью выявления сопутствующих заболеваний печени, требующих уточнения и коррекции лечения).

Рентгенография суставов: в начале заболевания рентгенологических изменений в суставах не обнаруживают; на поздней стадии отмечают появление эрозий, локального сужения суставной щели и теней, связанных с накоплением уратов в суставе

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ l l ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ ■ ЭКГ: гипертрофия левого желудочка при сопутствующей артериальной гипертензии, при наличии ИБС возможны ишемические изменения. ■ УЗИ почек: обнаружение конкрементов. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ l ■ Эхо. КГ: возможны признаки диастолической дисфункции

. Подагра и риск, острого инфаркта миокарда. l l l Хорошо известна ассоциация подагры с ожирением и дислипидемией. Во многом дислипидемию при подагре связывают с нарушения липидного обмена, что ассоциируется с риском развития атеросклероза и ИБС. Результаты недавнего исследования свидетельствуют о повышенном риске развития инфаркта миокарда у пациентов с подагрой после исключения классических факторов риска.

Взаимосвязь между ГУ, поражением почек и кардиоваскулярными заболеваниями l Результаты исследований свидетельствуют, что коррекция ГУ может предотвращать развитие сердечно-сосудистых катастроф. Исследование LIFE впервые показало, что у больных с АГ и гипертрофией левого желудочка медикаментозное снижение МК может уменьшать кардиоваскулярный риск

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ l l l ■ Ревматолог: при сомнениях в диагнозе. ■ Уролог: при почечной колике, выявлении конкрементов. ■ Нефролог при: ✧ тенденции к снижению удельного веса мочи; ✧ повышение уровня сывороточного креатинина. ■ Кардиолог: при отсутствии эффекта лечения ИБС, артериальной гипертензии.

Цели лечения подагры l l Купировать острый артрит с помощью НПВП или по показаниям ГК. (ксефокам-8 мг, нимесил-200 мг , дипроспан -40 мг в суставно и др. ) Предотвратить повторение рецидивов острых атак (антуран-50 мг, 2 -6 раз в сутки, аллопуринол по схеме) Предотвратить дальнейшее отложение кристаллов моноурата натрия и попытаться устранить уже существующие тофусы Профилактика поражения почек и инвалидизации, вследствие эрозирования костей и суставного хряща.

Главный принцип лечения подагры – это соблюдение . больным диеты с низким содержанием пуринов l l . Следует исключить: печень, почки, легкие, мозги, мясные и грибные бульоны, студень, мясо животных и птиц, колбасные изделия, рыбу, грибы (белые, грузди, шампиньоны), острые закуски и приправы, чечевицу, зеленый горошек, бобы, фасоль, соленья; Вещества, содержащие много метилпуринов и возбуждающие нервную систему : крепкий чай, кофе, какао, шоколад; спиртные напитки, которые ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры. В рационе больных следует ограничить: щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис. При всех формах подагры назначают обильное питье: молока, отваров плодов шиповника, яблок, соков из свежих сырых ягод, фруктов, мочегонного чая. Количество белков сокращается до 1 г/кг, жиров – до 1 г/кг и менее, потребность в калориях удовлетворяется в основном за счет углеводов.

Разгрузочные дни, 1 раз в неделю l l l Кефирный – 1, 5 л кефира на 5 приёмов. Арбузный - 1. 5 кг арбузов без корки на 5 приёмов. Яблочный – 1. 5 кг яблок на 5 приёмов l l Рисово-компотный – 1. 2 свежих или 250 г сушёных фруктов, 50, 0 г риса на 5 приёмов. Молочный – 6 стаканов молока на весь день.

l l l МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ l Тактика лечения острого подагрического артрита и хронической подагры различна. ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ ■ Эффективность лечения повышается при его раннем начале. ■ Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставах. ■ Для купирования острого приступа подагры применяют ЛС трёх классов: НПВП, глюкокортикоиды (локально и системно) и колхицин. Выбор ЛС для лечения острого подагрического артрита зависит только от индивидуальных особенностей пациента, в особенности — от наличия (или отсутствия) сопутствующих заболеваний. ✧ НПВП — препараты первого ряда. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 обладают такой же эффективностью, как и другие НПВП.

Симптоммодифицирующие препараты: НПВП: локальные -гели, мази, пластыри. Показания для применения Возраст 55 и старше l Язвенный анамнез l

Наиболее применяемые местно НПВС препараты на основе вольтарена и диклофенака Эмульгель-вольтарен l Фастум-гель l Быструм гель l Финалгель l Долгит –крем l Ревмогель l

Основные характеристики препарата Вольтарен® Эмульгель® · НПВП · Активное вещество Диклофенака диэтиламин 1, 16 г диклофенака диэтиламина соответствует 1 г диклофенака натрия на 100 г геля · Основа – Эмульгель® - жировая эмульсия в водном геле с добавлением изопропанола и пропиленгликоля · Форма выпуска: тубы 20 г, 50 г и 100 г

Форма Эмульгель® обеспечивает высокую эффективность препарата Структура формы Эмульгель® *Singh P, Roberts MS. J Pharm Exp Ther 1994; 268: 144– 51 При нанесении Вольтарен Эмульгель на кожу диклофенак аккумулируется в жировых мицеллах, что способствует высокой степени его проникновения через кожу в ткани к источнику боли и воспаления. В отличие от большинства НПВП проникает на глубину 12 мм в терапевтической концентрации, впоследствии за счёт кислотности молекулы из подкожного депо диклофенак проникает через микроциркуляторное русло непосредственно в очаг воспаления.

Способ применения препарата ® Эмульгель® Вольтарен Наносить 3 -4 раза в сутки на болезненные участки • Количество может варьироваться от размера вишни до грецкого ореха и зависит от величины болезненной зоны • Слегка втирать и массировать Длительность: от 2 до 14 дней В 1 дозе 2 -4 г (для взрослых и детей с 12 лет)

Глюкокортикоиды l l Глюкокортикоиды при системном применении по эффективности не уступают НПВП и колхицину и используются при наличии противопоказаний для назначения последних, особенно — у пожилых. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов с обязательным предварительным промыванием сустава — чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического артрита. .

Колхицин l в настоящее время применяют реже, чем другие ЛС, из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений. Его назначают в основном при неэффективности НПВП или при наличии противопоказаний для их назначения. Лечение колхицином (в дозе 0, 5 мг 2 раза в день) — весьма эффективный и хорошо переносимый метод профилактики обострений подагрического артрита, но длительное его применение может привести к развитию нейромышечных нарушений.

Глюкокортикостероиды в лечении подагрического артрита l l l l 1. В/в, в/м перорально, короткими курсами. Показания 1. пожилой возраст 2. Наличие противопоказаний для НПВП 3. Рефрактерный артрит 4. Отсутствие эффекта от приёма НПВП 5. Поражение одного крупного сустава Рекомендуемые дозы при в/в введении – 500 -250 мг метилпреднизолона

Показания для СПТ 1. Тофусы l 2. Частота артрита в год 2 -4 раза l 3. Возраст – старше 60 лет l 4. Стойкая гиперурикемия l 5. Сокращение межприступного периода l 6. Клиренс креатинина почек ниже 80 мл в мин. l

Урикозурические препараты l Целью терапии является удержание мочевой кислоты на уровне 5 мг/100 мл Усиливают выведение уратов почками в основном за счет ингибирования канальцевой реабсорбции. . Необходимо помнить, что данные препараты заведомо неэффективны при тофусной подагре с уровнем мочевой кислоты более 7 мг/100 мл. Они противопоказаны при уролитиазе, более того, способствуют уролитиазу и не улучшают почечную функцию в отличие от аллопуринола, т. е. их применение значительно ограничено.

Бензбромарон l Усиливает выведение уратов почками, но и тормозит синтез пуриновых оснований и всасывание мочевой кислоты из кишечника. В ряде исследований показано его преимущество по сравнению с аллопуринолом

Пробенецид l Помимо урикозурического действия уменьшает воспалительные явления в суставах. При применении пробенецида имеется высокий риск кристаллурии и уратного криза, поэтому необходимо рекомендовать больному обильный питьевой режим, особенно на ночь, контроль p. H мочи не ниже 6, 5 с назначением 20 г в день соды или 20 -60 г в день цитрата.

Побочные эффекты пробенецида l Гиперчувствительность, лихорадка, кожные сыпи, желудочно-кишечные осложнения.

Сульфинпиразон l Производное фенилбутазона, но не обладает противовоспалительной активностью. Противоподагрическое средство, оказывает урикозурическое и выраженное антиагрегантное действие. Снижая реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах нефрона, усиливает ее выведение почками, особенно в первой стадии лечения. После нескольких недель непрерывного лечения наблюдается выраженное снижение интенсивности и частоты приступов подагры, значительно уменьшается артралгия и увеличивается подвижность суставов.

Показания: l Подагра; гиперурикемия, связанная с подагрой (при выведении с мочой менее 800 нг уратов/24 ч, отсутствии тофусов и нефроуролитиаза). Как альтернатива при непереносимости АСК: уменьшение риска внезапной смерти и/или повторного инфаркта миокарда; профилактика тромбоэмболических осложнений при имплантации искусственных сосудов и клапанов сердца, при наложении артериовенозного шунта при проведении гемодиализа; состояние после нарушения мозгового кровообращения вследствие тромбоза; рецидивирующий тромбофлебит.

Противопоказания, побочные действия: l l Противопоказания Гиперчувствительность, "аспириновая" астма, язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки (в ст. обострения), печеночная и/или почечная недостаточность (КК меньше 30 мл/мин), нефроуролитиаз (в т. ч. в анамнезе), при выведении с мочой более 800 мг уратов/сут, сопутствующая терапия цитостатиками, лучевая терапия опухоли, нарушения со стороны крови, беременность, период лактации, детский возраст. C осторожностью. Нарушения со стороны крови и язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки в анамнезе l побочные действия: Аллергические реакции (кожная сыпь, дерматит, гипертермия), диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, диарея; желудочнокишечные кровотечения, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, панцитопения, обострение подагры (массивное выведение мочевой кислоты или литурез в начале лечения), нарушение функции почек.

Применение и дозировка: l Внутрь, во время еды. l l l Особые указания: Лечение сульфинпиразоном больных с подагрическим артритом начинают через 2 -3 нед после острого приступа подагры. Больной должен получать достаточное количество жидкости (не менее 2 -3 л/сут); следует проводить подщелачивание мочи (натрия гидрокарбонат 3 -7. 5 г/сут или калия цитрат 7. 5 г/сут) поскольку усиленное выведение мочевой кислоты при кислой реакции мочи может способствовать образованию конкрементов (в первые несколько месяцев лечения) в мочевыводящих путях. В период лечения необходимо проводить контроль протромбинового индекса. При диагностическом определении уратов прием диуретиков следует прекратить за 2 -3 дня до начала исследования Начальная терапия: 100 -200 мг в течение дня в 2 -4 приема. При необходимости суточную дозу повышают на 200 мг/сут через каждые 2 дня до 800 мг/сут. Возможна др. схема лечения: 100 мг/сут в 2 приема с последующим повышением дозы через каждые 3 -4 дня. Пациенты, которые получали урикозурическую терапию др. препаратами могут быть переведены на поддерживающую терапию сульфинпиразоном. Поддерживающая терапия: 200 -400 мг/сут, максимальная суточная доза - 800 мг/сут. l l

Взаимодействие: l Усиливает действие антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков, гипогликемических и противоподагрических ЛС; увеличивает T 1/2 пероральных гипогликемических ЛС, пенициллина и сульфаниламидов.

l ✧ Аллопуринол, назначаемый для нормализации уровня мочевой кислоты, не применяют для лечения острого приступа. Более того, данное ЛС при первом назначении может приводить к обострению суставного синдрома

ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ l У больных с частыми (3– 4 l ✧ Абсолютные показания для раза в год) приступами назначения аллопуринола острого подагрического l – Частые, инвалидизирующие артрита и особенно c атаки острого подагрического хронической подагрой и артрита. нефролитиазом абсолютно l – Клинические и показано проведение рентгенологические признаки терапии, направленной на хронического подагрического нормализацию уровня артрита, образование тофусов в мочевой кислоты (менее 476 мягких тканях и субхондральных мкмоль/л). Лечение основано участках кости. на применении аллопуринола l – Сочетание подагры с ХПН. и урикозурических ЛС. l – Нефролитиаз. l l Терапию этими ЛС следует начинать только после полного купирования приступа острого артрита и для профилактики обострений. l l – Концентрация мочевой кислоты 770 мкмоль/л и более у мужчин и 600 мкмоль/л и более у женщин. – Суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг. – Проведение цитотоксической или лучевой терапии по поводу лимфопролиферативных заболеваний.

Основные принципы противоподагрической терапии (В. А. Насонова. 2004 г. l l l l 1. Нельзя начинать терапию аллопуринолом во время острой атаки артрита. Необходимо купировать приступ. Если приступ артрита развился на фоне приёма аллопуринола то отменять препарат не стоит. 3. Для профилактики острых приступов и побочных реакций рекомендуется титровать дозу аллопуринола- начинать с небольших доз(50 мг и даже менее) далее под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 недели, титровать дозу до достижения нормоурикемии. НПВП – ПРЕПАРАТЫ первой линии в купировании приступа подагрического артрита Подбор собственно терапии аллопуринола осуществлять методом титрования При отказе от алкоголя и при обеспечении коррекции АГ и сахара крови доза аллопуринола может составлять не более 100 - максимум 200 мг в сутки. Образование больного в отношении питания. Контроля массы тела. Ведения дневника наблюдения.

Урисан l l Состав: экстракт корневища имбиря, куркума длинная, альпиния, трава хвоща полевого. Механизм действия: способствует ощелачиванию мочи, увеличению почечной фильтрации, диуреза, и выведению мочевой кислоты. Принимать в течении месяца по 1 капсуле (550 мг).

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ l l l ■ При медикаментозной терапии подагры необходимо иметь в виду, что при лечении артериальной гипертензии, ИБС, хронической сердечной недостаточности и ряда других заболеваний применяют ЛС, которые могут привести к нежелательным метаболическим эффектам. ■ При назначении β-адреноблокаторов больным с подагрой следует иметь в виду, что возможно развитие дислипидемии, гиперурикемии и гиперинсулинемии. ■ Диуретики больным с подагрой назначают только по жизненным показаниям: ургентные состояния, хроническая сердечная недостаточность.

Лечение больных ПА с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Лечение больных ПА с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ l При подагрическом артрите больной нетрудоспособен максимум 20– 25 сут. Если причиной нетрудоспособности служат ИБС, артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, то сроки нетрудоспособности увеличиваются.